急性肠道感染诊治不当致3岁患儿并发急性脑炎死亡，

皖南医学院弋矶山医院被判担同责

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患儿许欢（化名）2016年10月27日生，卒于2019年2月19日。

2019年2月18日下午，患儿因“呕吐一天余”至被告皖南医学院弋矶山医院儿科门诊就诊，门诊病历记载：有服菠萝史；患儿近一天来呕吐，无腹泻，无发热；PE：神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，余（-） ；待查；RX：1、多饮水，2、随时复诊。

2月19日上午，患儿再次因发生多次呕吐，至被告儿科门诊复诊，接诊医生为同一人。门诊病历记载：病史同前；现有低热；PE： 神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，余（-），神经系统检查（-）；呼吸道感染；RX：5%GS 500ml+10%NaCl 10ml/ vgtt/st、5%GS 250ml+林可霉素 0.6g/ vgtt /st（注：病历有涂改；票据显示为0.6g）、蒲地蓝1支（注：票据显示为小儿肺热咳喘口服液2支）；输完液后复诊；随诊。

输液过程中，患儿突发病情变化，急诊收入儿科病房。死亡记录记载：当日14:20患儿“因呕吐2天，发热伴精神差半天，10分钟前抽搐1次”住院；查体见：昏迷状态，呼吸深慢，面色苍灰，口唇青紫，四肢僵直，呼之不应等；入院诊断：1.爆发性脑炎，2.脑疝，3.脑水肿，4.心力衰竭，5.缺氧缺血性心肌损害，6.消化道出血，7.肺出血，8.呼吸衰竭，9.多脏器功能衰竭，10.呼吸心跳骤停。经多科会诊及抢救，患儿心跳呼吸仍不能恢复，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，于2月19日18:16宣布临床死亡。

患儿死亡后，经芜湖市卫生健康委员会委托，南京医科大学司法鉴定所于2019年2月21日进行了尸体解剖，以查明死亡原因。5月20日，该所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：患儿在急性肠道感染基础上，并发急性脑炎、弥漫性脑水肿、脑疝形成，终致多器官功能衰竭死亡。

患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在严重失误，与患儿病情加重直至死亡之间存在直接因果关系，应承担较大的责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向安徽省芜湖市镜湖区人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】

患方观点：医方在患儿两次门诊就诊时，对患儿病情未予以基本重视，未采取必要的检查等诊治措施，严重贻误了救治时机，导致患儿病情不断加重直至死亡，应当承担全部赔偿责任。。

医方观点：患儿急性脑炎、脑疝形成，病情变化快，入院查体阶段突发抽搐；门诊神经系统检查阴性；输液室没有儿科监护医生；针对该疾病无法提前预知和预防处理；医方积极抢救，但患儿仍不幸离世。

【鉴定意见】

在芜湖市镜湖区人民法院组织下，经医患双方共同认可，确定由复旦大学上海医学院司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。经法院委托，2020年11月12日，该鉴定中心召开了鉴定听证会。2020年12月2日，该鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患儿死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等原因。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。

原被告双方均对该鉴定意见予以认可，未向法院申请重新鉴定。

【一审判决】

2021年1月8日，芜湖市镜湖区人民法院采信了上述鉴定意见，主持双方就赔偿事项进行调解，并达成如下调解协议：被告医院对患儿的死亡承担50%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计42万元。

医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所王恺律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【医事法学评析】

医方皖南医学院弋矶山医院医疗行为存在明显过错，与患儿死亡之间存在因果关系，且过错应为损害的主要原因。具体理由如下：

一、2019年2月18日门诊就诊存在的过错。

（一）门诊病历第三行记载“患儿近一天来呕吐。无腹泻 无发热”，医方现病史的记载显然不符合病历书写规范。

对于患儿的主要症状描述不清，并未记载呕吐的次数、特征，也未记载呕吐物的性状，也未记载是否存在腹痛等。另外，对于患儿的个人史、既往史、家族史及传染病接触史未做任何记载。

（二）门诊病历第四、五行记载“PE：神清，精神可，双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 余（-）”，医方体格检查及实验室检查存在不当。

首先，医方在查体时并没有记录患儿的体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，该部分检查结果也并不能归纳在“余（-）”中，显然医方并未检查。

其次，医方仅记录了神经系统以及肺部检查结果，而未行腹部检查。患儿主要症状是呕吐，显然腹部检查至关重要，这一重要的检查结果即便是阴性也应当单独列明。

最后患儿存在呕吐，进行血常规、粪便常规等实验室检查是有必要的，医方未行必要的检查项目存在明显过错。

（三）门诊病历第六行记载“待查”，医方诊断存在不当。

医方的初诊临床印象为待查，甚至连呕吐待查都未记录，可见医方极不负责。其次待查显然并非临床印象，医方在初诊时并未对患儿做出诊断，结合前文，显然未进行充分查体影响了医方的诊断，从而延误患儿病情诊治。

（四）门诊病历第七、八行记载“RX：1.多饮水 2.随时复诊”，医方处理措施存在不当。

根据医方的病历记录，无法判断患儿当时就诊时的情况如何。即便症状较轻，但是在诊断不明的情况下，不予任何处置，直接让患儿回家，显属不当。医方检查不力导致无法及时诊治，延误患儿病情的诊治。

二、2019年2月19日门诊就诊存在的过错。

（一）门诊病历第二行记载主诉“病史同前”，违反病历书写规范。

病史同前的复诊记录，显然违反病历书写规范。医方入院记录记载：患儿2天余前进食菠萝后，当晚开始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，不含粘液及血丝，近2天呕吐近十余次……昨夜患儿开始出现发热，最高体温38.8℃，无寒战、抽搐，无皮疹，遂今再次来诊。可见患儿于2月18日晚出现发热，家属这才又带患儿前往医方复诊。医方虽然记载了有低热，但并未记录体温，仍未记载呕吐的次数、特征、呕吐物的性状以及重要的阴性体征。

（二）门诊病历第四、五行记载“神清 精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音 余（-）。神经系统检查（-）。”，医方体格检查及必要的实验室检查存在不当。

与初诊一样未记录患儿的体温等生命体征，未进行腹部查体以及其他体格检查，未记录重要阴性检查结果，未进行血常规等基本的实验室检查。

（三）门诊病历第六行记载“呼吸道感染”，医方诊断依据明显不足。

医方仅以发热、双肺呼吸音粗，未进行任何血常规等实验室检查，即认定患儿是呼吸道感染，并未在病名后用“？”，可见已经确诊，更未进行任何鉴别诊断，显然过于武断。

（四）医方使用林可霉素抗感染治疗存在不当。

首先，医方诊断为呼吸道感染，在缺乏血常规、临床表现的情况下，直接使用抗菌药物而非抗病毒药物，违反国家卫生计生委《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》“缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。”的规定（正文第1页）。

其次，上述指导原则规定：抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定（正文第1页）。医方未留取任何标本送检，甚至连痰涂片都没做，直接予以林可霉素治疗，未进行药敏试验，在林可霉素的覆盖治疗下，后续治疗将无法获得合格的标本进行药敏试验。

最后，医方直接采用静滴方式给药，违反上述指导原则“对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗”的规定（正文第2页）。患儿当时情况未出现恶化，显然仍然能够口服药物，而医方直接静脉滴注违反规范。

三、入院抢救治疗存在的过错。

入院记录记载：入院查体时患儿突发抽搐1次，表现为双眼凝视，口周青紫，四肢僵直，呼之不应，立即予苯巴比妥钠50mg静推，抽搐持续约5分钟后稍缓解，肌张力高，予以医护陪同下急行头颅CT检查后收入PICU。医方的入院诊断为“呕吐待查：颅内出血？脑疝形成？爆发性脑炎？”，患儿当时已经出现由脑炎引起的惊厥，而非癫痫，医方使用适用于癫痫持续状态的苯巴比妥钠，且使用剂量偏低，违反诊疗规范，再一次给患儿造成损害。另外由于门诊未进行实验室检查即予以林可霉素治疗，导致医方无法在第一时间准确判断致病原是细菌或病毒，无法在第一时间给予针对性的抗生素或抗病毒治疗，再次延误治疗。此外，医方液体管理不合理，颅内压增高的脱水处理欠妥。

四、因果关系分析。

医方在门诊初诊以及复诊时，未能充分、准确地采集病史，未能进行有针对性的体格检查，忽略了血常规、粪便常规等实验室检查，甚至未检查患儿的体温等生命体征。在患儿出现病情变化后仍未引起重视，未完善相关检查，错误诊断，违规使用抗菌药物，且颅内压增高的脱水处理欠妥，最终延误患儿诊治，致患儿病情发展为爆发性脑炎并引发脑疝等，导致患儿死亡。