左上颌窦肿物诊治不当致患者双侧颌面部重度残疾,原解放军第八一医院两审均被判担责50%_中国医患纠纷网--江苏建康律师事务所 
当前位置:首页 > 其他医患纠纷 > 正文

左上颌窦肿物诊治不当致患者双侧颌面部重度残疾,原解放军第八一医院两审均被判担责50%

发布时间:2021-07-17 18:38:30

左上颌窦肿物诊治不当致患者双侧颌面部重度残疾,

原解放军第八一医院两审均被判担责50%
来源:中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】
原告林敏(化名),男,65岁,2015年6月23日因“左鼻通气不畅一个月,左眶下区隆起四天”入住被告口腔科病房。入院查体示:原告面型不对称,左眶下区隆起,可触及一约4.5*3.5cm肿物,质地硬,无活动度,与周围骨组织无明显界限,入院诊断:左上颌窦前壁肿物性质待查。6月26日,被告在全麻下行“左上颌骨全切术+右上颌骨部分切除术”,术后未行任何抗肿瘤治疗。7月27日,原告出院,出院记录记载的出院诊断为:骨纤维异常增生症(局部恶性变)。
2015年10月27日,原告再入被告处住院,入院后行腹部B超结果示:1、肝脂肪侵润声像图改变、肝囊肿;2、胆囊壁毛糙、胆囊赘生物。上颌骨、颈部、胸部CT示:1、双侧上颌骨异常增生术后改变;2、两侧上颌窦内片状稍高密度影,考虑炎症或术后改变。2015年11月2日出院,出院记录记载的出院诊断为:双侧上颌骨骨纤维异常增生症术后。
2016年2月23日,原告第三次入住被告处;复查CT未发现复发;2月26日在全麻下行“左侧颜面部软组织不对称局部组织瓣修复畸形矫正术”。3月7日,原告出院,出院记录记载的出院诊断为:双侧上颌骨骨纤维异常增生症(局部恶性变)术后。
本次出院后,原告又多次到被告门诊复诊,其中2016年10月19日,被告放射免疫测定报告单显示,原告各项肿瘤指标正常。2017年11月1日,原告再至被告处复诊,经治医生仅做了口腔检查,告知一切正常,同时出具了诊断证明书一份。
术后至今,原告因双侧上颌骨被切除,造成了言语、进食困难,局部口腔功能丧失以及面型改变等严重残疾状况。
原告认为被告存在误诊误治病情的过错,遂至本所主任、医学硕士王金宝律师处咨询。王主任在阅看病历后明确认为:医方医疗行为存在严重失误,与患者目前的损害后果存在明确因果关系,且应承担较大的赔偿责任,建议向法院起诉。原告遂决定委托本所医疗纠纷专业律师代理本案诉讼。
【争议要点】
患方观点:被告误诊误治病情,导致原告双侧上颌骨被切除,造成了言语、进食困难,局部口腔功能丧失以及面型改变等严重残疾状况,应当承担主要责任。
医方观点:我院诊疗行为符合医疗原则及诊疗规范常规,手术操作符合技术规范,不存在任何医疗过错;患者目前的面部畸形等状况与我院的诊疗行为无因果关系,系其自身疾病的自然转归及手术风险所致。  
【鉴定意见】
一、首次医疗损害鉴定意见。
在南京市秦淮区人民法院组织下,经医患双方随机抽取,确定由南京康宁司法鉴定中心为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托,2019年1月31日,南京康宁司法鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书,鉴定意见为:医方中国人民解放军第八一医院的医疗行为存在过错,该过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系,原因力为轻微因素,参与度建议10%为宜;因临床体征尚未稳定未达伤残评定时机,故暂不予评定伤残等级。
上述鉴定意见作出后,原告方对其不予认可,申请重新鉴定,并暂时撤回起诉。
二、医疗损害重新鉴定意见。
原告重新起诉后,申请重新鉴定得到一审法院准许。在南京市秦淮区人民法院组织下,经医患双方随机抽取,确定由南京金陵司法鉴定所为本案的重新医疗损害鉴定机构。经法院委托,2020年2月25日,南京金陵司法鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书,鉴定意见为:医方中国人民解放军第八一医院诊疗行为存在过错,该过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系,原因力为同等因素;患者双上颌骨大部分缺失构成四级伤残;其误工、护理及营养期限分别为240日、180日和180日。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人参加了2020年1月20日召开的医疗损害鉴定听证会,并根据案件事实以及诊疗护理规范常规,提出了详尽的患方陈述意见,其中大部分意见均被采纳。
上述鉴定意见作出后,被告不予认可,向一审法院申请重新鉴定,但未被准许。
【一审判决】
首次鉴定意见作出后,原告因准备重新鉴定之需暂时撤回起诉,后再重新起诉。
2020年8月7日,南京市秦淮区人民法院在采信上述重新鉴定意见的基础上,判令被告对患者的损害承担50%的赔偿责任,一次性赔偿原告各项损失共计39.8万余元。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师王恺,是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
一审判决作出后,被告不服一审判决提出上诉;原告及本所代理人均对一审判决予以认可,未提起上诉。
南京市中级人民法院经开庭审理,于2021年4月26日作出了“驳回上诉,维持原判”的终审判决。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师王恺,继续担任患者二审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
医学硕士、本所主任王金宝律师在南京金陵司法鉴定所重新鉴定时,提出的患方观点为:医方中国人民解放军第八一医院医疗行为存在明显过错,误诊误治病情,导致患者双侧上颌骨被切除,造成了言语、进食困难,局部口腔功能丧失以及面型改变等严重残疾状况,且过错应当是患者损害的主要因素。具体理由如下:
一、医方术前准备明显不足,在未明确诊断时即为患者实施“左上颌窦前壁肿物扩大切除术”。
针对疑诊为肿瘤尤其是恶性肿瘤的患者,应进行相关辅助检查,一般包括:MRI、CT、B超等影像学检查;对临床上可行活检的肿块进行病理检查,以助明确诊断;多种肿瘤标志物及血沉检查;将症状、体征和各种辅助检查所取得的多方面资料加以综合分析,从而作出明确诊断或最可能的诊断;在明确诊断的基础上,进一步完善术前常规检查以明确手术适应症及禁忌症。
这些都是肿瘤诊治的基本临床思维程序,是各种肿瘤诊治所应当遵循的诊治规范及常规,口腔颌面部肿瘤的诊治也不例外。
但对照医方第一次住院病历记录,术前医方仅作了常规化验、常规心电图、胸片及腹部B超检查,未针对所诊断的“左上颌窦前壁肿物”进行任何的特定检查,包括影像学(MRI及DSA)、超声、活组织病理学、肿瘤标志物以及血沉等检查,存在明显过错(根据人民卫生出版社2013年3月第8版《口腔科学》教材第154-156页)。
上述规范明确指出:MRI对深部软组织肿瘤的分辨率十分精确,也能提供精确的手术范围(第155页);而活组织病理学检查是目前比较准确可靠的,也是结论性的诊断方法(第156页)。
中华医学会编著的《临床技术操作规范•口腔医学分册》在“上颌骨切除术”之“注意事项”部分明确规定:术前已做活组织检查者,应复查病理切片。性质不明者,宜先行活组织检查术(人民军医出版社2004年1月第1版第139-140页)。
除了临床表现之外,医方决定为患者实施“左上颌窦前壁肿物扩大切除术”的专科证据,仅为2015年6月21日句容市人民医院的CT检查结果“左侧上颌窦前壁占位可能,伴硬腭骨质破坏”,但该检查报告单明确记载有“建议穿刺活检”。
需要说明的是:虽然医方术前考虑到进行术中快速病理检查以明确诊断,指导手术,并由患方签署了《术中快速切片病理检查知情同意书》,但正如该知情同意书所记载的,受多种因素的影响,与常规石蜡包埋病理切片相比,快速切片诊断的准确率有一定的局限性;可能与最终的常规病理诊断不相符合;有的病例仅凭快速切片难以确定诊断,甚至出现假阳性或假阴性的诊断;快速切片诊断报告分为明确性诊断、可能性诊断以及延迟性诊断(待“常规病理诊断”)。正因为术中快速病理检查存在明确诊断的诸多局限,诊疗规范才要求尽量在术前明确诊断。而且医方的术中快速病理检查,存在明显的违反技术操作规范之处(详见下述)。
如果医方尽到术前检查的义务,定能明确诊断为“骨纤维异常增生症”,而非“骨肉瘤”,从而按照其诊疗规范实施治疗(详见下述)。
二、医方术中快速病理检查违反技术操作规范。
(一)不应在术中行快速病理检查。
中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》在“手术中快速活体组织病理学检查常规”部分明确规定:涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本,应慎用手术中快速活体组织病理学检查。需要此类手术治疗的患者,其病变性质宜于手术前通过常规活检确定(人民军医出版社2004年4月第1版第10-11页)。而且根据上述规范,对于术前易于进行常规活检者,也不宜采用术中快速病理检查(第11页)。
本例患者术前医方制定的“左上颌窦前壁肿物扩大切除术”,显然涉及患者重大面型改变以及言语、进食等口腔功能丧失等严重残疾状况,也易于在术前进行常规活检,因此不应依靠术中快速病理检查,而应在术前通过常规活检确定手术治疗方案。
(二)术中快速病理结果“细胞有轻度异型,倾向骨肉瘤”属于误诊。
按照上述术中快速病理检查规范,临床医生应当会在手术前一天向病理科递交快速活检申请单,填写患者的年龄、病史以及相关检查结果等,以备病理科医生会诊时考虑;病理科医生也应当了解患者的临床情况等信息。
根据入院记录等病历资料记载,患者入院时59岁;主诉是“左鼻通气不畅一个月,左眶下区隆起四天”,无其他明显不适,“左眶下区隆起”也是家人在无意中所发现;无相关部位的损伤史;专科检查为“肿物质地硬,无活动度,与周围骨组织无明显界限。双侧颞颌关节区无明显压痛。张口型及张口度正常。口内牙列部分缺损,2、3、24根尖区局部压痛”,余无异常;CT检查显示“左侧上颌窦前壁占位可能,伴硬腭骨质破坏”,未行X线检查;入院诊断为“左上颌窦前壁肿物”。
中华医学会编著的《临床诊疗指南•口腔医学分册》关于“骨肉瘤”的规范性描述为:常发生于青少年,下颌骨较上颌骨多见,并有损伤或放疗史。早期症状是患部发生间隙性麻木和疼痛,但很快转变为持续性剧烈疼痛伴有反射性疼痛;肿瘤迅速生长,破坏牙槽突及颌骨,发生牙松动、移位,面部畸形,还可发生病理性骨折。在X线片上显示为不规则破坏,显示为溶骨型或/及成骨型(人民卫生出版社2005年6月第1版第158页)。第8版《口腔科学》教材第169页也有基本一致的描述。
中华医学会编著的《临床诊疗指南•病理学分册》规定:颌骨“骨肉瘤参见第八章(骨和软骨病)”(人民卫生出版社2009年1月第1版第427页);“第八章 骨和软骨疾病”之“普通髓内骨肉瘤”(或称经典型骨肉瘤,通称“骨肉瘤”)部分明确指出“骨肉瘤”的“临床要点”为:好发于10-20岁青少年;局部肿胀和肿物,几乎均有疼痛,并出现热感、发红,皮肤水肿,静脉怒张,常伴关节功能障碍;全身发热、消瘦、白细胞增高、血沉加快,贫血和血清碱性磷酸酶升高等(第227页)。
两相对照可见,患者疾病的临床特征与颌骨骨肉瘤诊疗规范的描述显著不一。
骨肉瘤的确诊依靠病理检查。
上述《临床诊疗指南•病理学分册》描述的“骨肉瘤”光镜病变的病理特征是:骨肉瘤源于前成骨细胞;基本特点是“肉瘤细胞直接产生骨样组织或不成熟骨组织;检见间变(异型)梭形细胞直接形成骨或骨样基质区域,对于骨肉瘤的病理诊断具有重要提示意义”;肉瘤细胞异型明显,大小形状不一,胞质丰富,核大、深染,核仁明显,易见核分裂象(第227页)。
上述《临床诊疗指南•病理学分册》描述的颌骨“骨纤维结构不良”(骨纤维异常增生症)的病理特征为:正常骨组织被纤维组织替代;骨小梁周围缺乏成骨细胞;纤维组织直接演化为骨样组织(第425页);成于不太致密的纤维组织和梭形细胞;梭形细胞无异型,很少见核分裂象;纤维组织间含无序分布的编织骨,呈细长弯曲或小团块(骨小梁)等(第237页)。
2015年6月26日术中,有两份快速病理检验报告单,一份是针对“左上颌窦前壁肿物”,病理诊断为:梭形细胞肿瘤,灶性细胞轻-中度异型增生,待常规制片及免疫组化检查进一步观察诊断;另一份是关于“上颌窦内容物”的,病理诊断为:纤维组织中见多灶性不成熟骨组织浸润,细胞有轻度异型,倾向骨肉瘤,待常规进一步明确诊断(如有可能,建议尽可能多取材)。
两相对照可见,患者快速病理报告所描述的内容,与骨肉瘤诊疗规范所记载的病理特征同样显著不一,而是和“骨纤维结构不良”高度类同。
无论是临床资料还是病理检查,患者的病情均明显不符合颌骨骨肉瘤的诊断,因此,医方病理科术中快速病理结果“细胞有轻度异性,倾向骨肉瘤”的诊断意见明显属于误诊,直接误导了手术医生的手术选择。之后的常规病理检查结果“骨纤维异常增生症”也证明,“骨肉瘤”的诊断意见是错误的。
三、医方在术中快速病理并未明确诊断,而是仅“倾向骨肉瘤”,并且明确“建议尽可能多取材”的情况下,未再采取任何进一步的诊断措施,即决定行“恶性肿物扩大切除”,存在明确过错,直接导致了无法挽回的损害后果。
而如果采取进一步的诊断措施,完全可以得出“骨纤维异常增生症”的诊断,从而实施正确的治疗。
人民卫生出版社2013年3月第8版《外科学》教材关于“骨纤维发育不良”(骨纤维异常增生症)的治疗原则是:可采用刮除植骨术(第802页)。
近年来大量的临床研究也表明,颌面部骨纤维异常增生症的治疗方法仍以手术为主,多主张成年后行保守性刮除手术。
四、认定患者“骨纤维异常增生症”存在“局部恶性变”缺乏依据。
首先,2015年6月26日两份术中快速病理报告仅记载有“轻-中度异型增生”或“轻度异型”,而不是明显异型,并且未查见病理性核分裂象。
其次,2015年7月7日术后常规病理报告明确记载有“未见明确病理性核分裂及出血坏死”。该病理结果系由医方和江苏省人民医院共同作出。
再次,关于存在“局部恶性变”,并无客观的病理会诊报告,仅在2015年7月13日的“上级医师查房记录”中有记载:“军区总院病理科会诊意见:在骨纤维异常增生症的基础上局部恶性变”。
最后,患者从未进行过相关恶变的治疗,也从未出现过恶性变的临床表现及检查结果。
2015年7月13日之后至7月27日出院,医方未嘱行任何和恶性肿瘤相关的检查。2015年7月22日的阶段小结虽然记载“待患者病情稳定后,请相关科室会诊,进一步行抗肿瘤相关治疗”,虽然2015年7月27日的出院记录出院诊断为“骨纤维异常增生症(局部恶性变)”,但没有任何和抗肿瘤治疗相关的出院医嘱。
2015年11月2日的第二次出院记录记载的出院诊断,仅为“双侧上颌骨骨纤维异常增生症术后”;而且本次住院期间所行的胸片及颌骨、颈部及胸部螺旋CT检查,均无肿瘤复发或转移的任何迹象;未行肿瘤标志物检查。
2016年3月7日的第三次出院记录记载的出院诊断,虽为“双侧上颌骨骨纤维异常增生症(局部恶性变)术后”,但仍然没有任何和抗肿瘤治疗相关的出院医嘱;本次住院期间所行的胸片、B超及上下颌骨、颈部螺旋CT检查,仍均无肿瘤复发或转移的任何迹象;医方仍未行肿瘤标志物检查。
2016年10月19日,患者在医方门诊复查颈部CT,未发现异常;同日多项肿瘤标志物检查,结果均在正常范围。这也是患者自2015年5月发病以来的唯一一次肿瘤标志物检查。
五、对照《医疗事故分级标准(试行)》,患者左上颌骨完全性缺失以及右上颌骨部分缺失等损害后果,应构成三至四级伤残。