输血后过敏反应救治不当，与57岁白血病患者呈植物生存状态有关，淮安市第二人民医院被判担责30%

【简要案情】
患者闫春英（化名，即原告），女，1963年4月生，江苏省泗阳县人。患者因“急性髓系白血病”，分别于2020年1月15日及2月22日在医方淮安市第二人民医院血液科病房进行了两个疗程的化疗。2020年4月1日，原告因“确诊急性髓系白血病2月余，再治疗”而入住被告血液科病房。入院后被告经完善相关检查，于4月3日予以大剂量阿糖胞苷巩固治疗。因化疗后出现骨髓抑制，被告予以输血等治疗。据出院记录记载：4月16日晚18时30分输注血小板约10分钟余，原告出现前胸散在皮疹伴瘙痒，经治医生考虑为输血过敏反应，立即停止输血，并予以地塞米松静推、非那根肌注；随之原告感胸闷、烦躁，予甲强龙静推；约5分钟左右原告血压测不出，神志不清，脉氧低，双侧瞳孔散大，对光反射消失；经积极抢救约十几分钟，原告恢复自主心律及呼吸，但意识仍然不清。之后原告经高压氧、ICU科以及其他综合治疗，生命体征虽逐渐平稳，但神志始终不清。2020年5月7日，原告自被告处出院转入泗阳县中医院继续治疗，出院诊断为：急性髓系白血病、心肺复苏术后、过敏性休克、缺血缺氧性脑病等。2020年5月7日原告转入泗阳县中医院重症医学科病房，并予以监测生命体征、加强气道管理、止咳化痰、维持内环境稳定等对症支持治疗，并于6月3日办理出院手续后转入普通病房继续治疗至今，出院诊断为：心肺复苏术后、气管切开术后、白血病、植物人状态等。
患者家属对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方在为原告进行输血治疗时，对于输血产生过敏反应的风险认识不足，过敏反应发生后的处置措施存在明显不当，错失救治良机，与原告发生严重的缺血缺氧性脑病以及目前的植物生存状态的损害后果之间存在因果关系，应承担相应的法律责任。因此患者家属遂决定委托本所专业律师，于2020年10月向江苏省淮安市清江浦区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：医方对患者既往输血所发生的过敏反应未予以重视，未采取必要的处置措施，预防输血过敏反应的措施明显不得力；对于血小板无效输注未予以处理，未进行血小板抗体检测；对患者发生过敏性休克的抢救措施存在原则性错误。
医方观点：我院对患者诊断明确，输注血小板有指征，输注血小板前予以预防性抗过敏治疗处理；患者输注过程中出现严重过敏反应，予积极抗过敏治疗及积极心肺复苏等抢救措施；患者出现病情变化后我院组织全院大会诊，成立救治小组，全方位、周到救治患者。
【鉴定意见】
一、医疗损害鉴定意见
在淮安市清江浦区人民法院组织下，经医患双方共同认可，确定由南京东南司法鉴定中心对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2021年4月9日，该鉴定中心召开了鉴定听证会，并于5月6日出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：淮安市第二人民医院的医疗行为存在一定的过错（即医方在患者发生过敏性休克后，未能在第一时间应用肾上腺素，对患者的抢救不到位，存在过错），该过错行为与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力以次要原因为宜。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中部分意见得到采纳。
原告对该鉴定意见不予认可，申请重新鉴定，但两级法院均未予以准许。被告对该鉴定意见予以认可。
二、法医临床鉴定意见
受淮安市清江浦区人民法院的委托，淮安市涟水县人民医院司法鉴定所对原告进行了伤残等级及“三期”鉴定，并于2021年7月21日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1. 被鉴定人本次损伤构成人体损伤一级伤残。2. 被鉴定人休息期限至评残曰前1曰，营养期限300日，护理期限300日；护理人数以前三月以两人护理为宜，以后以1人护理为宜。3. 被鉴定人护理依赖程度为完全护理依赖。
【一审判决】
2021年10月25日，淮安市清江浦区人民法院采信了上述两份鉴定意见，判令被告医院对患者的损害承担30%的赔偿责任，共计赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等共计近39万元（未支持护理依赖期间的护理费用）。
原告对一审判决不予认可，向淮安市中级人民法院提出上诉，并申请重新鉴定。
医学硕士、本所主任王金宝律师及本所王恺律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
患方的主要上诉理由为：一、原审不支持上诉人护理依赖期间的护理费用，明显属于法律使用错误；二、原审对上诉人提出的医疗损害重新鉴定申请未作任何审查，明显违反法定程序；上诉人认为：南京东南司法鉴定中心认定被上诉人的医疗过错与上诉人损害后果之间的“原因力为次要原因”明显依据不足，本案应当予以重新鉴定。
2022年2月23日，淮安市中级人民法院经开庭审理，终审判决“驳回上诉，维持原判”。
医学硕士、本所主任王金宝律师及本所王恺律师，继续担任患者二审期间的委托诉讼代理人。二审判决作出后，代理人明确表示不服二审判决（不支持护理依赖期间的护理费是绝对错误的！），建议向江苏省高级人民法院申请再审，但委托人最终明确表示放弃。
【医事法学评析】
医学硕士、本所主任王金宝律师，提交给南京东南司法鉴定中心的本案医疗损害鉴定患方意见陈述如下：
一、医方淮安市第二人民医院对患者既往输血所发生的过敏反应未予以重视，未采取必要的处置措施，预防输血过敏反应的措施明显不得力。
患者第一次住院时，医方临时医嘱记载有2020年1月20日下午开具一盒氯雷他定片的医嘱，而且是在前一日晚血小板输注后不长时间，患者出现了皮肤轻度瘙痒等症，医生告知家属称是输血后过敏反应，并开具了专门治疗过敏反应的药物。此后多次输血中，也经常发生类似症状，服药后缓解，第二次住院后逐渐少有出现。对此，医方病历中除了医嘱用药，没有任何文字记载，也未在医患沟通中向患方进行告知。
患者第三次入院后，入院记录没有记载患者有输血过敏史；没有对患者进行血清IgA水平测定，若患者血清中发现IgA缺乏，且同时有IgA抗体存在，此类患者可输注去除IgA的血制品，如洗涤浓缩血小板；医方虽然在每次输血前，静脉滴注0.05g注射用氢化可的松琥珀酸钠预防输血过敏反应（注：《临床诊疗指南》及临床实践中均是应用地塞米松5mg静滴），但没有同时应用抗组胺药物（如异丙嗪）。患者因反复输血，发生过敏反应尤其是严重者的几率大大增加，而且有临床研究表明，在各类血液成分中单采血小板发生输血不良反应比率最高，因此联合用药进行预防对本例患者而言显然是必要的。
二、对于血小板无效输注未予以处理，未进行血小板抗体检测。
根据第三次住院首次病程记录记载，患者在前两次住院中已经经常发生血小板无效输注，而且即便加大血小板输注量、使用丙种球蛋白、辐照血小板、血制品滤白以及血小板输注前应用甲强龙等，血小板仍无效输注。血小板无效输注，不仅增加了输注成本，更影响了病人的血小板输注效果，直接危害病人的健康，也同样显著增加了过敏等不良反应的发生率。而输血次数及输注量的增加，可刺激机体产生血小板抗体，血小板抗体阳性的病人又更容易引起血小板无效输注的发生。因此，诊疗规范明确指出：对反复输血的病人进行血小板抗体的检测，对后续配型输注具有重要的指导意义（第9版《内科学》教材第634页）。但本次住院后，医方从未进行过血小板抗体检测。
三、患者发生过敏性休克的抢救措施存在原则性错误。
根据2020年4月16日21时输血记录、21时30分抢救记录以及同期的护理记录，医方于18时13分为患者输注单采血小板；18时30分患者出现全身皮疹及瘙痒，立即停止输注，予地塞米松静推、非那根肌注；18时33分患者突然出现胸闷、烦躁，予甲强龙静推；18时35分患者血压测不出，予平衡盐500ml补液；18时38分患者神志不清，指脉氧85%左右，予心电监测及面罩吸氧等；18时41分予去甲肾上腺素静滴升压（250ml）；18时42分患者呼吸心跳骤停，双瞳孔散大固定，对光反射消失，予心肺复苏、球囊辅助呼吸，肾上腺素1mg静推每3分钟一次；18时45分静推肾上腺素同时，麻醉科予气管插管；18时54分患者恢复自主心律及自主呼吸，但处于持续昏迷状态。
医方的上述抢救治疗行为存在下列严重过错：
一是未在严重过敏反应发生的第一时间应用肾上腺素。肾上腺素最迟应当在18时33分患者出现胸闷、烦躁时使用，此时已经明显表现为过敏性休克。医方仅予地塞米松及甲强龙静推违反诊疗规范即糖皮质激素使用原则。
中华医学会编著的《临床诊疗指南-急诊医学分册》明确要求：发生严重输血过敏反应时，应皮下或静脉注射肾上腺素（人民卫生出版社2009年9月第1版第258页）。
2011年2月16日原卫生部印发的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》对于过敏性休克的治疗原则及糖皮质激素的应用，明确规定如下：
（一）过敏性休克是由特异过敏原引起的、以急性循环衰竭为主的全身速发型过敏反应，需争分夺秒采取可靠抢救措施；其治疗原则为：1、立即平卧位，脱离可能的过敏原。2、立刻肌内注射1：1000肾上腺素0.5～1.0ml，必要时5～10分钟后重复使用；可合用糖皮质激素治疗。3、应迅速输液，补充有效循环血容量以维持组织灌注。4、为防止病情发展，可用抗组织胺药物……。
（二）糖皮质激素具有非特异性抗过敏抗休克作用，但起效缓慢，不可作为首选的抢救措施，但可与肾上腺素合用。需用糖皮质激素时，宜采用冲击剂量，一般用氢化可的松或地塞米松。
二是补液量严重不足。
三是没有尽早通知麻醉科，导致呼吸心跳骤停后三分钟才行气管插管。
4月17日全员大会诊记录中神经内科主任指出：大脑缺血缺氧五分钟后出现脑不可逆损伤；输血科主任则明确指出：过敏性休克呼吸心跳骤停发生率极低。患者目前的损害后果，显然和上述过错有直接关系。

代理人认为：鉴定人只采纳医方存在的第三点过错，而对其他过错不予以认定，并由此得出鉴定意见明显依据不足。两审法院对于患方提出的重新鉴定申请，未作任何审查，也未采取任何针对鉴定异议的法定处理方式，而是直接不予准许，明显违反法定程序。尤其是两审法院不在本案中同时支持患者提出的5年护理依赖期间的护理费，更是严重违背法律规定及大量普遍的司法实践，严重侵害了一级伤残患者的合法权益，是故意而为的枉法裁判！