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十年截瘫生不如死，司法鉴定讨回公道
发布时间：2017-09-10
十年截瘫生不如死，司法鉴定讨回公道
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
[简要案情]
原告庄盛勇（化名），男，1969年11月14日生，江苏张家港市人。2005年4月26日上午，原告因“会阴部不适伴双下肢乏力1年半余”，门诊拟诊“脊髓病变，占位可能”而收入医方苏州大学附属第二医院（以下称为医方）神经内科病房住院治疗。
入院记录现病史记载：患者近一年来无明显诱因下感会阴部发湿，坐久后感会阴部麻木，继而右下肢、左下肢麻木，已无能力过性生活，同时感双下肢乏力，无头昏、头痛，无恶心、呕吐。MRI示：脊髓圆锥异常信号，考虑占位病变。无既往病史。入院查体示：一般情况良好；颅N（—）；双上肢肌力5级，双下肢肌力右侧4级、左侧接近5级，左胸6以下针刺感下降，右S2-5感觉下降。入院后经多项检查及多科室会诊，诊断为“脊髓圆锥肿瘤”，请放疗科会诊后，同意转入放疗科行放射治疗。6月9日患者出院，出院记录记载：出院时仍感会阴不适，左下肢乏力，大小便控制可；双下肢肌力5级。
同年8月中旬，患者至该院门诊复诊，病历记载：脊髓圆锥肿瘤放疗后，现仍感双下肢无力，小便无力，会阴部发作性疼痛，异物感，大便费力；查体双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。
同年8月29日，为寻求进一步治疗，患者入住复旦大学附属华山医院神经外科病房，入院记录记载：查体右下肢肌力1-2级，左下肢肌力4-5级，双下肢远端感觉减退；入院初步诊断为“脊髓圆锥肿瘤”；诊疗计划：择期手术。9月14日，患者行“T11-12髓内病变切除术”，手术记录记载：病变呈灰黄白色，质脆，血供极差，边界不清，取少许组织送冰冻，结果为“大片坏死组织伴出血改变”。术后病理诊断：脊髓圆锥梗死后改变。9月26日患者自华山医院出院，出院诊断“脊髓圆锥梗死”，出院记录记载右下肢肌力4级，左下肢肌力5级，马鞍区及排便？满意，双下肢感觉无明显改善，医嘱至当地医院行高压氧等治疗。
9月26日，患者即入住张家港市博爱医院住院行高压氧及内科对症治疗。入院记录现病史记载：患者于一年半前始双下肢乏力伴小便失禁，大便困难，一开始症状较轻，经休息后上述症状即可缓解，后症状逐渐加重，于苏大附二院作核磁共振示脊髓圆锥占位……术后现患者一般情况尚好，右下肢肌力4级，左下肢肌力5级，大便困难，小便失禁，双足麻木。同年12月27日出院，出院记录记载出院时“仍二便失禁，大便无感觉，便秘，双下肢仍乏力，麻木”。出院前多次病程记录记载：双侧肢体肌力3-4级。之后，患者一直处于双下肢瘫痪状态。当地医院出院记录记载：双下肢肌力三级。
在经过长期治疗病情始终无好转后，原告经人推荐，将相关资料寄至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在详阅材料后明确电话告知原告，医方当初的诊疗行为存在原则性错误，应对其目前的损害承担相应责任。2014年3月，原告自行向苏州市姑苏区人民法院（以下称为姑苏法院）提起医疗损害赔偿诉讼。
[诉辩意见]
原告认为：被告对脊髓肿瘤误诊误治导致其终身瘫痪，应承担主要责任。
被告认为：患者在我院住院时曾建议其行手术活检，但家属拒绝。后结合临床表现、体征、影像学检查及脑脊液检查等辅助检查，考虑脊髓肿瘤可能。经家属同意后才行局部姑息性放疗。真个住院治疗过程符合临床操作规范。患者在我院出院时下肢肌力较入院时无明显减退，且患者华山医院术后出院时肌力较我院放疗治疗后肌力也无明显减退。患者目前的双下肢肌力减退，同我院治疗的直接相关性不明确，不排除同手术后脊髓退变有关。综上，我院对原告的诊治符合医疗规范。
[鉴定意见]
姑苏法院受理本案后，决定委托苏州市医学会进行医疗损害鉴定，但原告认为医学会鉴定不可避免会袒护被告，难以得出公正的鉴定意见，因此坚决反对法院的决定。经过原告反复不断的艰苦努力，姑苏法院决定委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下称为北京法源鉴定中心），就被告医疗行为是否存在过错，若有过错，过错与原告损害之间的因果关系和原因力大小以及原告的伤残等级等事项，对本案进行医疗损害司法鉴定。
北京法源鉴定中心受理本起鉴定委托后，于2015年10月13日召开了医患意见陈述会。受原告庄盛勇委托，本所主任、医学硕士王金宝律师作为其司法鉴定的委托代理人，参加了本次鉴定听证会，进行了鉴定意见陈述。
2016年1月25日，北京法源鉴定中心出具了（京）法源司鉴[2015]医鉴字第84号司法鉴定意见书，鉴定意见为：
一、医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人目前患者情况之间存在一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为次要~同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
二、参照《医疗事故分级标准（试行）》，被鉴定人双下肢肌力2级以下评定为三级伤残；其大小便障碍评定为五级伤残。
鉴定书分析说明如下：
一、关于医疗过错。医方在对患者的诊疗过程中，对其放疗前进行告知符合医学告知工作程序性要求，但在明确病变性质、类型、鉴别诊断以及在无明确病理诊断的前提下实施放射治疗等存在不足，提示医院存在过错，与目前患者情况之间存在一定因果关系。
二、关于因果关系。鉴定人认为本案因果关系程度评定需要考虑下列因素：1、患者入院时病情较为严重，已出现神经系统症状体征，具有接受治疗的必要性；2、治疗效果的不确定性，治疗后存在出现严重并发症的可能性；3、医院的医疗过错；4、当时医院医疗技术水准；5、需法庭审理的内容等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人目前情况的因果关系程度，从法医学立场分析为次要~同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
[一审判决]
根据上述司法鉴定意见，姑苏法院于2016年4月5日作出了一审判决：判令被告苏州大学附属第二医院对原告庄盛勇的损害后果承担45%的责任，合计赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等各项费用76万余元。
一审判决作出后，原告庄盛勇不服，依法向苏州市中级人民法院提起上诉。
[二审判决]
苏州市中级人民法院的二审判决为：驳回上诉，维持原判。
[医事法学评析]
在司法鉴定听证会上，王金宝律师提出了如下鉴定意见陈述：
一、患者入院三日内，脊髓圆锥肿瘤已有明确的临床诊断，根据临床诊治思维程序，应按照该病的治疗规范尽早进行规范治疗
患者入院时，脊髓圆锥部分受压的临床表现已经较为明显，如会阴部发湿、麻木，不能过性生活等；MRI检查明确提示“脊髓圆锥异常信号灶，考虑胶质瘤可能性大”；根据MRI检查的建议行CSF常规及生化检查，排除了CNS炎症；数次上级医生查房及别科会诊记录，均证实已成立了“脊髓圆锥肿瘤”的临床诊断。因此，患者入院三日内，脊髓圆锥肿瘤即已明确诊断，应按照当时该病的治疗规范尽早进行规范治疗。
尽管之后华山医院的术后病理证实患者所患并非髓内肿瘤，而是“脊髓圆锥梗死”，但在临床诊断成立的前提下，如华山医院所为，按照脊髓圆锥肿瘤的治疗规范实施治疗，无疑是正确的。
二、脊髓圆锥肿瘤的治疗规范
《外科学》第6版教材明确指出：椎管内肿瘤目前唯一有效的治疗手段是手术切除。鉴于椎管内肿瘤的3/4为良性，一般全部切除肿瘤后，预后良好。恶性肿瘤可经手术行肿瘤大部切除并作外减压，术后辅以放疗，能使病情得到一定程度的缓解。椎管内肿瘤除非转移癌、原发病灶不能切除或已有广泛转移或患者处于衰竭状态不能承受手术者，一般均应尽早行手术治疗（人民卫生出版社2005年1月第6版第290页）。髓内肿瘤约占椎管内肿瘤的5-10%，主要病理类型是：室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤（第289页）。根据病理学规范，这三种病理类型均属于胶质瘤。胶质瘤是CNS原发性肿瘤的主要类型（人民卫生出版社2005年1月第6版第354-358页）。
脊髓压迫症的诊疗规范也明确指出，肿瘤是脊髓受压的主要原因之一，其治疗原则是尽早去除病因，可行手术治疗者应尽早进行，如切除椎管内占位病变、椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。通常脊髓受压时间愈短，脊髓功能损害愈小，愈可能恢复。
对于椎管内肿瘤的放射治疗，诊疗规范明确指出：一般采用手术与放射治疗的综合治疗或单纯放射治疗；术后一般采用肿瘤局部放射治疗；因各种原因不能手术的，可行单纯放射治疗，但效果较差，易出现放射性脊髓炎（中华医学会编著的《临床诊疗指南·放射肿瘤学分册》，人民卫生出版社2006年3月第1版第79页；中华医学会编著的《临床技术操作规范·放射肿瘤学分册》，人民军医出版社2006年1月第1版第82页）。
对于本案患者而言，由于不存在上述不能实施手术的各种情形，因此尽早实施手术治疗是基本原则，具体是根据术中快速病理确定的病变（病理）类型确定最终的手术方式和手术范围，再根据术后的常规病理确定是否需要进行术后放疗。至于最终是否属于肿瘤占位以及肿瘤的性质，应当依据术中及术后病理确定。华山医院的手术治疗行为是符合规范的。
三、医方的主要过错及其所造成的损害后果
（一）在患者完全具备手术适应症，而没有手术禁忌症，且作为三甲医院完全具备手术资质、能力和技术条件的情况下，违反诊疗规范的规定，未尽早为其实施手术治疗，而错误地选择效果较差，且易出现放射性脊髓损伤的单纯放射治疗，致使患者出现了严重的不可逆性二便失禁，更出现了双下肢瘫痪。
如果医方依照规范先实施手术治疗，就能通过病理证实患者所患并非髓内胶质瘤，而是“脊髓圆锥梗死”，术后放射治疗也就完全可以避免。
需要说明的是，虽然医方的病历中记载有“脑外科会诊建议取活检进一步明确诊断，家属拒绝”的内容，但这一事实并没有患方的签字加以证明。更为重要的是，“取活检进一步明确诊断”并非诊疗规范规定的椎管内肿瘤常用且必要的诊断手段，若不实施将导致诊断不明。相反，前述《外科学》教材明确指出：MRI是目前最有诊断价值的辅助检查方法（第290页）。
医方的上述过错，不仅导致患者丧失了尽早实施手术以恢复健康的良机，出现了不可逆的二便失禁的严重后果，而且也因错误实施放射治疗，致使患者逐步发生了严重的放射性脊髓炎的表现——双下肢截瘫。
患者原发疾病无论系临床诊断的脊髓圆锥肿瘤（占位），还是病理证实的“脊髓圆锥梗死”，均属于脊髓圆锥损害，根据解剖学及神经病学基本理论及基本知识，“支配下肢运动的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征”（《神经病学》教材，人民卫生出版社1999年7月第3版第42页、2013年3月第7版第23页）。
而放射性脊髓炎既可为能消退的短暂型，在几小时或几天内发展为截瘫的急性型，也可为慢性进行性损害的迟发横贯型。完全横贯性损害则表现为截瘫。而且该病一旦发生并无有效的治疗方法，预后不良，故以预防为主。
这也是对于医方在答辩意见中所述“患者在我院出院时下肢肌力较入院时无明显减退，且患者华山医院术后出院时肌力较我院放疗治疗后肌力也无明显减退……故患者目前的双下肢肌力减退，同我院治疗的直接相关性不明确，不排除同手术后脊髓退变有关”意见的回复。
因此，患者目前的双下肢瘫痪与自身疾病没有任何关系，完全是医方一系列医疗过错所致。
（二）对于病情、治疗方法、治疗效果以及治疗风险等的告知存在严重不当，违反了《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》等医疗卫生管理的法规规章以及江苏省卫生厅的相关规定。
《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条、《医疗事故处理条例》第十一条以及《病历书写基本规范(试行)》（卫医发[2002]190号）第十条等法规规章，对于知情同意均作了明确规定。
2003年12月19日，江苏省卫生厅发布实施的《加强医患沟通，全面提升医院服务水平的指导意见》第五条更明确要求：在医患沟通过程中，医务人员主要应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、治疗方案及主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用情况等。
但医方并未告知患者MRI“是目前最有诊断价值的辅助检查方法”，相反却要求对其进行活检以明确诊断；并未告知患者“椎管内肿瘤目前唯一有效的治疗手段是手术切除”，相反却以家属拒绝活检为由未实施手术治疗，而错误选择单纯放射治疗；实施单纯放射性治疗前，并未告知患者该治疗方法效果较差，且易出现放射性脊髓损伤，没有放疗的知情同意书。放疗是《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条所规定的有一定危险性，可能产生不良后果的特殊治疗方法，应当依法实施知情同意。
上述过错直接导致患者选择了错误的治疗方法，也与目前损害直接相关。
