产程处置不当致新生儿三级伤残，二审改判宿迁市妇产医院赔偿46万余元
来源：中国医药法律服务网——江苏建康律师事务所
[简要案情]
产妇李素（化名），女，28岁，2011年6月4日18:45因“停经40+6周，规则腹痛3小时”入住宿迁市妇产医院（下称为医方）。入院时宫缩强度每2-3分钟30-35秒。根据入院前B超检查示“羊水指数偏少、脐带绕颈一周”，入院诊断为“G2P040+6周、临产、LOT，临界羊水过少、轻度贫血”。根据医方待产记录、产时记录及产程图记载，产妇9:40“宫口扩张2cm，先露头，S-2.5，于21时50分人工破膜，羊水量5ml，羊水Ⅰ°污染，21：53胎心178，21:55胎心115，01:30宫口开大5cm，S-1，03:30宫口仍开大5cm，S-1，因活跃期停滞，于03:40建议行子宫下段破宫产术， 4时25分胎儿娩出。患儿出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，羊水量300ml，羊水Ⅱ°污染。
患儿出身后不久出现四肢抽动，呼吸促，5：00因“抽搐20分钟”转入医方新生儿科治疗，入院后查体见头顶部肿大明显，可触及3cm×4cm包块。初步诊断1、抽搐待查：缺血缺氧性脑病？颅内出血2、产瘤。当日18:07宿迁市人民医院头颅CT示两侧额顶叶密度稍减低；两上肺契形影伴胸腔内气体影，考虑肺不张合并气胸。6月6日患儿仍偶有惊跳，反应差，家长要求转院南京市儿童医院。
6月6日患儿入住南京市儿童医院，入院诊断为“新生儿肺炎、新生儿惊厥：新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿化脓性脑膜炎？新生儿败血症、纵隔气肿”。入院后完善相关检查，给予抗感染、吸氧、补钙、血管性药改善微循环等治疗。于2011年6月18日出院，出院诊断为：新生儿肺炎、新生儿惊厥、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿败血症、纵隔气肿、先天性心脏病、新生儿颅内出血。出院后继续多次在儿童医院、医方及其他多家医院门诊、住院复诊治疗。
2011年11月27日至2012年10月26日在复旦大学附属儿科医院行检查诊断及康复治疗，其中2012年5月25 在该院行头颅MRI检查，临床诊断：癫痫，放射性诊断：脑发育不良；右侧大脑萎缩样改变；脑内多发异常信号，考虑损伤性改变。其他均正常。
患儿家长认为，宿迁市妇产医院的医疗行为应该存在过错，且应当与患儿的不良后果存在因果关系，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师经详阅病历后，明确表示支持家长的意见，并和晏红梅律师一起作为患方的代理人全权处理本起纠纷，维护患儿合法权益。
[诉辩意见]
患方认为：医方医疗行为存在产程中医方无医师在场观察处理、针对多种高危因素未及时采取终止妊娠的措施、人工破膜确认羊水污染时仍未采取剖宫产措施、人工破膜后未对孕妇和胎儿连续监护也未给予吸氧，导致延误诊断，胎儿宫内窘迫逐渐加重，错失处置良机等过错，且上述种种过错医疗行为与 “胎儿宫内缺氧及由此产生的缺血缺氧性脑病”和目前的损害后果之间存在直接因果关系。
医方认为：产妇及其女在我院生产及住院过程中，我院对其诊断及处理没有违反医疗原则及操作常规，不应对患儿不良后果承担赔偿责任。
[鉴定意见]
一、市医学会鉴定意见
2013年5月，患方向宿迁市卫生局提交了医疗事故争议处理申请书。
2013年10月9日，受宿迁市卫生局委托，宿迁市医学会组织进行了医疗事故技术鉴定，并出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
二、省医学会鉴定意见
2013年11月，在收到市医学会的鉴定书后，患方向宿迁市宿城区人民法院提起民事赔偿诉讼，并同时申请委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。
2014年5月7日，江苏省医学会出具了医疗损害鉴定书，鉴定意见为：患儿的伤残等级为三级；医方医疗行为中存在的过错与患儿目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素；医学护理学建议：继续康复、抗癫痫治疗。
鉴定书分析认为，医方医疗行为中存在下列过错：
（1）该孕妇有脐带绕颈、胎盘Ⅱ*级、羊水Ⅰº、贫血，均为胎儿宫内窘迫的高危因素，2011年6月4日21:50人工破膜后，羊水Ⅰº浑浊，医方未能予以重视，未能给予吸氧等处理。
（2）2011年6月4日22:50宫口开3cm，直至6月5日01:30宫口开5cm，在产程活跃期2小时40分，宫口只开大2cm，产程进展慢，医方应警惕，应1小时检查1次，而医方直至03:30才再次检查，对产妇重视不够，检查间隙过长，致处理不够及时。
（3）当日21:50人工破膜后至次日03:30约5个半小时期间，医方无胎心监护记录，仅见每小时1次的胎心记录，病程记录仅有1次，对该高危产妇重视不够，观察、监护不严密。
关于因果关系，鉴定书认为：根据2011年6月5日03:40医方行剖宫产术中见羊水Ⅱ°污染，胎儿、宫腔、胎膜、脐带均黄染着色，提示胎儿存在宫内慢性缺氧，结合术后CT片显示有广泛的低密度改变，符合宫内慢性缺氧改变，而非急性缺氧表现，亦证实胎儿存在宫内慢性缺氧。胎儿宫内慢性缺氧考虑与胎盘老化、孕妇贫血及脐带绕颈等因素有关。患儿目前状况主要与胎儿宫内慢性缺氧有关。该胎儿合并先天性心脏病，不排除胎儿早起宫内感染所致颅内感染可能。但医方存在的上述过错，对产妇重视不够，处理不够及时，未能及时减轻或解除胎儿宫内慢性缺氧状态，与患儿目前状况之间亦有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
2014年6月17日，一审法院委托江苏省医学会医学鉴定中心对原告的营养期限、护理期限、护理人数以及护理依赖程度进行鉴定。该鉴定中心于2014年12月25日出具鉴定意见书，认定：营养期150天；治疗期间护理期60天；治疗结束后终身大部分护理依赖。
原告对上述省医学会两份鉴定意见持有异议，依据《民事诉讼法》第七十八条之规定，申请鉴定专家出庭作证。
2015年9月28日，本案省医学会鉴定专家组中的法医专家出庭接受质询，并明确答复如下：
1、在产程中医方没有根据规范规定进行严密监护可能加重患儿缺氧程度，尤其是急性缺氧。但由于脑部CT显示的低密度改变，而非出血性改变，患儿的脑部损伤应为慢性缺氧所致，故医方虽存在未严密监护的过错，但承担责任不大；
2、鉴定书中所称的医方过错与患儿目前状况之间存在一定的因果关系，“一定的因果关系”包括轻微、次要以及对等因素，当时鉴定时本案鉴定专家对本案承担轻微责任还是次要责任存在分歧，其分歧的重要原因是因为第一次鉴定报告认定医方不承担责任，如果此次定为次要责任，两级鉴定之间的差距就太明显了，会加大医方的责任，而不是指被医方的过错程度只达到轻微程度；
3、住院治疗的护理期60天，仅指患儿在医方以及南京儿童医院的治疗期间，不包括后期在其他医院的治疗期间；
4、患儿住院期间全部需要护理，且是全部护理依赖，护理人数2人为宜，非治疗期间为大部分护理依赖，人数1人为宜。
[一审判决]
省医学会鉴定意见作出后，原告不服，提出理由要求委托司法鉴定机构进行重新鉴定，最终未获法院准许。
原告变更诉讼请求，要求被告赔偿各项费用总和的40%，共计近60万元。
2015年12月23日，宿迁市宿城区人民法院作出了一审判决，依据江苏省医学会的鉴定意见，认定被告宿迁市妇产医院对原告患儿的损害后果承担15%的赔偿责任，赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等共计165563元；对于原告主张的护理用品费以及外出住院治疗期间必要的陪护人员的食宿费等未予支持；对于原告主张的后续康复治疗费用，可在实际需要或实际发生后另行主张；对于案件受理费3335元以及鉴定费6900元，确定由原告负担8700元，被告负担1535元。
[二审判决]
一审判决作出后，原被告双方均不服而提起上诉。本所主任、医学硕士王金宝律师继续担任患方的二审委托代理人。
患方的主要上诉理由为：
一、原审法院依据江苏省医学会的鉴定意见及鉴定人出庭作证所作出被上诉人承担15%赔偿责任的认定存在明显不当。主要理由如下：
（一）江苏省医学会的鉴定意见明显依据不足；
（二）本案鉴定人庭审时的意见证明被上诉人还存在未被认定的过错，主要是在产程中没有根据规范规定进行严密监护可能加重患儿缺氧程度，尤其是急性缺氧。南京市儿童医院的头颅B超明确显示存在出血性改变。可见患儿的损害后果既有急性缺氧所致，也有慢性缺氧所致。而严密监护对急性缺氧的处置影响较大，故被上诉人未予严密监护与患儿不良后果之间的关系可能更大；
（三）原审法院关于“被告应对原告的损害后果承担15%的民事赔偿责任”的认定显属不当。根据鉴定人出庭的答复，省医学会轻微责任的鉴定意见并不是必然不可改变。上诉人即便认可江苏省医学会关于被上诉人存在过错的鉴定意见，但其对损害后果的原因力“轻微因素”也仅是一个定性，具体的赔偿比例应按照法理学的相关理论及证据认定的法律规定。况且，被上诉人还存在鉴定书未被认定的过错，故被上诉人应承担更高的责任。上诉人主张医方承担40%的责任比例，有相应的事实和法律依据。
二、护理用品费、必要陪护人员的食宿费、精神损害抚慰金以及鉴定费等认定存在不当，应予以纠正。
医方的主要上诉请求及理由为：原审判定的15%责任比例过高；根据江苏省医学会的鉴定意见，医方只应承担5%的赔偿责任。
上诉庭审时，代理人明确提出对医学会及其专家组成员的鉴定资质不予认可，认为其不具有《民事诉讼法》所规定的合法鉴定人资质，并同时申请委托有资质的权威法医学司法鉴定机构对本案进行重新鉴定。
2016年7月4日，宿迁市中级人民法院对本案进行了如下终审判决：
一、撤销宿迁市宿城区人民法院的一审判决，改判宿迁市妇产医院对患儿的损害后果承担40%的赔偿责任，共计赔偿461902元；
二、驳回宿迁市妇产医院的上诉请求；
三、原审案件受理费3335元、鉴定费6900元以及二审案件受理费4562元，合计14797元，由患方负担2370元，医方负担12427元。
二审同时驳回了患方申请重新鉴定的请求。
二审法院在引述江苏省医学会所认定的过错后，明确认定如下：
宿迁市妇产医院存在的种种过错，均可表明其对高危产妇不够重视，观察、监护不够严密，采取措施不够及时得力，导致剖宫产手术时机拖延，造成胎儿宫内窘迫、慢性缺氧，从而引发了严重的损害后果。
宿迁市妇产医院的上述过错与患者目前的损害后果之间的因果关系明确，应承担相应的赔偿责任。
产妇自身存在的脐带绕颈、轻度贫血以及临界羊水过少等问题，也是造成胎儿宫内慢性缺氧的因素，可以减轻医院的责任。
综合上述情况，患者主张医院承担40%的赔偿责任并不过高，本院予以确认。原审判决确定的赔偿责任比例过低，应予调整。
[医事法学评析]
详见本所网站电脑版（中国医药法律服务网）。
