来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】
患者谢雯（化名），女，1968年1月生。原告于2013年4月26日在原南京军区南京总医院行左侧乳腺癌改良根治术，术后化疗4个周期。2015年3月13日，因怀疑淋巴结转移入第一被告原解放军第三五九医院（位于镇江市；现为中国人民解放军东部战区总医院镇江医疗区）肿瘤科病房。入院当日，三五九医院即诊断原告存在淋巴结转移，予以双侧腋颈部伽马刀治疗共计12次。2015年3月28日，原告治疗结束出院。
原告出院后一年余突发左上肢麻木，其后逐渐进行性加重，发展为双上肢麻木无力、不能抬起，双手不能持物，伴双上肢肌肉萎缩。2016年10月21日，原告以“周围神经疾病”入住第二被告东部战区总医院神经内科病房。入院后被告完善相关检查，予营养神经及对症治疗。原告临床症状好转不明显，于2016年10月27日出院，出院诊断为“臂丛神经损伤”等。
原告出院后前往多家医院就诊，但均被告知无法治疗。2017年4月13日原告前往复旦大学附属华山医院手外科门诊就诊，医生告知双上肢活动不能为双上肢放射性臂丛神经损伤，目前无好方法治疗。
原告对医方一的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方一的医疗行为存在明显过错，与患者目前损害之间应存在一定因果关系，应承担较大的责任；医方二也存在一定的医疗过错；建议将两医方作为共同被告，诉至南京市玄武区人民法院。患者遂决定委托本所医疗纠纷专业律师代理本起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：被告三五九医院行伽马刀放射治疗没有适应症，且治疗不当致使双上肢臂丛神经放射性损伤；被告东部战区总医院未及时行手术治疗，延误治疗时机，最终导致原告双上肢臂丛神经损伤完全不能恢复；两被告应共同承担法律责任。
医方一观点：我院治疗符合诊疗规范，导致患者臂丛神经损伤的主要原因为其疾病自然转归、腋窝淋巴结肿大压迫以及患者未能按照医嘱及时复查复诊导致延误病情等所致。
医方二观点：我院治疗及时规范，不存在延误患者诊疗的事实。
【鉴定意见】
在南京市玄武人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京东南司法鉴定中心为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2019年9月30日南京东南司法鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1、医方中国人民解放军第三五九医院的诊疗行为存在过错，且与患者双侧臂丛神经损伤之间存在一定因果关系，建议原因力大小为次要原因为宜；2、医方中国人民解放军东部战区总医院的诊疗行为存在严重瑕疵，但与患者目前的损害后果之间无明显因果关系；3、患者的损害后果双上肢臂丛神经损伤构成三级伤残；4、患者需要一定的误工、护理及营养期限；5、患者目前存在大部分护理依赖，需长期护理。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了2019年8月20日召开的医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见均被采纳。
上述鉴定意见作出后，被告三五九医院不予认可，向一审法院申请重新鉴定，但未被准许。
【一审判决】
2019年12月30日，南京市玄武区人民法院在采信上述鉴定意见的基础上，判令被告三五九医院对患者的损害承担30%的赔偿责任，一次性赔偿原告各项损失共计38.2万余元，被告东部战区总医院不承担赔偿责任。
本所医疗纠纷专业律师王恺及范俊杰，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
一审判决作出后，原被告（三五九医院）双方均不服一审判决提出上诉。
南京市中级人民法院经开庭审理，于2020年6月18日作出了终审判决：增加三五九医院赔偿误工费2600元，其余均驳回上诉，维持原判。
本所医疗纠纷专业律师王恺及范俊杰，继续担任患者二审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
一、医方三五九医院仅根据腋窝及颈部彩超即诊断左乳腺癌术后并多发淋巴结转移，诊断依据明显不足。
根据2015年3月13日首次病程记录，医方诊断依据为：1、曾因左侧乳腺粘液癌经手术治疗；2、2014年11月20日句容市人民医院腋窝及颈部彩超检查提示多发低回声结节。句容市人民医院2014年2月26日彩超检查提示双侧腋窝可见淋巴结，7月24日彩超检查提示双侧颌下可见淋巴结，11月20日彩超检查提示右侧腋下见淋巴结、双侧颈部可见淋巴结，12月30日CT检查提示两侧颈部稍大淋巴结，可见躯体双侧呈现对称性的淋巴结肿大。
而乳腺癌淋巴转移主要途径有：1、经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧同侧腋窝淋巴管，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管(左)或右淋巴管侵人静脉血流而向远处转移；2、癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流（第8版《外科学》第256-257页）。患者并非单侧淋巴结肿大，而是呈现对称性的淋巴结肿大，更大的可能并非是乳腺癌淋巴转移。
另外患者2015年3月14日医方一的肿瘤相关检查均正常，包括癌胚抗原、糖类抗原15-3级糖类抗原19-9均为正常范围内。医方一更无淋巴结穿刺或病理组织学检查证实存在癌转移的证据。因此，医方左乳腺癌术后并多发淋巴结转移的诊断依据明显不足。
事实也确实如此，患者至今均未出现任何癌转移。
二、医方三五九医院伽玛刀治疗不存在任何适应症；多次反复放射治疗直接导致患者双侧臂丛神经严重损伤致双上肢完全丧失功能。
根据医方一《立体定向伽玛刀放射治疗记录》，其治疗前诊断为“乳腺癌术后多发淋巴结转移”，治疗名称为“多发淋巴结转移立体定向伽玛刀放射治疗”。如前所述，医方乳腺癌术后多发淋巴结转移的诊断依据明显不足，未明确诊断即予以伽玛刀放射治疗显属严重过错。而3月14日周向毅主任查房记录却记载“患者左乳腺癌术后多发淋巴结转移诊断明确，此次入院针对脑转移瘤行伽玛刀治疗……”，患方实不知医方究竟作何考虑。
无论是中华医学会编著的《临床诊疗指南-外科学分册》之乳腺癌的“放射治疗”（人民卫生出版社2006年12月第1版第98页），还是第8版《外科学》教材之乳腺癌的“放射治疗”（第259页），均未涉及乳腺癌腋窝淋巴结转移可以采用立体定向治疗。
此外，根据中华医学会编著的《临床诊疗指南-放射肿瘤学分册》之“体部立体定向放射治疗”（人民卫生出版社2006年3月第1版第108-110页），适合于采用体部立体定向放射治疗的肿瘤有：周围型肺癌、肺转移癌、胰腺癌、肝癌、肝转移癌、直肠癌术后复发以及前纵膈、腹膜后、肾上腺区域原发或转移肿瘤、胆管癌、前列腺癌及宫颈癌等，并不包括乳腺癌腋窝淋巴结转移，而且本案患者也并不存在已经属于淋巴结癌转移的证据。
立体定向放射治疗规范及医方提供的产品使用说明《月亮神伽马刀临床诊疗指南》，并未具体规定淋巴结转移癌的照射治疗方案。根据病程记录及《立体定向伽玛刀放射治疗记录》，医方一予患者共计四个疗程治疗：第一疗程—50%等剂量曲线包绕多发肿大淋巴结DT350cGy×4f；第二疗程—DT350cGy×3f；第三疗程—DT350cGy×3f；第四疗程（补量）—DT350cGy×2f；共计12次。医方应当是参照小靶区（肿瘤小于3cm）治疗方案实施的。
多次反复照射与患者的双侧臂丛神经严重损伤直接相关。
三、医方东部战区总医院未能及时诊治，存在延误患者治疗可能。
根据2016年10月21日至10月27日医方住院病历记载，医方在患者住院期间仅予以营养神经及对症治疗。
患者入院时，臂丛神经损伤的诊断应当已经明确。根据规范，臂丛神经损伤的治疗应根据损伤性质、部位、程度而定。若为根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术。若为开放性、药物性或手术性损伤，应早期修复。闭合性牵拉伤，可观察3个月，若无明显功能恢复者应手术探查，行神经松解、缝合或移植术。晚期臂丛神经损伤或神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能（《外科学》第8版第722页）。
医方二并未对肿大淋巴结进行病理组织学等检查，忽视患者肿瘤系列检查正常，不存在骨转移等事实，而是仅通过患者的病史直接诊断为乳腺癌术后复发，并且在发现肿大淋巴结压迫致臂丛神经损伤的可能病因后，仍未及时行探查及腋窝淋巴结清扫等，而是放任患者病情发展，存在过错，且应当与患者损伤进一步加重有关。鉴定意见不仅认定东部战区总医院的诊疗行为存在严重瑕疵，而且也仅认定其“与患者目前的损害后果之间无明显因果关系”，而非没有因果关系。因此，该医方也应承担一定的赔偿责任，以轻微责任或者单独支付一定的精神损害抚慰金为宜。两级法院未判决其承担任何赔偿责任，笔者以为实在不妥。