胃癌术后处置不当致小肠大部坏死短肠综合征，江苏省人民医院赔偿58万余元
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
[简要案情]
患者邱大生（化名），男，生于1942年6月，江苏宝应县人，2013年1月18日门诊拟诊胃癌收入江苏省人民医院（以下称医方）肝脏外科Ⅱ病区。1月29日医方予行胃癌根治术（毕2式），术后病理示腺癌。2月1日患者肛门恢复排气，医方予能全力500ml鼻饲，2月5日起医嘱每日予流质低脂饮食。2月5日护理记录示患者术后连续7日未排便。2月6日晚间患者出现腹痛腹胀，排尿困难，护士汇报医生后予导尿。2月7日凌晨，患者持续诉腹胀。2月7日9点，腹腔引流1700ml淡血性液体。2月7日10:00、12:00、13:00患者血压明显下降。2月7日18:00医方会诊考虑炎症性肠梗阻。2月8日4:30至16:30期间血压持续下降，医方予输血、多巴胺升压，无明显好转。2月8日17:30分，医方行剖腹探查术，术中发现胃肠吻合口输出袢20cm以下至距回盲部5cm处小肠肠管发黑坏死，予坏死小肠切除，见明显肠系膜静脉血栓。术后患者转至ICU继续治疗。2013年2月28日患者出院，出院诊断：胃恶性肿瘤、肠坏死。出院医嘱：1、转入南京军区南京总医院继续治疗；2、全胃肠外营养。
2013年2月28日患者入住南京军区南京总医院普通外科37区，入院诊断：短肠综合征、胃癌术后。3月19日患者出院，出院医嘱：转汤山分院行肠康复治疗。患者每日需行全胃肠外营养治疗。2013年12月后，患者入住宝应县人民医院继续行肠内外营养等对症治疗，直至2014年8月14日死亡（一审诉讼期间）。
2013年5月，因对医方医疗行为持有异议，患者家属来至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在详阅材料后明确告知，医方术后的诊疗行为存在原则性错误，且与患者目前的损害短肠综合征有直接关系。邱大生遂委托王金宝律师及陈鹏于2013年6月向南京市鼓楼区人民法院（以下称为鼓楼法院）提起医疗损害赔偿诉讼。
[诉辩意见]
患方认为：医方术后未采取有效措施预防肠系膜静脉血栓形成；观察病情不仔细，未及时发现肠管坏死征兆；剖腹探查术延迟，导致患者大部分小肠坏死而切除，造成短肠综合征。医方诊疗行为存在过错，与患者发生短肠综合征存在直接因果关系，应承担主要责任。
医方认为：我院医疗行为符合卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理护理规范常规，不存在过错。
[鉴定意见]
经原告申请，受鼓楼法院委托，南京医学会于2014年1月8日出具了医疗损害鉴定书。鉴定书分析说明如下：
患者胃癌诊断明确，有手术指证，无禁忌症，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处，术后予引流、抗炎、补液、抑酸等治疗，处理符合医疗常规。无规范要求进行预防性抗凝治疗。
患者术后腹腔引流量逐渐减少，但2月5日起腹腔引流量增多，医方2月1日以后仅2月4日、2月7日有病程记录，说明其对患者术后病情重视程度不够；在患者2月6日晚出现腹痛腹胀、2月7日8时发现腹腔引流出1000ml暗红色液体的情况下，对病情异常认识不足；在患者2月7日10时出现血压下降等生命体征不稳的情况下，未及时把握剖腹探查手术时机。医方术后对患者病情疏于观察，延误手术时机，存在医疗过错。
患者境第二次手术探查，发现肠系膜静脉血栓形成致小肠管坏死，而切除坏死小肠管。肠系膜静脉血栓形成为胃癌根治术后少见的严重并发症，难以防范。
患者小肠管坏死而切除与术后并发症及未能得到及时诊治存在因果关系。
医方第二次手术记录关于小肠管切除的范围描述不清，术后病理检查报告坏死小肠长约2米，且患者后期在其他医院行造瘘口回纳术的情况不详，缺少对患者缺损小肠管范围的客观证据，故目前难以对伤残等级作出判断。
鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为同等因素。患者目前伤残等级尚难确定。
上述鉴定意见的出后，原告对其予以认可，被告医院则持有异议而申请江苏省医学会进行重新鉴定。
鼓楼法院经过开庭质证，对被告提出的术后密切观察患者病情，在并发症防范方面不存在过错的辩解未予采信，对被告要求重新鉴定的申请不予准许，上述市级鉴定意见生效。
[一审判决]
依据南京医学会上述鉴定意见，鼓楼法院于2014年10月20日作出了一审判决，判令被告江苏省人民医院对原告邱大生的损害承担50%的赔偿责任，共计赔偿医疗费、护理费、一次性护理用品费、住院伙食补助费、交通住宿费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等58万余元。
关于患者的伤残等级，虽然鉴定意见未予明确，但在庭审中，原被告双方根据南京军区南京总医院手术记录的“患者切割后小肠67公分”，正常成人小肠长度为3至5米的事实，协商一致确认患者的伤残等级为三级。
上述一审判决作出后，被告医院不服而向南京市中级人民法院（以下称为南京中院）提起上诉。二审期间查明患者邱大生已于一审诉讼期间死亡，故2015年1月22日，南京中院裁定将本案发回鼓楼法院重审。
2015年4月20日，鼓楼法院依据南京医学会鉴定意见以及患方未予变更的诉讼请求，再次作出一审判决，判令被告江苏省人民医院对原告邱大生的损害承担50%的赔偿责任，共计赔偿医疗费、护理费、一次性护理用品费、住院伙食补助费、交通住宿费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等58万余元。
关于患者虽然在诉讼过程中死亡仍继续判赔残疾赔偿金，鼓楼法院认为：残疾赔偿金是按照抽象损失来进行赔偿的，采取定型化赔偿，设置有固定的赔偿标准和期限，期限在损害结果明确后就根据法律规定明确下来，不受之后其他各种因素的影响。
[二审判决]
首次一审判决作出后，被告医院不服，向南京中院提起上诉。主要上诉理由为南京医学会的鉴定意见不应作为定案根据；对于术后并发症的处理，该院不存在过错；本案应当重新鉴定，原审法院不予重新鉴定，缺乏程序合法性。
二审期间，患者邱大生的家属向法院告知，患者已于2014年8月15日死亡，并申请作为二审被上诉人参加诉讼。
在二审法院召集的谈话中，本所代理人陈述患者去世后，家属未向诉讼代理人告知患者已去世的情况，家属也不了解不告知可能产生的相应法律后果，所以在原审法院诉讼过程中未告知患者已死亡的事实。
2015年1月22日，南京中院裁定将本案发回鼓楼法院重审。
再次一审判决作出后，被告江苏省人民医院不服，再次提出上诉。主要上诉理由为：1、南京医学会鉴定意见不应作为定案根据，本案应当重新鉴定；2、残疾赔偿金本质上是侵权人赔偿受害人未来一定期间的预期收入损失，患者在诉讼期间已经死亡，未来预期收入损失并未实际发生，原审法院在对患者死亡原因、原因力大小尚未查清的情况下，径直判决赔偿残疾赔偿金明显缺乏事实和法律依据。
南京中院经开庭审理后认定：原审法院采信南京医学会鉴定意见而不予重新鉴定有相应的事实和法律依据；患者存在残疾赔偿金的事实是明确的。患者虽在诉讼过程中死亡，但其直至死亡前一直在治疗与本案所涉医疗损害相关疾病，原审法院结合本案实际情况，按照相关规定认定残疾赔偿金并无不当。
2015年7月2日，南京中院作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
本所一审代理律师继续担任两次二审患方的委托代理人。
[申诉裁定]
上述二审判决作出后，江苏省人民医院依然不服，而向江苏省高级人民法院（以下称为江苏高院）申请再审，理由是：一、南京医学会鉴定意见无事实依据，本案应当进行重新鉴定，原审不予准许，侵犯其诉讼权利；二、残疾赔偿金本质上是侵权人赔偿受害人未来一定期间的预期收入损失，患者在诉讼期间已经死亡，未来预期收入损失并未实际发生，原审法院在对患者死亡原因、原因力大小尚未查清的情况下，径直判决赔偿残疾赔偿金明显缺乏事实和法律依据。
江苏高院经审查认为：残疾赔偿金采用的是“定型化”的计算方式，即采用“劳动能力丧失说”的定型化赔偿模式，而非“收入丧失说”的实际差额化赔偿模式。因此，作为受害人，当其受到损害后残疾等级一旦确定，其相对应的残疾赔偿金的财产权利也相应产生，不因权利主体的死亡而灭失。且本案中，患者虽在诉讼过程中死亡，但其直至死亡前一直在治疗与本案所涉医疗损害相关疾病，其死亡前已经双方协商一致确认残疾等级为三级，一审法院结合本案实际情况，按照相关规定认定残疾赔偿金赔偿数额，并无不当。本案虽然未经鉴定确认患者的死亡原因，但本案系因患者遭受医疗损害导致残疾主张江苏省人民医院承担赔偿责任，并非以患者的死亡作为侵权损害的后果，故江苏省人民医院关于一、二审未查清患者的死因判赔残疾赔偿金缺乏事实和法律依据的主张，二审法院未予支持，亦无不当。
2016年7月20日，江苏高院作出了“驳回江苏省人民医院的再审申请”的申诉裁定。
本所原两审代理律师继续担任江苏高院申诉复查阶段患方的委托代理人。
[医事法学评析]
详见本所网站电脑版（中国医药法律服务网；中国医患纠纷网）。
