苏州大学附属第二医院一审赔偿76万余元：误治脊髓圆锥肿瘤导致患者截瘫
发布时间：2016-09-10 15:57:51
二、脊髓圆锥肿瘤的治疗规范
《外科学》第6版教材明确指出：椎管内肿瘤目前唯一有效的治疗手段是手术切除。鉴于椎管内肿瘤的3/4为良性，一般全部切除肿瘤后，预后良好。恶性肿瘤可经手术行肿瘤大部切除并作外减压，术后辅以放疗，能使病情得到一定程度的缓解。椎管内肿瘤除非转移癌、原发病灶不能切除或已有广泛转移或患者处于衰竭状态不能承受手术者，一般均应尽早行手术治疗（人民卫生出版社2005年1月第6版第290页）。髓内肿瘤约占椎管内肿瘤的5-10%，主要病理类型是：室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤（第289页）。根据病理学规范，这三种病理类型均属于胶质瘤。胶质瘤是CNS原发性肿瘤的主要类型（人民卫生出版社2005年1月第6版第354-358页）。
脊髓压迫症的诊疗规范也明确指出，肿瘤是脊髓受压的主要原因之一，其治疗原则是尽早去除病因，可行手术治疗者应尽早进行，如切除椎管内占位病变、椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。通常脊髓受压时间愈短，脊髓功能损害愈小，愈可能恢复。
对于椎管内肿瘤的放射治疗，诊疗规范明确指出：一般采用手术与放射治疗的综合治疗或单纯放射治疗；术后一般采用肿瘤局部放射治疗；因各种原因不能手术的，可行单纯放射治疗，但效果较差，易出现放射性脊髓炎（中华医学会编著的《临床诊疗指南·放射肿瘤学分册》，人民卫生出版社2006年3月第1版第79页；中华医学会编著的《临床技术操作规范·放射肿瘤学分册》，人民军医出版社2006年1月第1版第82页）。
对于本案患者而言，由于不存在上述不能实施手术的各种情形，因此尽早实施手术治疗是基本原则，具体是根据术中快速病理确定的病变（病理）类型确定最终的手术方式和手术范围，再根据术后的常规病理确定是否需要进行术后放疗。至于最终是否属于肿瘤占位以及肿瘤的性质，应当依据术中及术后病理确定。华山医院的手术治疗行为是符合规范的。
三、医方的主要过错及其所造成的损害后果
（一）在患者完全具备手术适应症，而没有手术禁忌症，且作为三甲医院完全具备手术资质、能力和技术条件的情况下，违反诊疗规范的规定，未尽早为其实施手术治疗，而错误地选择效果较差，且易出现放射性脊髓损伤的单纯放射治疗，致使患者出现了严重的不可逆性二便失禁，更出现了双下肢瘫痪。
如果医方依照规范先实施手术治疗，就能通过病理证实患者所患并非髓内胶质瘤，而是“脊髓圆锥梗死”，术后放射治疗也就完全可以避免。
需要说明的是，虽然医方的病历中记载有“脑外科会诊建议取活检进一步明确诊断，家属拒绝”的内容，但这一事实并没有患方的签字加以证明。更为重要的是，“取活检进一步明确诊断”并非诊疗规范规定的椎管内肿瘤常用且必要的诊断手段，若不实施将导致诊断不明。相反，前述《外科学》教材明确指出：MRI是目前最有诊断价值的辅助检查方法（第290页）。
医方的上述过错，不仅导致患者丧失了尽早实施手术以恢复健康的良机，出现了不可逆的二便失禁的严重后果，而且也因错误实施放射治疗，致使患者逐步发生了严重的放射性脊髓炎的表现——双下肢截瘫。
患者原发疾病无论系临床诊断的脊髓圆锥肿瘤（占位），还是病理证实的“脊髓圆锥梗死”，均属于脊髓圆锥损害，根据解剖学及神经病学基本理论及基本知识，“支配下肢运动的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征”（《神经病学》教材，人民卫生出版社1999年7月第3版第42页、2013年3月第7版第23页）。
而放射性脊髓炎既可为能消退的短暂型，在几小时或几天内发展为截瘫的急性型，也可为慢性进行性损害的迟发横贯型。完全横贯性损害则表现为截瘫。而且该病一旦发生并无有效的治疗方法，预后不良，故以预防为主。
这也是对于医方在答辩意见中所述“患者在我院出院时下肢肌力较入院时无明显减退，且患者华山医院术后出院时肌力较我院放疗治疗后肌力也无明显减退……故患者目前的双下肢肌力减退，同我院治疗的直接相关性不明确，不排除同手术后脊髓退变有关”意见的回复。
因此，患者目前的双下肢瘫痪与自身疾病没有任何关系，完全是医方一系列医疗过错所致。
《外科学》第6版教材明确指出：椎管内肿瘤目前唯一有效的治疗手段是手术切除。鉴于椎管内肿瘤的3/4为良性，一般全部切除肿瘤后，预后良好。恶性肿瘤可经手术行肿瘤大部切除并作外减压，术后辅以放疗，能使病情得到一定程度的缓解。椎管内肿瘤除非转移癌、原发病灶不能切除或已有广泛转移或患者处于衰竭状态不能承受手术者，一般均应尽早行手术治疗（人民卫生出版社2005年1月第6版第290页）。髓内肿瘤约占椎管内肿瘤的5-10%，主要病理类型是：室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤（第289页）。根据病理学规范，这三种病理类型均属于胶质瘤。胶质瘤是CNS原发性肿瘤的主要类型（人民卫生出版社2005年1月第6版第354-358页）。
脊髓压迫症的诊疗规范也明确指出，肿瘤是脊髓受压的主要原因之一，其治疗原则是尽早去除病因，可行手术治疗者应尽早进行，如切除椎管内占位病变、椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。通常脊髓受压时间愈短，脊髓功能损害愈小，愈可能恢复。
对于椎管内肿瘤的放射治疗，诊疗规范明确指出：一般采用手术与放射治疗的综合治疗或单纯放射治疗；术后一般采用肿瘤局部放射治疗；因各种原因不能手术的，可行单纯放射治疗，但效果较差，易出现放射性脊髓炎（中华医学会编著的《临床诊疗指南·放射肿瘤学分册》，人民卫生出版社2006年3月第1版第79页；中华医学会编著的《临床技术操作规范·放射肿瘤学分册》，人民军医出版社2006年1月第1版第82页）。
对于本案患者而言，由于不存在上述不能实施手术的各种情形，因此尽早实施手术治疗是基本原则，具体是根据术中快速病理确定的病变（病理）类型确定最终的手术方式和手术范围，再根据术后的常规病理确定是否需要进行术后放疗。至于最终是否属于肿瘤占位以及肿瘤的性质，应当依据术中及术后病理确定。华山医院的手术治疗行为是符合规范的。
三、医方的主要过错及其所造成的损害后果
（一）在患者完全具备手术适应症，而没有手术禁忌症，且作为三甲医院完全具备手术资质、能力和技术条件的情况下，违反诊疗规范的规定，未尽早为其实施手术治疗，而错误地选择效果较差，且易出现放射性脊髓损伤的单纯放射治疗，致使患者出现了严重的不可逆性二便失禁，更出现了双下肢瘫痪。
如果医方依照规范先实施手术治疗，就能通过病理证实患者所患并非髓内胶质瘤，而是“脊髓圆锥梗死”，术后放射治疗也就完全可以避免。
需要说明的是，虽然医方的病历中记载有“脑外科会诊建议取活检进一步明确诊断，家属拒绝”的内容，但这一事实并没有患方的签字加以证明。更为重要的是，“取活检进一步明确诊断”并非诊疗规范规定的椎管内肿瘤常用且必要的诊断手段，若不实施将导致诊断不明。相反，前述《外科学》教材明确指出：MRI是目前最有诊断价值的辅助检查方法（第290页）。
医方的上述过错，不仅导致患者丧失了尽早实施手术以恢复健康的良机，出现了不可逆的二便失禁的严重后果，而且也因错误实施放射治疗，致使患者逐步发生了严重的放射性脊髓炎的表现——双下肢截瘫。
患者原发疾病无论系临床诊断的脊髓圆锥肿瘤（占位），还是病理证实的“脊髓圆锥梗死”，均属于脊髓圆锥损害，根据解剖学及神经病学基本理论及基本知识，“支配下肢运动的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征”（《神经病学》教材，人民卫生出版社1999年7月第3版第42页、2013年3月第7版第23页）。
而放射性脊髓炎既可为能消退的短暂型，在几小时或几天内发展为截瘫的急性型，也可为慢性进行性损害的迟发横贯型。完全横贯性损害则表现为截瘫。而且该病一旦发生并无有效的治疗方法，预后不良，故以预防为主。
这也是对于医方在答辩意见中所述“患者在我院出院时下肢肌力较入院时无明显减退，且患者华山医院术后出院时肌力较我院放疗治疗后肌力也无明显减退……故患者目前的双下肢肌力减退，同我院治疗的直接相关性不明确，不排除同手术后脊髓退变有关”意见的回复。
因此，患者目前的双下肢瘫痪与自身疾病没有任何关系，完全是医方一系列医疗过错所致。
