开颅术后脱水剂使用不当，与40岁颅脑损伤患者呈植物生存状态有关，苏州科技城医院被判担责15%

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者文道（化名），男，苏州市人，1982年月生。患者因“头及右下肢车祸伤1小时”于2018年12月6日入住被告苏州科技城医院神经外科病房；CT检查示：右侧颞顶部硬膜外血肿；蛛网膜下腔出血，右顶叶及左侧基底节血肿；脑实质肿胀，颅面骨多发骨折，气颅；XG：右胫腓骨多发骨折。入院当日，被告即在急诊全麻下行“右侧硬膜外血肿清除+去骨板减压+颅内压探头置入术”；12月7日行“开放性右胫腓骨清创外固定+VSD负压吸引术”，术后予止血、脱水、改善脑血流灌注、呼吸支持、抗感染治疗、神经营养、高压氧仓及康复训练等对症支持治疗。2019年1月24日，患者因费用结算问题办理出院手续并于当日再次入院。此后患者一直在被告及外院进行康复及对症治疗至今。虽经长期康复治疗，患者仍处于持续性植物生存状态。

患者家属对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方在开颅手术后脱水药物使用存在过错，与患者目前植物生存状态之间存在一定的因果关系，应承担一定的赔偿责任；但患者交通事故造成的颅脑损伤极为严重，是目前损害后果的根本原因，因此医方过错的责任程度很小。因考虑维持患者生命所需的医疗费、护理费等费用巨大，因此患者家属遂决定委托本所专业律师，于2020年10月向苏州市虎丘区人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】

患方观点：被告对原告交通事故所致的颅脑损伤存在延误诊治以及诊疗措施不当的过错，与原告目前的持续性植物生存状态存在因果关系。

医方观点：我院救治措施得当，不存在过错，不应承担赔偿责任。

【鉴定意见】

在苏州市虎丘区人民法院组织下，经医患双方共同认可，确定由苏州大学司法鉴定中心对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2021年3月25日，该鉴定中心召开了鉴定听证会，并于5月1日出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：苏州科技城医院对患者的诊疗行为存在一定的过错，不能排除该过错行为与患者目前持续植物状态的后果之间存在一定的因果着系，建议为轻微因素较为合适。

值得一提的是，本例医疗损害鉴定咨询专家组出具的咨询意见为：苏州科技城医院在患者诊疗过程中（甘露醇的使用上）存在一定争议，该行为与患者目前情况之间不存在明确的因果关系。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中部分意见得到采纳。

原告对该鉴定意见予以认可。

被告代理人在对上述鉴定意见发表质证意见时，也明确表示：对法院委托苏州大学司法鉴定中心作出的医疗损害鉴定意见书的鉴定意见无异议。但在一审判决作出后，被告对上述意见作出了反悔（但未被二审法院采纳，详见下述）。

【一审判决】

2021年8月19日，苏州市虎丘区人民法院采信了上述苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见，判令被告医院对患者的损害承担15%的赔偿责任，共计赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等共计43万余元。

原告对一审判决予以认可。

被告不服一审判决，向苏州市中级人民法院提出上诉。

【二审判决】

被告苏州科技城医院的主要上诉理由为：一、苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见明显依据不足，一审认定事实不清，医方不存在鉴定书所认定的过错；二、一审判决适用法律错误，原告的损害应由交通事故各责任方予以赔偿，且已经履行，一审法院再判医方承担15%的赔偿责任，对于患者而言属于双重赔偿，违背了损益相当的法律原则。

2021年12月7日，苏州市中级人民法院对本案进行了开庭审理。医学硕士、本所主任王金宝律师出席庭审担任委托人二审期间的诉讼代理人，并提出了如下答辩意见：

一、苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见应当作为定案根据，不存在鉴定依据明显不足的情形。

（一）该份医疗损害鉴定意见的出具程序合法，且鉴定机构及鉴定人、咨询专家组完全具备相应资质。

（二）关于鉴定意见明显依据不足的上诉意见不能成立。

首先，2021年7月13日原审法院开庭记录第4页明确记载，上诉人（原审被告）“对法院委托苏州大学司法鉴定中心作出的医疗损害鉴定意见书的鉴定意见无异议”。一审判决书第8页也清楚记载：庭审中，原、被告对上述司法鉴定意见书均未表示异议。

其次，上诉状所述鉴定意见明显依据不足的理由，仅是上诉人自身的认识和观点，并无足以反驳的证据。而且恰恰相反，上诉状第2页已经明确记载“上诉人认为被上诉人长期昏迷的损害后果，是由自身的违规驾驶行为与机动车一方的加害行为、存在医疗过错的诊疗行为共同造成”，即上诉人已自认其诊疗行为存在过错，且与被上诉人的损害后果存在因果关系。

因此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十九条的规定，上诉人对其一审期间认可鉴定意见的反悔明显不能成立，苏州大学司法鉴定中心作出的医疗损害鉴定意见应当作为本案的定案根据。

二、原审适用法律正确。

首先，原机动车交通事故责任纠纷生效判决所确定的交通肇事人承担次要责任（承担35%的赔偿责任），事实认定清楚，适用法律正确。

其次，机动车交通事故责任纠纷和医疗损害责任纠纷，是两种不同的侵权责任形式，在确定原因力比例时，不应将两者混同合并，而应依法确定各自应承担的责任。因此原审法院依据生效的医疗损害鉴定意见（一审原被告双方均无异议），判令上诉人承担与其过错相适应的赔偿责任于法有据。

综上所述，原审事实认定清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有任何事实及法律依据，请求二审法院依法予以驳回。

2021年12月15日，苏州市中级人民法院经开庭审理，终审判决“驳回上诉，维持原判”。

【医事法学评析】

医学硕士、本所主任王金宝律师，提交给苏州大学司法鉴定中心的本案医疗损害鉴定患方意见陈述如下：

一、医方急诊处理存在过错，导致患者病情不断加重。

一是在患者明显存在颅内压增高，而且存在意识障碍并高度怀疑脑疝的情况下，没有使用高渗药物（首选20%甘露醇）进行脱水、降低颅内压。

二是补液量过大，势必促使颅内压增高恶化。患者虽为多发伤，但并非开放性损伤，检查所见也无胸腹腔脏器破裂，除了颅内血肿外，没有失血过多情形。颅内压增高病人的补液应当遵循“量出为入”的原则，而医方急诊医嘱补液量达到1750ml之多。

三是CT检查对于颅内血肿仅报告右侧颞顶部硬膜外血肿，遗漏右侧颞顶部硬膜下血肿、左侧额颞顶硬膜下血肿以及左颞硬膜外血肿。

二、患者入院后医方的处置也存在明显过错，与术后患者病情仍不断加重以及目前损害之间存在因果关系。

一是仍然没有使用高渗脱水降颅内压药物。

甘露醇注射液最早使用时间为2018年12月7日4时，而且每次用量只有100ml，明显偏低；在苏大附一院专家会诊提出加强脱水的建议后，才加大用量，并联合用药。

二是开颅手术方式及操作存在明显不当。

虽然患者CT检查仅报告有右侧颞顶部硬膜外血肿，但根据血肿发生机理，不仅可能有右侧颞顶部硬膜下血肿，而且对冲部位即左侧额颞顶部也极有可能存在硬膜下血肿；而且患者损伤发生时间较短又病情危急，因此按照手术操作规范，着力部位和对冲部位均应钻孔一并进行血肿清除。尤其是医方临床科室已经在术前明确诊断患者存在“左额颞顶硬膜下血肿”以及“左颞硬膜外血肿”，医方入院记录记载的12月6日的初步诊断及入院诊断，术前的首次病程记录记载的初步诊断，术前小结记载的术前诊断，手术知情同意书记载的病情介绍，手术部位标记图的诊断，以及手术记录记载的术前诊断，均有清楚记载。

但是根据手术记录，医方仅在着力部位即右侧颞顶部钻孔行硬膜外血肿清除，后发现同一部位存在硬膜下血肿后再予以清除，但并未在对冲部位钻孔进行血肿清除和去骨瓣减压，也未对左颞硬膜外血肿进行手术清除。此外，医方在术中明确存在多发脑挫裂伤时，也并未同时行挫裂伤灶清除。

三是在上级医院会诊专家提出明确建议后，仍一直未行左颞硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术。

12月8日苏大附一院专家会诊后建议“目前颅压偏高，必要时行左侧去骨瓣+硬膜外血肿清除”，但医方始终未实施该手术。

医方的上述过错与术后患者脑水肿、脑肿胀较前明显，并有脑室系统多发出血、持续昏迷以及目前损害后果之间存在因果关系。

此外，医学硕士、本所主任王金宝律师认为，根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十三条第二款“司法鉴定机构结合鉴定人、受邀的专家意见出具医疗损害鉴定意见书。意见书应当附参加鉴定听证会的专家签名的咨询意见。鉴定人与专家咨询意见不一致的，鉴定人应当进行针对性分析，并在鉴定意见书中予以说明。”的规定，以及民事诉讼法关于法定证据形式的规定，当鉴定人经过针对性分析，所出具的鉴定意见与咨询专家意见不一致时，人民法院应当以鉴定意见为准，因为医疗损害鉴定中的专家咨询意见并非法定证据形式，不是鉴定意见，仅是鉴定人作出鉴定意见的重要参考。