急性肠炎及过敏性休克治疗不当致患者死亡，
镇江市中西医结合医院仅被判担轻责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
患者陈飞（化名），男，26岁，于2017年10月13日00:14因“腹痛半小时”到被告镇江市中西医结合医院急诊就诊，初步诊断为急性肠炎，完善血常规等相关检查，请急诊外科医生会诊，排除急性阑尾炎，被告医生予山莨菪碱注射液以及注射用头孢呋辛钠静滴。当日00:40，会诊医生排除其他普外科情况。当日01:00家属告知医生：患者大便，泄下大量黄稀粪便，腹痛较前稍缓解，医生予维生素C静滴，小檗碱片口服。当日01:38，患者的山莨菪碱已输注完毕。头孢呋辛钠注射液输注十分钟后，家属发现患者异常，告知值班医生，医生发现患者出现面色、口唇紫绀，呼之不应，叹息样呼吸，颈动脉扪之无搏动，请上级医生，考虑过敏性休克，予以气管插管等抢救措施。当日03:35，持续抢救2小时后，宣告患者死亡，居民死亡医学证明书记载患者死亡原因为过敏性休克，原告认可该死亡原因，未做尸检。
死者家属因对医方医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为：医方对于患者的医疗行为确实存在过错，与病情加重直至死亡之间存在因果关系，应承担一定的赔偿责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向镇江市润州区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：医方抗生素使用不当，致使患者出现过敏性休克，随后的抢救措施存在延误并且抢救措施存在不当，最终导致患者死亡，应承担相应的法律责任。
医方认为：我院诊疗行为符合规范常规；患者死亡与我院医疗行为无因果关系。
【鉴定意见】
受镇江市润州区人民法院的委托，2018年4月12日镇江市医学会出具医疗损害鉴定意见书，认定：1、医方诊断“急性肠炎”可行；2、根据临床经验，且患者无药物过敏史，选用头孢呋辛钠未行皮试符合规范；3、发生过敏性休克后，采取的处置措施符合抢救流程；4、根据现有资料无法判断第一次除颤时间是否存在明显滞后；5、医方使用头孢呋辛钠单次用量偏大；6、医方病历书写欠规范，没有记录除颤所使用的能量，没有患者生命体征的记录；7、患者死亡后未行尸检，确切死因不明，临床考虑为头孢呋辛钠过敏所致死亡可能性大；8、医方的过错与患者死亡无因果关系。
上述鉴定意见得出后，原告方明确表示不服，多次向一审法院申请重新鉴定，但均未获得准许。
【一审判决】
2018年11月16日，镇江市润州区人民法院不准许原告的重新鉴定申请，且视被告存在的两点过错于不顾，直接采信了上述“医方的过错与患者死亡无因果关系”的医疗损害鉴定意见，驳回了原告的诉讼请求。
一审判决后，原告不服向镇江市中级人民法院提出上诉，并再次要求重新鉴定。
【二审判决】
镇江市中级人民法院经开庭审理，在不准许患方重新鉴定申请的基础上，采信了上述医疗损害鉴定书所认定的医方存在的两点过错，并进一步根据头孢呋辛钠药物说明书及《国家抗微生物治疗指南》等技术规范，认定头孢类药物并非急性肠炎通常的首选治疗药物，医方在诊疗过程中未尽到合理谨慎的注意义务，依法应承担一定的赔偿责任。2019年04月18日，镇江市中级人民法院作出终审判决，判令被告医院承担15%的赔偿责任，共计赔偿患方各项损失14万余元。
【医事法律评析】
医方镇江中西医结合医院的医疗行为存在明显过错，与患者死亡之间应该存在直接因果关系。具体理由如下：
一、患者入院时生命体征平稳，不存在短期致命的严重疾病。
患者入院查体，体温36℃，神志清楚，对答准确，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，腹部平软，脐周压痛，无反跳痛，肝区、双肾区无叩痛，双侧肢体肌力正常，双侧病理征阴性，双下肢无水肿。查体显示患者生命体征平稳，属于普通的急性腹痛，并不危重，如果治疗得当，患者无短期死亡的可能。
二、医方存在以下严重过错，与患者病情加重直至死亡存在因果关系。
（一）入院当时诊断急性肠炎依据明显不足，导致了抗菌素的错误使用。
患者入院时仅有脐周腹痛，不伴有发热、寒战、黄疸、休克、呕吐、反酸、腹泻和血尿，入院前仅大便一次，并无异常，血常规检查仅白细胞总数升高，但中性粒细胞并未升高，入院后因患者未解大便，常规检查及霍乱弧菌培养未实施，因此并无细菌或真菌感染的依据。即便考虑急性肠炎，也可能是病毒感染所致，并没有其他病原菌感染的证据；也可能仅为一过性肠痉挛。
虽然医方进行了淀粉酶、肌酸激酶和肌钙蛋白检查，但是所有检查结果尚未作出（后两者的结果于02:57作出），就匆忙作出了急性肠炎的诊断；尽管请外科会诊排除了外科急腹症，但因患者当时未解大便，没有大便检查结果，作出急性肠炎的诊断显然依据不足，而当01:00左右患者泻下大量黄稀粪便，医方之前又未嘱其留取标本进行相关检查，丧失了进行大便检查的机会。
（二）使用抗菌药物头孢呋辛钠存在明显不当，与患者发生药物过敏性休克存在直接因果关系。
1.患者没有使用抗菌药物的证据。国家卫计委制定的《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）明确规定：诊断细菌、真菌或其他病原微生物感染才有应用抗菌药物的指征，凡诊断不能成立者以及病毒感染者，均无抗菌药物应用指征。同时规定有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。临床诊断为细菌性感染者如果无法获取标本，先给予抗菌药物经验治疗，待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案。
本案中，根据临床表现及实验室检查，患者明显不存在细菌或其他病原微生物感染的证据，更无大便培养化验结果，所以明显不能确定患者属于细菌或其他病原微生物引起的急性肠炎，当然没有使用抗菌药物的指征。
2.头孢呋辛钠的使用没有适应症。即使患者具有使用抗菌药物的指征，头孢呋辛钠的使用也是错误的。根据头孢呋辛钠的使用说明书，其适应症为：（1）呼吸道感染；（2）泌尿道感染；（3）皮肤及软组织感染；（4）败血症；（5）脑膜炎；（6）淋病；（7）骨及关节感染，并没有急性肠炎或消化道炎症。
3.采用静脉滴注抗菌药物明显不妥，且用量明显过大。如上所述，本案患者没有抗菌素用药指征；即便有，按照用药规范，对于轻、中度感染的大多数患者，也应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。患者即便存在肠道感染，也显然属于轻度感染，应予口服治疗，而非静脉滴注。此外，根据注射用头孢呋辛钠说明书，本品成人常用量为每次0.75-1.5g，每8小时给药，对于生命受到威胁的感染或罕见敏感菌所引起的感染，应每6小时使用1.5g剂量。医方使用3g头孢呋辛钠静滴用量明显过大。
4.没有详细询问药物过敏史。尽管急诊病历记载：过敏史无（患者自述），这明显不符合《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）指导的明确规定：用药前必须详细询问患者既往有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。同时医方违反头孢类药物使用常规，未在静滴前进行皮试。
（三）对患者过敏性休克的抢救存在明显过错，直接导致病人死亡。
患者发生过敏性休克后，医方的处置措施为：1.气管插管；2.持续胸外按压；3.气囊辅助呼吸；4.肾上腺素1mg iv 01:42 01:52 01:56 02:05；5.地塞米松10mg iv 01:47 01:56 02:07；6.电极除颤 01:50 02:03 02:08；7.NS 250ml ivgtt。
对于“药物过敏性休克患者”，高等学校《急诊医学》教材（人民卫生出版社2008年1月第1版第40-41页）明确规定：必须立即停药，监测血压，检查脉搏，观察呼吸，立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能够及时纠正，并规定了具体药物的用法用量。
对照规范，医方的上述处置存在以下明显过错：
1、没有血压、脉搏等生命体征的监测记录。
2、肾上腺素使用存在过错。医方使用肾上腺素四次均为1mg静脉推注，违反了诊疗规范“成人首次0.5mg皮下或肌内注射，随后0.025-0.05mg静注，效果不佳可在15分钟内重复注射”的规定。
3、没有使用升压药（如多巴胺）和脱敏药（如异丙嗪）。
4、补液严重不足。医方仅予250ml NS静滴，补液量违反了诊疗规范规定的“开始为5%葡萄糖盐水1000ml静滴”，补液量严重不足，明显不利于改善全身及局部血液循环。
5、心肺复苏时仅使用气囊辅助呼吸。医方在发现患者休克后，进行了气管插管，却只使用气囊辅助呼吸，明显违反诊疗规范的规定。高等学校《内科学》教材（人民卫生出版社2013年3月第8版第332页）明确指出：对于心跳骤停的患者，如果自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管......院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内的患者常使用呼吸机，并需要根据血气分析结果进行呼吸机参数调整。医方的过错，导致患者通气量明显不足，致使其无法得到充分的通气来纠正低氧血症。
6、除颤存在过错。上述《内科学》教材明确规定如下：“早期除颤”是心肺复苏的关键起始措施之一（第331页），心脏骤停时最常见的心律失常是室颤......终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%，故尽早除颤可显著提高复苏成功率（第332页）；医方第一次除颤的时间是1:50，存在明显滞后；规范要求应“尽可能缩短电击前后的胸外按压中断，每次电击后要立即进行胸外按压”，现有记录无法证明医方照此规定实施；医方在抢救过程中仅除颤三次，时间分别为1:50、2:03、2:08，且均未记载除颤能量，无法证明其能量符合规范的要求（双向波为150-200J，单向波为360J）。患者无“心脏停搏与无脉电活动”导致除颤无益的证据。
7、整个过程中未进行任何血气分析、血常规等检查。
8、参加抢救的人员力量明显不足，仅有一名没有独立处方权的实习或进修医生在场主导；急诊科主任自始至终并未参与患者的前期处置及后期抢救；只有二值班主任参与了患者的抢救，并无其他相关科室的人员协同。
9、在02:08第三次除颤后放弃抢救，放任病人的死亡。在此时间后至03:35将近一个半小时的时间内，未见到其他任何抢救记录。
三、根据有关诊疗规范，镇江市医学会所作的鉴定意见，确实存在“明显依据不足”的情形，本案完全具备进行重新鉴定的法定条件。
（一）使用抗菌药头孢呋辛钠存在明显不当；鉴定书分析说明第一点认定“在没有细菌培养结果的情况下，根据临床经验，选用头孢呋辛钠符合诊疗常规”，明显违反抗菌药物使用原则。
1、患者没有使用抗菌药物的证据。
国家卫计委制定的《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）明确规定：诊断细菌、真菌或其他病原微生物感染才有应用抗菌药物的指征，凡诊断不能成立者以及病毒感染者，均无抗菌药物应用指征。
根据临床表现及实验室检查，患者明显不存在细菌或其他病原微生物感染的证据，更无大便培养化验结果，所以明显不能确定患者属于细菌或其他病原微生物引起的急性肠炎，当然没有使用抗菌药物的指征。
2、即便可使用抗菌药物，头孢呋辛钠的使用也没有适应症。
根据医方提供的药物说明书，头孢呋辛钠的适应症为“呼吸道感染；泌尿道感染；皮肤及软组织感染；败血症；脑膜炎；淋病；骨及关节感染”，并没有急性肠炎或消化道炎症。
3、在没有抗菌素用药指征的情况下，采用静脉滴注抗菌药物也明显不妥，且用量明显过大。
《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）明确规定：对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。
患者显然属于轻中度感染，应予口服治疗而非静脉滴注。此外，注射用头孢呋辛钠说明书规定：本品成人常用量为每次0.75-1.5g，每8小时给药，疗程5-10天，对于生命受到威胁的感染或罕见敏感菌所引起的感染，应每6小时使用1.5g剂量。因此，医方医嘱3g头孢呋辛钠静滴用量明显过大。
（二）鉴定书分析说明第二点所作的“根据病历记载，患者出现面色、口唇紫绀，呼之不应，叹息样呼吸，颈动脉扪之无波动，临床分析该表现为过敏性休克后引起的呼吸、心跳停止，医方在此时进行气管插管、持续胸外按压、气囊辅助呼吸，肾上腺素1mg静脉推注（共四次），地塞米松10mg静脉推注（共三次），电击除颤（共三次），补液扩容等处理符合心肺复苏抢救的规范流程和措施”的认定，明显依据不足。
具体理由详见下述。
（三）鉴定书分析说明第三点以及答复第三点认定“除颤的早与迟取决于患者在病程中室颤发生时间，根据现有病历资料，无法判断医方第一次除颤（1:50）是否存在明显滞后”，明显依据不足。
具体理由详见下述。
（四）镇江市医学会答复所认定的“根据病历记载……临床分析该表现为过敏性休克后引起的呼吸、心脏骤停，此时抢救的首要措施应该是心肺复苏……医方在患者呼吸、心跳骤停时进行‘持续胸外按压、气管插管、气囊辅助呼吸……补液扩容’等处理符合心肺复苏抢救的规范流程和措施。同时肾上腺素和地塞米松的使用符合过敏性休克的抢救”，明显依据不足。
高等学校《急诊与灾难医学》教材对于休克的“治疗”，明确规定如下：
除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗。尽快建立大静脉通道或双通路补液，快速补充等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（如低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白或代血浆），必要时进行成分输血（人民卫生出版社2013年3月第2版第211页）。
对于过敏性休克的“急救处理”，上述教材又特别明确要求如下：凡药物过敏性休克患者，必须立即停药，检测血压，检查脉搏，观察呼吸，保持呼吸道通畅、吸氧，立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能得到及时的恢复。心跳呼吸停止立即行心肺复苏（第214页）。
根据上述规范，患者出现过敏性休克并引发呼吸、心脏骤停时，应当在进行心肺复苏的同时，严格依照救治规范采取有针对性的各项处理措施，否则必将导致急救的失败以及患者的死亡。
因此，医方抢救措施存在以下过错：
1、补液严重不足。
医方未建立大静脉通道或双通路补液，未快速补充等渗晶体液及胶体液，仅予250ml 生理盐水常规静滴，补液量严重不足，明显不利于改善全身及局部血液循环，而且也不利于肾上腺素发挥作用，因为肾上腺素用药规范明确规定，用于“抗过敏休克时，须补充血容量”。
2、凡药物过敏性休克患者，必须立即停药。
但医方的病历记录并未予以载明，是否立即停药事实不清。
3、肾上腺素使用存在严重过错。
一是用药延迟。规范要求立即注射肾上腺素，但医方在01:38确认患者发生过敏性休克时，迟至5分钟之后即01:42才使用第一剂肾上腺素。
二是首次使用的方法不符合规范，违反了上述《急诊与灾难医学》教材第212页关于“成人首次0.5mg皮下或肌内注射”的规定，导致不能尽快产生药效，延误急救。
4、没有使用脱敏药和升压药。
5、心肺复苏时仅使用气囊辅助呼吸，没有使用呼吸机。
医方在发现患者休克后，进行了气管插管，却只使用气囊辅助呼吸，违反诊疗规范的规定。
高等学校《内科学》教材第332页明确指出（人民卫生出版社2013年3月第8版；镇江市医学会的答复函也有引述）：对于心脏骤停的患者，如果自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管……院外患者通常使用面罩、简易球囊维持通气，医院内的患者常使用呼吸机，需要根据血气分析结果进行呼吸机参数调整。
医方仅使用气囊辅助呼吸，没有使用呼吸机的过错，导致患者通气量明显不足，致使其无法得到充分的通气来纠正低氧血症。
6、除颤存在明显过错。
一是除颤延迟。
上述《内科学》教材第8版332页明确指出：迅速恢复有效的心率是复苏成功至关重要的一步。终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%，故尽早除颤可显著提高复苏成功率。而中华医学会编著的《临床诊疗指南•心血管分册》在心肺复苏的治疗原则中早就明确指出：凡有室颤者应立即除颤，“盲目”除颤可使复苏率明显提高（人民卫生出版社2009年1月第1版第46页）。
虽然患者何时发生室颤无法确定，但这是医方未记录患者生命体征，未行心电图等基本检查的过错所导致，并非患方因素所致，其不利后果应由医方承担。
但无论如何，医方在01:38确认患者发生过敏性休克时，迟至12分钟之后即01:50才进行第一次除颤，显然明显滞后，不可能达成除颤的预期，因为“心脏骤停发生后，大部分患者将在4-6分钟内发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键”（前述第8版《内科学》教材第330页）。
二是均未记载除颤能量，无法证明其能量符合规范的要求。此外，患者无“心脏停搏与无脉电活动”导致除颤无益的证据。
四、镇江市医学会鉴定中严重的地方行业保护，以及医疗赔偿案件审理中人民法院无原则地不准许重新鉴定，是本案医方仅承担轻微责任的主要因素。当然，镇江市中级人民法院在没有新的鉴定意见的情况下，酌情考虑原鉴定意见所认定的医方过错以及有关的技术规范，判定医方承担了一定的赔偿责任，亦实属难能可贵。