未尽早诊治胎儿窘迫致新生儿死亡，宜兴市中医院两审均被判担责40%

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

原告毛琳（化名）因“孕40周，下腹痛2小时余”于2018年5月19日入被告宜兴市中医医院产科，入院诊断：1.G2POGA40W临产LOA，2.中隔子宫治疗后。原告于5月19日13:40EP助娩一男婴（下称为患儿），体重3400g，后羊水Ⅱ°，质稀，Apgar评分1分钟3分，立即予以抢救治疗，5分钟评分3分，新生儿转常州儿童医院继续治疗。患儿母亲于5月23日出院。

5月19日患儿因“生后无呼吸5分钟，复苏后4小时”入被告常州市儿童医院处，入院诊断：新生儿重度窒息，新生儿缺氧缺血性脑病。患儿入院予告病危，监测生命体征，呼吸机辅助呼吸，抗感染，维生素K1预防出血，甘露醇脱水降颅压，亚低温脑保护，多巴胺改善循环，苏打纠酸，留置胃管、补液支持等对症治疗。患儿经呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养神经等治疗后，无明显自主呼吸，住院期间试撤呼吸机两次，均失败。查头颅CT示双侧额叶、顶叶白质内多发斑片状稍低密度影，符合HIE。因患儿病情严重，预后不明，医生建议放弃治疗，患儿于6月5日出院，出院诊断：新生儿缺氧性缺血性脑病（重度），心肌损害，先天性心脏病（动脉导管未闭），新生儿肺炎，新生儿重度窒息。出院当日患儿死亡，未行尸检。

患儿死亡后，患儿家长对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：两医方尤其是宜兴市中医院医疗行为存在严重失误，与患儿最后死亡之间存在因果关系，且应承担较大的责任。患儿家长决定委托本所专业律师向常州市天宁区人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】

医患双方观点

患方观点：医方一、医方二医疗行为存在明显过错，与患儿死亡之间存在因果关系，应承担相应责任。

医方一存在的过错：1．临产时间记录存在明显自相矛盾；产时记录确定规律宫缩开始时间为2018 年5月19日7时，毫无根据，显属不当。2．人工破膜后，未尽早诊断为羊水过少，尽早行剖宫产结束分娩。3．新生儿出生后的抢救不符合规范。4 .产妇“中隔子宫”已经宫腔镜手术切除，且已正常妊娠至足月，对于新生儿的后果没有影响。

医方二存在的过错：1．抗菌药物的使用存在不当。2．医方对患儿新生儿缺氧缺血性脑病治疗存在不当。

医方一观点：患儿死亡与其自身疾病密切相关，我院严格按照诊疗常规，并详细告知家属病情。特别是在患儿无自主呼吸时，我院医护人员立刻抢救，并详细告知家属病情，并建议患儿转至上级医院进一步诊治。患儿后于2018年6月5日死亡与我院的诊疗活动无因果关系，我院在此次诊疗过程中无过错。  

医方二观点：1．所有治疗及操作符合诊疗规范。2．患儿住院期间多次与家属沟通病情，告知患儿病情重，患儿经积极救治十余天后自主呼吸不明显，仍需呼吸机辅助呼吸，而且一直神志不清，四肢肌张力低下，提示缺氧缺血性脑病为重度，可能留有神经系统后遗症的事实，并不存在建议放弃治疗一说，后患儿父亲经与其他家属商量后表示放弃治疗，沟通详见相关沟通记录。

【鉴定意见】

在常州市天宁区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由常州市医学会为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2018年10月26日常州市医学会出具了常州医损鉴［2018］41号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：医方一的诊疗行为存在一定的过错，过错行为与患儿死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。医方二的诊疗行为无过错。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人参加了医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见均被采纳。

原告虽对该鉴定意见不能完全认可，但经综合考虑，并未申请重新鉴定。宜兴市中医院不服该鉴定意见申请重新鉴定，但未获准许。

【一审判决】

2018年12月28日，天宁法院作出一审判决，判令宜兴市中医院承担40%赔偿责任，合计41.13万元。被告不服，已经提出上诉。

【二审判决】

2019年6月19日，常州市中级人民法院经开庭审理，作出了终审判决，驳回了宜兴市中医院的上诉请求，维持了宜兴市中医院承担40%赔偿责任的一审判决。

【医事法学评析】

一、宜兴市中医院产程监护存在明显过错：临产时间记录存在明显自相矛盾；产时记录确定规律宫缩开始时间为2018年5月19日7时，毫无根据，显属不当。

产时记录记载：宫缩开始时间为7时；产程进展图记载“规律宫缩开始于7时”，但记录的检查时间最早为9时30分，宫缩情况为15秒/10-15分钟。

产妇入院时间为2018年5月19日8时30分，入院记录记载“今晨06:00左右无诱因出现下腹痛，不规则”，也无7时的检查记录。

产前护理记录单记载：8时30分“宫缩不规则”，9时30分“宫缩规则：15/10-15”。

9时40分病程记录记载：患者宫口开3cm，宫缩不规则，间隔10-15分钟，持续10-15秒，强度中-弱，拟行人工破膜以加强宫缩，加速产程进展。

临产开始的标志为规律且逐渐增强的宫缩，持续约为30秒，间隙5-6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，这是产科的基本知识。因此，医方产时记录将5月19日7时确定为第一产程的开始时间，显属不当，证明医方对产妇及胎儿的监护明显不力。尤其是本例产妇，因“中隔子宫”于2017年4月在医方行“宫腔镜下子宫不全纵膈切除术”，虽然不影响妊娠结局，但仍要加强孕期管理，更应严密监护产程，以保证母子平安。

二、宜兴市中医院人工破膜后，未尽早诊断为羊水过少，尽早行剖宫产结束分娩。

首先，入院记录虽然记载“无高危因素”，但入院当日B超检查示“羊水指数90，羊水透声差，内见密集光点......胎盘成熟度III级”，说明羊水明显偏少，而且提示存在羊水混浊可能；而胎盘成熟度III级，明确提示胎盘已衰老，由于钙化和纤维素沉着，使胎盘输送氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时有危险，极易发生胎儿宫内缺氧。

其次，9时50分人工破膜记录证实，在胎头棘上2.5cm、尚未衔接的情况下，前羊水量只有10ml，明确提示存在羊水过少（根据中华医学会编著的《临床诊疗指南?妇产科学分册》第187页）。但医方并未对此结果引起任何重视，未结合B超结果进行分析研判，也未采取进一步确诊的措施，及早作出羊水过少的诊断，尽早终止妊娠。

产时记录记载的事实充分证明：胎儿娩出后，后羊水量只有300ml，符合绝对羊水过少的诊断标准（中华医学会编著的《临床诊疗指南?妇产科学分册》第187页）。而在产科超声检查规范中，“<500ml”即应诊断为“羊水过少”（中华医学会编著的《临床技术操作规范?超声医学分册》第163页）。

产科规范明确规定：存在羊水过少，对妊娠已足月、胎儿可宫外存活者，应及时终止妊娠。合并胎盘功能不良等情形，估计短时间不能结束分娩的，应采用剖宫产终止妊娠（中华医学会编著的《临床诊疗指南?妇产科学分册》第187页；第8版《妇产科学》教材第139页）。

产妇入院时已经足月妊娠；医方行人工破膜后，产程仍然没有发动，短时间内显然不可能经阴道分娩；而且胎盘已衰老，功能明显不良；因此，如果医方及时诊断为羊水过少，及时行剖宫产结束分娩，患儿的损害即完全可能得到避免。医方的这一过错，放任了产程继续进展，导致了胎儿宫内缺氧的进一步发展。至13时40分患儿出生时，后羊水已为II度浑浊，尤其是新生儿1分钟Apgar评分仅3分（呼吸-2，皮肤颜色-1，肌张力-2，喉反射-2），属于重度窒息。而8时40分开始的NST试验为反应型，胎心、胎动均正常。

常州市医学会认定“本案羊水过少诊断不成立”，明显依据不足。

三、新生儿出生后的抢救不符合规范。

新生儿出生后1分钟Apgar评分仅为3分，属于重度窒息，而且无自主呼吸，缺氧严重需要紧急抢救。

根据新生儿出生后的病程记录（15时40分的产时记录以及13时47分至16时24分的病程记录），对照新生儿窒息复苏规范（第8版《儿科学》教材第104-107页），医方的复苏抢救存在下列明显过错：

1、未在出生后30秒钟内，规范完成保暖、摆正体位、清理呼吸道、擦干全身以及刺激等初步复苏措施。尤其是未依照规范清理呼吸道。本例患儿出生后，羊水混有胎粪，为II度浑浊，且新生儿无活力，因此在婴儿呼吸前，不仅应清理口、咽、鼻的分泌物，更应采用胎粪吸引管进行气管内吸引，将胎粪吸出。患儿经复苏，未恢复自主呼吸，与呼吸道清理不当有直接关系。而且在正压通气后自主呼吸仍未建立的情况下，未再对呼吸道进行清理。

2、规范要求：正压通气需要20-25cmH2O，通气频率为40-60次/分。医方虽然持续予以正压通气，但通气指数不能证明符合规范要求。正压通气操作不符合规范，也和自主呼吸不能建立存在关系。

上述规范明确指出：窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。各级医院产房内需配备复苏设备，每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。医方在窒息复苏方面存在的过错，进一步加重了患儿病情的发展。

需要说明的是：医方在疑难病例讨论记录中，认为患儿生后自主呼吸未恢复与“先天性肺发育不良？”有关，缺乏事实根据。患儿转入常州市儿童医院后，两次彩超检查均仅显示有“肺动脉高压”，没有其他的肺部异常检查结果。而新生儿肺动脉高压本身就会因缺氧引起，缺氧导致肺泡、肺血管以及结缔组织损伤而影响肺的发育，属于发育性肺疾病的范畴。常州市儿童医院的出院记录中，也无与肺发育不良有关的诊断。

四、产妇“中隔子宫”已经宫腔镜手术切除，且已正常妊娠至足月，对于新生儿的后果没有影响。

产妇虽患有“中隔子宫”，但已于2017年4月在宜兴市中医院行“宫腔镜下子宫不全纵膈切除术”。临床研究表明：宫腔镜子宫中隔切除术后妊娠的孕妇，与正常孕妇具有相同的妊娠结局（北京妇产医院段华《中隔子宫的特点及处理》；2005年9月第25卷第9期实用妇产科杂志第520-521页）。