【简要案情】
原告之女陈燕（化名，下称为患儿），2016年6月4日生，中国台湾人，随父母在苏州常住。患儿因“发热一天”于2018年1月14日上午至被告一苏州明基医院门诊就诊，医生诊断为“急性扁桃体炎”，查“咽红充血，扁桃体II度肿大”，予对症治疗，开具退热药及口服药，未收治入院。
1月15日凌晨，患儿病情恶化，体温高，并出现了“吸气性喉鸣及烦躁、呼吸费力”等症，家长立即送患儿去被告一处就医，被告一未设急诊，故原告立即再送患儿至被告二苏州市立医院，于15日04:20至被告二急诊儿科。被告二诊断为“急性喉炎、喉梗阻Ⅲ度”，予雾化吸入、激素及抗生素等治疗后，患儿仍呼吸费力，心率快，该院遂要求原告将患儿转至被告三苏州大学附属儿童医院景德路院区急诊室。
5时多入被告三后，患儿在留观室进行心电监护、吸氧并再次进行雾化吸入治疗，患儿气促和吸气性呼吸困难无好转，被告又再次雾化吸入治疗两次，患儿呼吸费力仍然非常严重，经治医生遂于8时许将患儿收入ICU进一步治疗。后当日12时左右，经治医生又将患儿转入被告三园区总院进行治疗。此时患儿情况持续恶化，已处于昏迷状态。入院后完善检查，医生予扩容、抗感染等对症治疗，病情未能得到控制，于1月19日15:42因抢救无效死亡。死亡记录记载“死亡诊断：1、休克（脓毒性休克、低血容量性休克），2、心肺复苏后；3、多器官功能障碍综合征（MODS）；4、弥散性血管内凝血；5、电解质代谢紊乱；6、消化道出血；7、肺出血；8、急性喉炎；9、Ⅲ度喉梗阻；10、右下肢坏疽”，“死亡原因：心力衰竭”。原告对上述内容予以认可，未做尸检。
患儿死亡后，患儿家长对三医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：三医方医疗行为均存在过错，与患儿病情加重直至最后死亡之间存在因果关系，应承担赔偿责任。患儿家长决定委托本所专业律师向苏州市姑苏区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【诉辩意见】
原告认为：被告一对患儿病情的严重性明显认识不足，处置措施明显不得力，与患儿此后病情加重存在直接关系；被告二及被告三在患儿存在明确“Ⅲ度喉梗阻”的情况下，再三延误抢救时机，与患儿病情持续恶化以及最终死亡之间存在直接关系；三被告均应对患儿的死亡承担赔偿责任。
医方一苏州明基医院认为:患儿因“发热1天”来我院儿科门诊就诊，我院结合病史、体检及检验报告给予患儿相关治疗，与家属沟通良好。患儿在我院诊疗符合《儿科诊疗规范》。
医方二苏州市立医院认为:患儿入我院时由妈妈抱入诊室，来院途中出现呼之不应，患儿喉鸣音明显，即刻至抢救室，予测体温、心电脉氧监护，考虑“急性喉炎”可能，在经过处理会诊后与患儿家长告知病情危重，需要转院，后转入苏州大学附属儿童医院景德路院区。本院诊疗符合规范。
医方三苏州大学附属儿童医院认为:患儿于1月15日7: 52入住我院景德路园区ICU,入院后予心电脉氧监护，并吸氧，患儿仍有气促，遂予气管插管呼吸机支持、扩容治疗，经治疗患儿四肢花纹消失，末梢稍冷，追问病史，患儿有抽搐表现，考虑可能中枢神经系统感染，严重脓毒血症，建议转园区ICU行血液净化治疗，转院过程中呼吸与呼吸机同步，后胸片提示:右肺炎症，左肺不张考虑，床边心脏彩超左室收缩低下，微量心包积液。诊断: 1、休克，2、多器官功能衰竭(呼吸、心脏、脑), 3、弥漫性血管内凝血，4、电解质代谢紊乱，5、消化道出血，6、急性喉炎，7、喉梗阻IIIo, 8、脓毒症。入科后立即告病危，并进行抢救，患儿病程中反复多次心率、血压和脉氧下降，1月19日病情加重经抢救无效于15:42死亡。我院诊疗行为符合规范。
【鉴定意见】
在苏州市姑苏区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南通三院司法鉴定所为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2018年8月23日南通三院司法鉴定所出具了[2018]医损鉴字第22号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：1、苏州明基医院诊疗行为不存在过错。2、苏州市立医院及苏州大学附属儿童医院对患儿的诊疗行为存在过错，与死亡后果之间具有间接因果关系，原因力大小为轻微因素。3、苏州市立医院及苏州大学附属儿童医院在轻微因素中分别承担次要因素和主要因素。
鉴定书分析认为：
一、医方二苏州市立医院存在（1）病史询问不详细，（2）降温处理不到位，（3）喉梗阻处理不到位的过错；医方三苏州大学附属儿童医院诊疗行为存在（1）病情重视不够，检查不到位，（2）喉梗阻处理不及时的过错。
二、虽然医方二苏州市立医院及医方三苏州大学附属儿童医院均存在过错，但医方均给予了吸氧，患者病程中氧分压接近正常，最终亦不是死于缺氧或窒息，故医方的过错与患儿死亡没有直接的因果关系。患儿系严重的脓毒症引起的感染性休克、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血死亡，考虑该疾病发展迅速、病程极短、病情危重、临床抢救难度极大，故患儿死亡的根本原因系自身疾病因素所导致，但由于两医方的上述过错，对患儿病情发展有一定的影响，对最终的死亡具有一定间接因果关系。综合考虑，两医方的过错在患儿死亡后果中共同起轻微因素作用，其中在轻微因素中苏州市立医院承担次要因素，苏州大学附属儿童医院承担主要因素。
上述鉴定意见作出后，本所代理律师明确认为该鉴定意见明显依据不足，建议原告申请重新鉴定，但原告考虑到再次鉴定的风险以及审理期限过长等因素后，决定放弃申请重新鉴定。两存在过错的医方均未申请重新鉴定。
【审判结果】
2018年11月12日，根据上述鉴定意见，原被告三方在苏州市姑苏区法院的主持下达成调解协议：苏州市立医院一次性赔偿原告55000元，苏州大学附属儿童医院一次性赔偿155000元。
【医事法律评析】
一、苏州明基医院延误治疗，与患儿病情加重，发展为急性喉炎、喉梗阻Ⅲ度之间存在因果关系；鉴定意见认定“苏州明基医院诊疗行为不存在过错”，明显依据不足。
患儿因“发热一天”于2018年1月14日至苏州明基医院就诊，医方予以相关检查，辅助检查结果为：超敏C反应蛋白、白细胞正常；中性粒细胞比率77.4%、淋巴细胞比率11.6%；中性细胞数、淋巴细胞数正常；医方诊断为急性扁桃体炎，予以克洛己新等口服药物治疗。
第八版《儿科学》教材明确规定：各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90%以上为病毒；病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高；病毒分离和血清学检查可明确病原；细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发现致病菌；C反应蛋白和前降钙素原有助于鉴别细菌感染。
医方存在以下过错：首先，虽然中性粒细胞比例偏高，但患者超敏C反应蛋白、白细胞计数均正常，不能确定存在细菌感染，不存在抗菌药物使用的指征，更应该考虑为病毒感染（其后1月15日市立医院的血常规检验证实病毒感染的可能性大），但医方违反诊疗规范，使用克洛己新抗菌治疗，没有进行抗病毒治疗；其次，即便经验性用药使用克洛己新也是错误的，医方未行咽拭子培养即使用头孢类药物，而非常规所选的青霉素，有违诊疗规范；最后，患儿系幼儿，扁桃体肿大显著可引起呼吸困难，医方在医嘱中没有告知，表明其重视程度不足。
苏州明基医院由于重视不足，未予准确的治疗，延误了患儿的抗病毒治疗，导致病变向临近器官组织蔓延，引发了急性喉炎、喉梗阻，与患儿最终死亡之间存在因果关系。此外，医方苏州明基医院未留取合格标本而使用抗菌药物，影响了患儿的后续病原原学鉴别，直接影响后续苏州市立医院以及苏州大学附属儿童医院对于脓毒血症的治疗。
二、苏州市立医院未能及时建立人工气道，导致患儿长时间呼吸困难，引发休克等严重后果，与患儿死亡之间存在因果关系。
第二版《急诊与灾难医学》教材明确规定：呼吸困难治疗原则是保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，最终改善呼吸困难取决于病因治疗；快速评估与处理流程明确了气管插管等处理方法。
患儿自1月15日04:20入苏州市立医院急诊至05:05转院，医方尽管予以心电监护、吸氧、布地奈德等治疗，但药物治疗无效的情况下，始终没有通过气管插管等方式建立人工气道。而且儿科医生与五官科医生均在场的情况下，对患儿的紧急情况不予处理而转送苏州大学附属儿童医院，而不是予以紧急处理。医方的行为直接导致了患儿持续处于呼吸困难状态，引发休克等严重后果，与患儿死亡之间存在因果关系。
三、苏州市立医院对于患儿脓毒血症的诊治存在过错。
患儿入医方急诊时即被送入抢救室，SPO2 86%，体温41.0℃，呼之不应，面苍，瞳孔对光反射存在，呼吸68次/分。医方即刻予以开通静脉通道，急查血常规及血电解质，并予吸氧，心电脉氧监护。血常规检验报告显示中性粒细胞比率下降、淋巴细胞比率升高、淋巴细胞数绝对值增多，显然可能存在病毒感染，且患儿病情较重，但是医方自始至终未进行常规脓毒症筛查，也未进行抗病毒治疗，显然违反诊疗规范（中华医学会编著、发表于中华内科杂志2015年6月第54卷第6期《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》）。
该规范明确规定：建议对潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克。有研究表明严重脓毒症/脓毒性休克的早期识别及早期治疗能够改善预后降低脓毒症相关病死率。同时也有证据表明，缩短严重脓毒症/脓毒性休克的诊断时间是降低脓毒症所致多器官功能障碍病死率的重要手段。建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。
显然医方既没有进行脓毒症筛查（包括详细询问病史），也没有进行降钙素原的检测，显然延误了患儿脓毒症的诊断，极大影响患儿病死率。同时医方也没有及时进行抗病毒治疗，而是应用头孢曲松抗感染，更没有留取任何标本，进一步影响了苏州大学附属儿童医院的病原学检查，影响后续治疗。医方过错显然与患儿的死亡结果之间存在因果关系，应当承担责任。
四、苏州大学附属儿童医院未能及时建立人工气道，导致患儿长时间呼吸困难，引发休克等严重后果，与患儿死亡之间存在因果关系。
患儿自05:05从苏州市立医院转送苏州大学附属儿童医院，直至10:02医方才予以气管插管，期间患儿持续的呼吸急促，心跳极快。医方虽然一直予布地奈德、肾上腺素等治疗，但效果不佳，患儿长时间处于呼吸困难状态下，已经对患儿造成了不可逆的损伤，与患儿最终死亡之间存在因果关系。
五、苏州大学附属儿童医院对于患儿脓毒血症的诊治也存在过错。
根据中华医学会编著、发表于中华内科杂志2015年6月第54卷第6期《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的规定，医方存在以下过错：
（一）诊断不及时：患儿于5:20自苏州市立医院转入苏州大学附属儿童医院，直至9:34才追问病史，诊断为严重脓毒症，显然患儿入院时，医方并没有进行相应的脓毒症筛查，8:01医嘱降钙素原监测也存在明显延误。
（二）抗菌药物使用不当：医方于9:34诊断为严重脓毒血症，违反诊疗规范一旦明确诊断应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗的规定，医方直至16:22才开始为患儿输注万古霉素等抗生素。同时患儿的血常规均显示中性粒细胞比率下降、淋巴细胞比率升高，显然应该怀疑患儿是病毒感染所致的脓毒血症，医方也始终未进行抗病毒治疗。
（三）血糖管理不当：患儿于1月15日两次血糖高于10mmol/L，1月16日有三次，1月18日有两次，1月19日又一次，显然患儿的血糖管理不当，不符诊疗规范要求将血糖控制在10mmol/L以内规范化血糖管理的规定，另外医方血糖监测显然不符诊疗规范“每1-2h检测一次，待血糖及胰岛素用量稳定后每4h检测一次”的规定。
（四）碳酸氢钠使用不当：根据报告时间为2018年1月15日13:35的血气+电解质检验报告显示，乳酸180mmol/L，血液酸碱度为7.16，显然未达到诊疗规范规定的应用碳酸氢钠的情况，而医方在1月15日14:42为患儿静滴碳酸氢钠。
以上过错严重延误患儿治疗，显然与患儿最终抢救无效死亡之间存在直接因果关系，医方应当承担责任。
综上所述，首次鉴定意见认定医方的过错显属避重就轻，所做出的医方仅承担轻微责任的鉴定意见明显依据不足，本案应当予以重新鉴定。