恶性淋巴瘤治疗不当致74岁老人死亡，

常州市第二人民医院被判担责40%

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者赵静（化名），女，1944年1月16生，卒于2018年8月5日。

2018年5月7日，患者因“发现左腹股沟肿物1月余”入被告医院。入院后完善相关检查，予“头孢西丁”抗感染治疗。2018年5月10在局麻下行左侧腹股沟淋巴活检术。后明确诊断为：经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化亚型，Ⅱ期B组），于5月24日起予CHOP方案化疗，2018年5月30日出院。2018年6月11日，患者入住被告处继续接受化疗。2018年6月21日出院。2018年7月2日，患者遵医嘱第三次入住被告处，于7月5日起行第三疗程CHOP方案化疗，2018年7月11日出院。2018年7月23日，患者第四次次入住被告处继续CHOP方案化疗。7月25晚间患者出现寒战、高热，27日晚间患者出现胸闷、气急加重，测指脉氧80%，7月31晚间氧饱和度90%左右，坐位胸闷明显，科室会诊后诊断为重症肺炎、I型呼吸衰竭、经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化亚型，Ⅱ期B组）；高血压病；2型糖尿病；冠心病，8月1日转至RICU继续治疗，但患者病情愈加严重。8月5日15：30，患者氧合维持不住，随时有呼吸心跳骤停风险，遂出院。当日，患者死亡，未行尸检。

患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显失误，与患者病情加重直至死亡之间存在因果关系，应承担较大的责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向常州市天宁区人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】

患方观点：被告在为患者进行霍奇金淋巴瘤治疗的整个过程中，存在明显过错，化疗方案违反相关诊疗规范，对于患者的肺部病变未予以重视，未及时予以诊治，导致患者病情加重并最终死亡，应当承担赔偿责任。

医方观点：医方在诊疗过程中严格遵循法律、法规、诊疗常规，无违法、违行为，患者最终抢救无效是其自身疾病恶性淋巴瘤发生发展所致，与医方医疗行为没有因果关系。

【鉴定意见】

一、常州市医学会首次鉴定。

在常州市天宁区人民法院组织下，经医患双方共同随机抽取，确定由常州市医学会对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2019年2月28日，该鉴定机构召开了鉴定听证会，并出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中部分意见得到采纳。

原告对该鉴定意见不予认可，向一审法院申请重新鉴定，但未被准许。

二、苏州大学司法鉴定中心重新鉴定。

常州市天宁区人民法院采信常州市医学会的鉴定意见作出一审判决后，原告不服提出上诉并再次申请重新鉴定。常州市中级人民法院裁定发回重审，并明确指明本案应当予以重新鉴定。

在常州市天宁区人民法院（发回重审）组织下，经医患双方共同随机抽取，确定由苏州大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害重新鉴定。经法院委托，2020年8月21日，该鉴定中心召开了鉴定听证会。2020年9月14日，该鉴定中心并出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见得到了采纳。

【一审判决】

2019年5月8日，常州市天宁区人民法院采信了常州市医学会的鉴定意见，判令被告医院对患者的死亡承担15%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费以及精神损害抚慰金等，共计近57000余元。

原告方不服一审判决，向常州市中级人民法院提出上诉。

本所王恺律师是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【二审裁定】

2019年11月21日，常州市中级人民法院经开庭审理，裁定撤销一审判决，将本案发回常州市天宁区人民法院重审，并明确指明本案应当予以重新鉴定。

本所王恺及范俊杰律师，是原告二审期间的委托诉讼代理人。

【发回重审后一审判决】

2021年1月12日，常州市天宁区人民法院一方面采信了苏州大学司法鉴定中心的重新鉴定意见，一方面对本代理人提出的应当加重被告/医方赔偿责任的意见和理由给予了足够的重视，判令被告医院对患者的死亡承担40%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费以及精神损害抚慰金等，共计近19万元。

原告仍不服一审判决，再次向常州市中级人民法院提出上诉。

医学硕士、本所主任王金宝律师及本所王恺律师，是原告发回后一审期间的委托诉讼代理人。

【二审判决】

2021年7月30日，常州市中级人民法院经开庭审理，判决驳回上诉，维持原判。

医学硕士、本所主任王金宝律师及本所王恺律师，继续担任委托人二审期间的诉讼代理人。

【医事法学评析】

医学硕士、本所主任王金宝律师，提交给苏州大学司法鉴定中心的本案重新鉴定患方意见陈述如下：

一、霍奇金淋巴瘤（HL）是一种可以治愈的恶性肿瘤；医方治疗存在明显过错，采用CHOP化疗方案严重违反诊疗规范，与患者死亡存在因果关系。

（一）HL属于可以治愈的恶性肿瘤。

国家卫生计生委发布的《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》明确指出：随着现代化疗和放疗的应用，HL取得了较高的治愈率，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。

（二）医方治疗存在的过错。

患方认为：医方在三个疗程中所采取的CHOP化疗方案，明显违背经典型霍奇金淋巴瘤的治疗规范，存在严重过错。

中华医学会编著的《临床诊疗指南•血液学分册》规定的霍奇金淋巴瘤（HL）化疗方案，包括MOPP方案、COPP方案（注：该两方案均不含博来霉素）以及ABVD方案（注：含博来霉素），并无CHOP方案（注：不含博来霉素）（人民卫生出版社2006年12月第1版第78-79页）。

高等医学院校2013年3月第8版《内科学》教材规定：MOPP方案、COPP方案以及ABVD方案，均为HL的主要化疗方案；ABVD已替代MOPP方案成为HL的首选治疗方案（第595页）。整个HL的化疗方案中，并不包含CHOP方案。

《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》规定：对于结节性淋巴细胞为主型HL，一线化疗方案可选择ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪）、CHOP方案（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）等；Ⅰ和Ⅱ期经典型HL的治疗方案为“ABVD方案化疗4-6周期+受累野放疗”， 初治患者的一线化疗方案可采用ABVD 方案、Stanford V方案或BEACOPP方案,其中Stanford V方案和BEACOPP方案等为国外推荐的一线治疗方案,在我国尚未得到普遍应用。

高等医学院校2018年7月第9版《内科学》教材仍然规定：虽然MOPP方案、COPP方案以及ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春地辛+达卡巴嗪），均为HL的主要化疗方案，但目前ABVD已成为HL的首选治疗方案（第585页）。整个HL的化疗方案中，也并不包含CHOP方案。

由上述规范可见，对于本案患者而言，其2018年5月开始的Ⅱ期经典型HL治疗方案中，首选的化疗方案应为ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪）；CHOP方案并非经典型HL的治疗方案，医方选择CHOP方案存在严重不当。患方进行了详尽的医学文献检索，并未查及用CHOP方案治疗经典型霍奇金淋巴瘤的报道。因此，常州市医学会认定医方予CHOP方案化疗符合临床治疗常规明显缺乏依据。

医方称博来霉素无药，也与事实明显不符。患方经详细查询后得知，博来霉素可源自进口（日本产）或国产（浙江产），一般医院不常规备货，需要时进行外购，产品获取的渠道也有多种，价格也并非昂贵难以承受，而且也是Stanford V方案和BEACOPP方案的必要组分。因此，无论选择哪种规范规定的化疗方案，博来霉素都是必要的。

（三）医方的过错与患者病情加重以及最后死亡之间存在因果关系。

虽然所有诊疗规范均明确指出：HL是一种可以治愈的恶性肿瘤，但是医方选用错误的化疗方案，而且疗程尚未结束，更未进行化疗结束后的放疗，显然不可能达到治愈的目的。治疗过程中暂时具有一定的效果，并不能证明该化疗方案即为正确，符合规范。CHOP方案和ABVD方案均用于治疗淋巴瘤，前者主要用于治疗非霍奇金淋巴瘤，而后者用于治疗霍奇金淋巴瘤，两者毕竟有两种成分相同/相似（多柔比星和长春碱/长春新碱），暂时取得一定疗效完全是可以的。但其应用是否正确，要看其是否符合诊治规范，是否能取得终结性的疗效，否则诊疗规范对于不同类型淋巴瘤规定了不同的化疗方案，岂不是毫无意义？患者第四次入院时的发热，不能排除是肿瘤病情加重或者未得到有效控制后的发热；并且患者最终还是因HL而死亡。

二、医方抗感染治疗存在明显过错，与患者病情加重及最后死亡同样具有因果关系。

（一）第一次住院期间长期使用注射用头孢西丁钠（法克）抗感染治疗没有指征。

患者入院后虽有白细胞、中性粒细胞计数及百分比均偏高，但无发热、咳嗽咳痰，无肺炎的影像学改变，无痰及血培养的阳性结果，因此医方长期予“法克”（注射用头孢西丁钠）进行抗感染治疗，明显违反抗菌药物治疗原则。事实上，5月17日采集、5月23日报告：血培养需氧菌及厌氧菌均为阴性。

国家卫生计生委制定的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确规定：诊断细菌、真菌或其他病原微生物感染才有应用抗菌药物的指征，凡诊断不能成立者以及病毒感染者，均无抗菌药物应用指征。

（二）第四次住院对于患者的发热等表现，没有考虑到肿瘤本身的可能，没有进行鉴别诊断，而是直接认定为肺部感染，停止化疗进行抗感染治疗。

病程记录记载，患者入院后次日出现发热伴干咳、无痰；但医患沟通记录记载追问病史入院前即有低热、干咳；此后病程中虽仍有发热，但均为干咳、无痰；影像学检查并无感染性肺炎的明显表现。医方在无明确证据支持的情况下，未考虑肿瘤所致发热可能，没有进行鉴别诊断，而是直接认定为肺部细菌等病原微生物感染，停止化疗进行抗感染治疗，存在明显不当。

事实上，7月26日采集血标本、8月1日报告：培养5日无细菌生长，需氧、厌氧均阴性；7月31日采集痰标本、8月1日报告：正常菌群生长，阴性；7月31日采集痰标本、8月1日报告：未检出真菌；7月31日采集痰标本、8月1日报告：未找到抗酸杆菌；其余多种病原体检测，结果均为阴性。因此，患者明显不存在病原微生物感染的证据。

医方的上述过错，必然导致患者自身体质进一步下降，病情进一步加重，最终导致患者死亡。

（三）对于患者的肺部间质性病变没有引起重视，没有进行必要的治疗，与肺部病情加重也存在因果关系。

患者整个病程中多次影像学检查显示存在“两肺条索影”、“两肺间质性改变”、“两肺间质性炎症”，但医方未按照肺部间质性病变或间质性肺炎的诊断及治疗规范，在明确诊断后予以糖皮质激素等治疗，同样存在过错，且与肺部病情加重及最后死亡之间也存在因果关系。