二审改判宿迁市妇产医院赔偿46万余元

来源：中国医药法律网——江苏建康律师事务所

[简要案情]
    产妇李素（化名），女，28岁，2011年6月4日18:45因“停经40+6周，规则腹痛3小时”入住宿迁市妇产医院（下称为医方）。入院时宫缩强度每2-3分钟30-35秒。根据入院前B超检查示“羊水指数偏少、脐带绕颈一周”，入院诊断为“G2P040+6周、临产、LOT，临界羊水过少、轻度贫血”。根据医方待产记录、产时记录及产程图记载，产妇9:40“宫口扩张2cm，先露头，S-2.5，于21时50分人工破膜，羊水量5ml，羊水Ⅰ°污染，21：53胎心178，21:55胎心115，01:30宫口开大5cm，S-1，03:30宫口仍开大5cm，S-1，因活跃期停滞，于03:40建议行子宫下段破宫产术， 4时25分胎儿娩出。患儿出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，羊水量300ml，羊水Ⅱ°污染。
    患儿出身后不久出现四肢抽动，呼吸促，5：00因“抽搐20分钟”转入医方新生儿科治疗，入院后查体见头顶部肿大明显，可触及3cm×4cm包块。初步诊断1、抽搐待查：缺血缺氧性脑病？颅内出血2、产瘤。当日18:07宿迁市人民医院头颅CT示两侧额顶叶密度稍减低；两上肺契形影伴胸腔内气体影，考虑肺不张合并气胸。6月6日患儿仍偶有惊跳，反应差，家长要求转院南京市儿童医院。
    6月6日患儿入住南京市儿童医院，入院诊断为“新生儿肺炎、新生儿惊厥：新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿化脓性脑膜炎？新生儿败血症、纵隔气肿”。入院后完善相关检查，给予抗感染、吸氧、补钙、血管性药改善微循环等治疗。于2011年6月18日出院，出院诊断为：新生儿肺炎、新生儿惊厥、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿败血症、纵隔气肿、先天性心脏病、新生儿颅内出血。出院后继续多次在儿童医院、医方及其他多家医院门诊、住院复诊治疗。
    2011年11月27日至2012年10月26日在复旦大学附属儿科医院行检查诊断及康复治疗，其中2012年5月25 在该院行头颅MRI检查，临床诊断：癫痫，放射性诊断：脑发育不良；右侧大脑萎缩样改变；脑内多发异常信号，考虑损伤性改变。其他均正常。
    患儿家长认为，宿迁市妇产医院的医疗行为应该存在过错，且应当与患儿的不良后果存在因果关系，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师经详阅病历后，明确表示支持家长的意见，并和本所另一位医疗纠纷专业律师一起，作为患方的代理人全权处理本起纠纷，维护患儿合法权益。
[诉辩意见]
    患方认为：医方医疗行为存在产程中医方无医师在场观察处理、针对多种高危因素未及时采取终止妊娠的措施、人工破膜确认羊水污染时仍未采取剖宫产措施、人工破膜后未对孕妇和胎儿连续监护也未给予吸氧，导致延误诊断，胎儿宫内窘迫逐渐加重，错失处置良机等过错，且上述种种过错医疗行为与 “胎儿宫内缺氧及由此产生的缺血缺氧性脑病”和目前的损害后果之间存在直接因果关系。
    医方认为：产妇及其女在我院生产及住院过程中，我院对其诊断及处理没有违反医疗原则及操作常规，不应对患儿不良后果承担赔偿责任。
[鉴定意见]
    2013年5月，患方向宿迁市卫生局提交了医疗事故争议处理申请书。
    2013年10月9日，受宿迁市卫生局委托，宿迁市医学会组织进行了医疗事故技术鉴定，并出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
    2013年11月，在收到市医学会的鉴定书后，患方向宿迁市宿城区人民法院提起民事赔偿诉讼，并同时申请委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。
    2014年5月7日，江苏省医学会出具了医疗损害鉴定书，鉴定意见为：患儿的伤残等级为三级；医方医疗行为中存在的过错与患儿目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素；医学护理学建议：继续康复、抗癫痫治疗。
    鉴定书分析认为，医方医疗行为中存在下列过错：
    （1）该孕妇有脐带绕颈、胎盘Ⅱ*级、羊水Ⅰº、贫血，均为胎儿宫内窘迫的高危因素，2011年6月4日21:50人工破膜后，羊水Ⅰº浑浊，医方未能予以重视，未能给予吸氧等处理。
    （2）2011年6月4日22:50宫口开3cm，直至6月5日01:30宫口开5cm，在产程活跃期2小时40分，宫口只开大2cm，产程进展慢，医方应警惕，应1小时检查1次，而医方直至03:30才再次检查，对产妇重视不够，检查间隙过长，致处理不够及时。
    （3）当日21:50人工破膜后至次日03:30约5个半小时期间，医方无胎心监护记录，仅见每小时1次的胎心记录，病程记录仅有1次，对该高危产妇重视不够，观察、监护不严密。
    关于因果关系，鉴定书认为：根据2011年6月5日03:40医方行剖宫产术中见羊水Ⅱ°污染，胎儿、宫腔、胎膜、脐带均黄染着色，提示胎儿存在宫内慢性缺氧，结合术后CT片显示有广泛的低密度改变，符合宫内慢性缺氧改变，而非急性缺氧表现，亦证实胎儿存在宫内慢性缺氧。胎儿宫内慢性缺氧考虑与胎盘老化、孕妇贫血及脐带绕颈等因素有关。患儿目前状况主要与胎儿宫内慢性缺氧有关。该胎儿合并先天性心脏病，不排除胎儿早起宫内感染所致颅内感染可能。但医方存在的上述过错，对产妇重视不够，处理不够及时，未能及时减轻或解除胎儿宫内慢性缺氧状态，与患儿目前状况之间亦有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
    2014年6月17日，一审法院委托江苏省医学会医学鉴定中心对原告的营养期限、护理期限、护理人数以及护理依赖程度进行鉴定。该鉴定中心于2014年12月25日出具鉴定意见书，认定：营养期150天；治疗期间护理期60天；治疗结束后终身大部分护理依赖。
    原告对上述省医学会两份鉴定意见持有异议，依据《民事诉讼法》第七十八条之规定，申请鉴定专家出庭作证。
    2015年9月28日，本案省医学会鉴定专家组中的法医专家出庭接受质询，并明确答复如下：
    1、在产程中医方没有根据规范规定进行严密监护可能加重患儿缺氧程度，尤其是急性缺氧。但由于脑部CT显示的低密度改变，而非出血性改变，患儿的脑部损伤应为慢性缺氧所致，故医方虽存在未严密监护的过错，但承担责任不大；
    2、鉴定书中所称的医方过错与患儿目前状况之间存在一定的因果关系，“一定的因果关系”包括轻微、次要以及对等因素，当时鉴定时本案鉴定专家对本案承担轻微责任还是次要责任存在分歧，其分歧的重要原因是因为第一次鉴定报告认定医方不承担责任，如果此次定为次要责任，两级鉴定之间的差距就太明显了，会加大医方的责任，而不是指被医方的过错程度只达到轻微程度；
    3、住院治疗的护理期60天，仅指患儿在医方以及南京儿童医院的治疗期间，不包括后期在其他医院的治疗期间；
    4、患儿住院期间全部需要护理，且是全部护理依赖，护理人数2人为宜，非治疗期间为大部分护理依赖，人数1人为宜。
[一审判决]
    省医学会鉴定意见作出后，原告不服，提出理由要求委托司法鉴定机构进行重新鉴定，最终未获法院准许。
    原告变更诉讼请求，要求被告赔偿各项费用总和的40%，共计近60万元。
    2015年12月23日，宿迁市宿城区人民法院作出了一审判决，依据江苏省医学会的鉴定意见，认定被告宿迁市妇产医院对原告患儿的损害后果承担15%的赔偿责任，赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等共计165563元；对于原告主张的护理用品费以及外出住院治疗期间必要的陪护人员的食宿费等未予支持；对于原告主张的后续康复治疗费用，可在实际需要或实际发生后另行主张；对于案件受理费3335元以及鉴定费6900元，确定由原告负担8700元，被告负担1535元。
[二审判决]
    一审判决作出后，原被告双方均不服而提起上诉。
    患方的主要上诉理由为：
    一、原审法院依据江苏省医学会的鉴定意见及鉴定人出庭作证所作出被上诉人承担15%赔偿责任的认定存在明显不当。主要理由如下：
    （一）江苏省医学会的鉴定意见明显依据不足；
    （二）本案鉴定人庭审时的意见证明被上诉人还存在未被认定的过错，主要是在产程中没有根据规范规定进行严密监护可能加重患儿缺氧程度，尤其是急性缺氧。南京市儿童医院的头颅B超明确显示存在出血性改变。可见患儿的损害后果既有急性缺氧所致，也有慢性缺氧所致。而严密监护对急性缺氧的处置影响较大，故被上诉人未予严密监护与患儿不良后果之间的关系可能更大；
    （三）原审法院关于“被告应对原告的损害后果承担15%的民事赔偿责任”的认定显属不当。根据鉴定人出庭的答复，省医学会轻微责任的鉴定意见并不是必然不可改变。上诉人即便认可江苏省医学会关于被上诉人存在过错的鉴定意见，但其对损害后果的原因力“轻微因素”也仅是一个定性，具体的赔偿比例应按照法理学的相关理论及证据认定的法律规定。况且，被上诉人还存在鉴定书未被认定的过错，故被上诉人应承担更高的责任。上诉人主张医方承担40%的责任比例，有相应的事实和法律依据。
    二、护理用品费、必要陪护人员的食宿费、精神损害抚慰金以及鉴定费等认定存在不当，应予以纠正。
    医方的主要上诉请求及理由为：原审判定的15%责任比例过高；根据江苏省医学会的鉴定意见，医方只应承担5%的赔偿责任。
    上诉庭审时，代理人明确提出对医学会及其专家组成员的鉴定资质不予认可，认为其不具有《民事诉讼法》所规定的合法鉴定人资质，并同时申请委托有资质的权威法医学司法鉴定机构对本案进行重新鉴定。
    2016年7月4日，宿迁市中级人民法院对本案进行了如下终审判决：
    一、撤销宿迁市宿城区人民法院的一审判决，改判宿迁市妇产医院对患儿的损害后果承担40%的赔偿责任，共计赔偿461902元；
    二、驳回宿迁市妇产医院的上诉请求；
    三、原审案件受理费3335元、鉴定费6900元以及二审案件受理费4562元，合计14797元，由患方负担2370元，医方负担12427元。
    二审同时驳回了患方申请重新鉴定的请求。
    二审法院在引述江苏省医学会所认定的过错后，明确认定如下：
    宿迁市妇产医院存在的种种过错，均可表明其对高危产妇不够重视，观察、监护不够严密，采取措施不够及时得力，导致剖宫产手术时机拖延，造成胎儿宫内窘迫、慢性缺氧，从而引发了严重的损害后果。
    宿迁市妇产医院的上述过错与患者目前的损害后果之间的因果关系明确，应承担相应的赔偿责任。
    产妇自身存在的脐带绕颈、轻度贫血以及临界羊水过少等问题，也是造成胎儿宫内慢性缺氧的因素，可以减轻医院的责任。
    综合上述情况，患者主张医院承担40%的赔偿责任并不过高，本院予以确认。原审判决确定的赔偿责任比例过低，应予调整。
    对于有关费用，二审法院认定如下：
    一、对于护理用品费，由于患者系婴幼儿，纸尿裤、消毒纸巾等为生活必须，原审未予支持并无不当。如今后病情需要继续使用，可另行主张；
    二、对于住院期间必要陪护人员的食宿费，由于住院事实明确，患儿必要的陪护人员必然要支出一定的食宿费，该项费用与护理费并不重复，参照本地国家机关工作人员出差补助标准，按照陪护人员2人计算酌定为6000元；
    三、对于精神损害抚慰金，原审酌定的30000元应当由医院全部承担；
    四、对于后续治疗费，可以在实际发生后再行主张。
[医事法学评析]
    一、整个产程中医方无医师在场观察处理，人工破膜仍由助产士决定和操作，明显违反医院管理规范及《中华人民共和国执业医师法》相关规定
    《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
    而江苏省卫生厅印发的《江苏省手术分级目录（2010版）》明确规定“人工破膜系二级手术，胎儿监护系一级手术”。同时江苏省卫生厅《关于取得助产士（师）资格人员不能认定执业医师资格的批复》明确指出“助产士（师）资格不属于医士（师）专业技术资格”。
    但整个产程中医方无医师在场观察处理，只有助产士杨洁在场，即便属于二级手术的人工破膜也是由其决定和操作，正是由于助产士单独处置，导致对产程进展理解不够，对剖宫产时机把握不当，因此医方违反上述法律法规的过错与患儿损害后果存在因果关系。
    二、针对孕妇入院时已足月且存在羊水过少、胎盘功能不良、脐带绕颈一周等造成胎儿宫内窘迫的多种高危因素，医方未及时采取终止妊娠的措施
    中华医学会编著的《临床诊疗指南 .妇产科学分册》明确指出：“妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠”（第187页）。《妇产科学》教材第7版也要求：对妊娠已足月，合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染，估计短期内不能结束分娩，应行剖宫产术，能显著降低围生儿死亡率；二是胎儿储备力尚好，无明显宫内缺氧，应行人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水性状（《妇产科学》教材第7版第129页）。
    本案中 ，孕妇入院彩色超声检查结果示，孕妇存在“羊水指数偏少”（或称为“可疑羊水过少”，羊水指数为7.0 cm）及“胎盘Ⅱ+级”以及胎儿存在“脐带绕颈一周” 并且此时“查宫口扩张2厘米，先露头，-2.5，胎膜未破”（待产记录），显然短期内不能结束分娩。尤其是“羊水较少”（医方称为“临界羊水过少”）， 羊水指数7.0cm已接近羊水指数5cm这一“羊水过少”诊断的绝对值，其处理原则应当完全参照“羊水过少”。
    可见，产妇合并存在羊水过少、胎盘功能不良、脐带绕颈一周多种高危因素，且短期内不会分娩，根据上述规范，医方应当立即采取剖宫产终止妊娠，遗憾的是并未采取。
    另外， 2011年4月16的血常规及6月4日入院血常规存在白细胞、中性粒细胞数目、百分比均明显升高，提示产妇存在细菌感染，包括宫内感染可能，但医方未进行任何鉴别诊断措施。而剖宫产时“宫腔、胎膜、脐带均黄染、着色”是否有宫内感染脓液参与所致，由于医方仍未行任何诊断措施，患方不得而知。但若存在这一高危因素，医方更应尽早采取剖宫产。
    三、医方在人工破膜羊水只有5ml且“羊水Ⅰ°污染”，仍未采取剖宫产措施
    前述《妇产科学》教材明确说明“胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状”。并指出急性胎儿窘迫的临床表现有“1、胎心率异常2、羊水胎粪污染:根据程度不同，羊水污染分为3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧重。3、胎动异常”。（第135页）而中华医学会编著的《临床技术操作规范.妇产科分册》指出剖宫产的适应证有：“3、胎儿异常（1）胎位异常：横位、颏后位，高直后位，枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者。（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩…” （第188页）
    产妇入院时，羊水透亮，至21:50医方行人工破膜时羊水“Ⅰ°污染”，已提示胎儿存在宫内慢性缺氧，可能存在急性宫内窘迫，虽然医方认为CST阴性此时胎儿储备力尚好，无明显宫内缺氧，但根据CST可见，10分钟的监护时间内，胎心率基线始终高于150bpm，多次显示无宫缩时胎心接近180bpm，再结合入院时“羊水过少、LOT”且此时羊水仅有5ml， “查宫口扩张2厘米，先露头，-2.5”，短期内不可能阴道分娩。因此，医方应立行剖宫产。
    而且在胎头未入盆的情况下就行人工破膜也严重违反诊疗常规。即便医方认为此时胎儿储备力尚好，无明显宫内缺氧，也应给予吸氧并在行人工破膜后密切观察产程进展，并连续监测胎心变化。
    四、医方在人工破膜后 ，对孕妇和胎儿既予连续监护也未给予吸氧，导致延误诊断胎儿宫内窘迫逐渐加重，错失处置良机
    依据前述《妇产科学》教材第7版，胎动监测是评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。若胎动计数>30次/12小时为正常，<10次/12小时提示胎儿缺氧。胎动可通过孕妇自测或B型超声检查监测（第51－52页）。但根据待产记录，医方在入院当日下午18：45以后就没有监测胎动，说明医方忽视了这项简便有效的指标。
    在产程中，必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间隙时间、强度（第68页）。但事实上，医方在6月4日16:45-21:50之间没有宫缩方面的检查和记录。
    更为重要的是，自产妇入院直至胎儿娩出，除了进行一次CST试验，医方再没进行连续的胎心监护，而根据待产记录及产程图，入院前产妇已有规律宫缩，至 11：50产程已至活跃期，医方“应当每15~30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟” ，“此法能方便获得每分钟胎心率，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系。”而“使用胎儿监护仪能较客观地判断胎儿在宫内的状态。”（《妇产科学》教材第7版第69页），但遗憾的是，至6月5日凌晨3:30医方决定剖宫产时，4个小时的活跃期内仅听胎心三次，决定剖宫产至4:25胎儿娩出也没有任何监护，显然不能有效监护胎儿情况，导致不能及时发现胎儿可能存在宫内窘迫情形。也就不能“针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理”。
    因为针对慢性胎儿窘迫，上述《妇产科学》教材明确指出“（1）一般处理：左侧卧位。定时吸氧，每日2~3次，每次30分钟。积极治疗妊娠合并症及并发症。（3）对妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分＜3分者，均应行剖宫产术终止妊娠”。（P136）
    五、医方对 “持续性枕横位”胎位异常，在产程无进展时，剖宫产时机再次延误直接导致患儿宫内窘迫进一步加重
    前述《妇产科学》教材第7版明确指出 “持续性枕后位，枕横位常致活跃期晚期及第二产程延长”对此种情形，若“每小时宫口开大＜1cm或无进展时，则应剖宫产结束分娩” 。（第193-194页）前述《临床诊疗指南.妇产科学分册》对此也有明确要求。（第251页）
    根据病历记载，产妇入院时胎位为LOT（枕左横位），整过待产过程也是LOT，显然属于持续性枕横位，结合产程图及手术前小结，6月5日11:30产程进入活跃期，而1:30查“宫口开大5cm，S-1，LOT”,至3:30宫口仍开大5cm，可见两个小时的产程里宫口扩张无进展，因此医方应在2:30前就决定剖宫产。即便认为需要继续观察，也应做好剖宫产的准备工作，而不是不做任何准备，以致3:30决定剖宫产时,4:25患儿才娩出。
    六、医方的上述种种过错医疗行为与 “胎儿宫内缺氧及由此产生的缺血缺氧性脑病”和目前的损害后果之间存在明确的因果关系，应承担相应的责任
    人民卫生出版社出版的《儿科学》教材明确指出，“缺氧是新生儿缺血缺氧性脑病发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用，要加强胎儿监护避免宫内胎儿缺氧。而且随着缺氧时间的延长，对胎儿脑损伤逐渐加重。积极推广新法复苏，防止围生期窒息是预防本病的主要方法”。（P102-105）。 
    本案中，产妇产前检查一切正常，破膜时胎心监护CST阴性，胎儿的储备能力尚好，但羊水已经是“Ⅰ°污染”，已存在宫内慢性缺氧可能，但如果在此时或之前采取剖宫产，胎儿因慢性缺氧所致的损害后果肯定不会如此严重。但随着产程的继续，发展为剖宫产时的“羊水Ⅱ°污染”，证明胎儿宫内缺氧逐渐加重，事实上根据剖宫产记录（术中见宫腔、胎膜、脐带均黄染、着色），羊水应当是“Ⅲ°污染”，说明出生时，胎儿的宫内缺氧非常严重。而且对于羊水严重污染的患儿产后医方没有彻底地处理呼吸道，也没有给予有效的预防和抗感染措施也是导致患儿新生儿肺炎及新生儿缺血缺氧性脑病的重要因素。
    因此，正是因为医方对产妇胎盘老化、贫血及胎儿脐带绕颈等因素会导致胎儿宫内缺氧的高危因素没有高度重视，破膜后在“羊水Ⅰ°污染”时，提示胎儿宫内慢性缺氧时仍未终止妊娠，且在剖宫产前的5个小时内未进行胎心监护也未给予吸氧以致未及时发现宫内缺氧所致宫内窘迫，从而导致剖宫产时机延误，且出生后抢救措施不到位，才产生事实上因胎儿宫内缺氧所致的一系列损害后果。市级鉴定也认可“新生儿肺炎、纵隔气肿、新生儿惊厥、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿败血症、新生儿颅内出血与胎儿宫内慢性缺氧有关”。