【简要案情】
原告林敏（化名），男，65岁，2015年6月23日因“左鼻通气不畅一个月，左眶下区隆起四天”入住被告口腔科病房。入院查体示：原告面型不对称，左眶下区隆起，可触及一约4.5*3.5cm肿物，质地硬，无活动度，与周围骨组织无明显界限，入院诊断：左上颌窦前壁肿物性质待查。6月26日，被告在全麻下行“左上颌骨全切术+右上颌骨部分切除术”，术后未行任何抗肿瘤治疗。7月27日，原告出院，出院记录记载的出院诊断为：骨纤维异常增生症（局部恶性变）。
2015年10月27日，原告再入被告处住院，入院后行腹部B超结果示：1、肝脂肪侵润声像图改变、肝囊肿；2、胆囊壁毛糙、胆囊赘生物。上颌骨、颈部、胸部CT示：1、双侧上颌骨异常增生术后改变；2、两侧上颌窦内片状稍高密度影，考虑炎症或术后改变。2015年11月2日出院，出院记录记载的出院诊断为：双侧上颌骨骨纤维异常增生症术后。
2016年2月23日，原告第三次入住被告处；复查CT未发现复发；2月26日在全麻下行“左侧颜面部软组织不对称局部组织瓣修复畸形矫正术”。3月7日，原告出院，出院记录记载的出院诊断为：双侧上颌骨骨纤维异常增生症（局部恶性变）术后。
本次出院后，原告又多次到被告门诊复诊，其中2016年10月19日，被告放射免疫测定报告单显示，原告各项肿瘤指标正常。2017年11月1日，原告再至被告处复诊，经治医生仅做了口腔检查，告知一切正常，同时出具了诊断证明书一份。
术后至今，原告因双侧上颌骨被切除，造成了言语、进食困难，局部口腔功能丧失以及面型改变等严重残疾状况。
原告认为被告存在误诊误治病情的过错，遂至本所主任、医学硕士王金宝律师处咨询。王主任在阅看病历后明确认为：医方医疗行为存在严重失误，与患者目前的损害后果存在明确因果关系，且应承担较大的赔偿责任，建议向法院起诉。原告遂决定委托本所医疗纠纷专业律师代理本案诉讼。
【争议要点】
患方观点：被告误诊误治病情，导致原告双侧上颌骨被切除，造成了言语、进食困难，局部口腔功能丧失以及面型改变等严重残疾状况，应当承担主要责任。
医方观点：我院诊疗行为符合医疗原则及诊疗规范常规，手术操作符合技术规范，不存在任何医疗过错；患者目前的面部畸形等状况与我院的诊疗行为无因果关系，系其自身疾病的自然转归及手术风险所致。  
【鉴定意见】
一、首次医疗损害鉴定意见。
在南京市秦淮区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京康宁司法鉴定中心为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2019年1月31日，南京康宁司法鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方中国人民解放军第八一医院的医疗行为存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素，参与度建议10%为宜；因临床体征尚未稳定未达伤残评定时机，故暂不予评定伤残等级。
上述鉴定意见作出后，原告方对其不予认可，申请重新鉴定，并暂时撤回起诉。
二、医疗损害重新鉴定意见。
原告重新起诉后，申请重新鉴定得到一审法院准许。在南京市秦淮区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京金陵司法鉴定所为本案的重新医疗损害鉴定机构。经法院委托，2020年2月25日，南京金陵司法鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方中国人民解放军第八一医院诊疗行为存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为同等因素；患者双上颌骨大部分缺失构成四级伤残；其误工、护理及营养期限分别为240日、180日和180日。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人参加了2020年1月20日召开的医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见均被采纳。
上述鉴定意见作出后，被告不予认可，向一审法院申请重新鉴定，但未被准许。
【一审判决】
首次鉴定意见作出后，原告因准备重新鉴定之需暂时撤回起诉，后再重新起诉。
2020年8月7日，南京市秦淮区人民法院在采信上述重新鉴定意见的基础上，判令被告对患者的损害承担50%的赔偿责任，一次性赔偿原告各项损失共计39.8万余元。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师王恺，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
一审判决作出后，被告不服一审判决提出上诉；原告及本所代理人均对一审判决予以认可，未提起上诉。
南京市中级人民法院经开庭审理，于2021年4月26日作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师王恺，继续担任患者二审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
医学硕士、本所主任王金宝律师在南京金陵司法鉴定所重新鉴定时，提出的患方观点为：医方中国人民解放军第八一医院医疗行为存在明显过错，误诊误治病情，导致患者双侧上颌骨被切除，造成了言语、进食困难，局部口腔功能丧失以及面型改变等严重残疾状况，且过错应当是患者损害的主要因素。具体理由如下：
一、医方术前准备明显不足，在未明确诊断时即为患者实施“左上颌窦前壁肿物扩大切除术”。
针对疑诊为肿瘤尤其是恶性肿瘤的患者，应进行相关辅助检查，一般包括：MRI、CT、B超等影像学检查；对临床上可行活检的肿块进行病理检查，以助明确诊断；多种肿瘤标志物及血沉检查；将症状、体征和各种辅助检查所取得的多方面资料加以综合分析，从而作出明确诊断或最可能的诊断；在明确诊断的基础上，进一步完善术前常规检查以明确手术适应症及禁忌症。
这些都是肿瘤诊治的基本临床思维程序，是各种肿瘤诊治所应当遵循的诊治规范及常规，口腔颌面部肿瘤的诊治也不例外。
但对照医方第一次住院病历记录，术前医方仅作了常规化验、常规心电图、胸片及腹部B超检查，未针对所诊断的“左上颌窦前壁肿物”进行任何的特定检查，包括影像学（MRI及DSA）、超声、活组织病理学、肿瘤标志物以及血沉等检查，存在明显过错（根据人民卫生出版社2013年3月第8版《口腔科学》教材第154-156页）。
上述规范明确指出：MRI对深部软组织肿瘤的分辨率十分精确，也能提供精确的手术范围（第155页）；而活组织病理学检查是目前比较准确可靠的，也是结论性的诊断方法（第156页）。
中华医学会编著的《临床技术操作规范•口腔医学分册》在“上颌骨切除术”之“注意事项”部分明确规定：术前已做活组织检查者，应复查病理切片。性质不明者，宜先行活组织检查术（人民军医出版社2004年1月第1版第139-140页）。
除了临床表现之外，医方决定为患者实施“左上颌窦前壁肿物扩大切除术”的专科证据，仅为2015年6月21日句容市人民医院的CT检查结果“左侧上颌窦前壁占位可能，伴硬腭骨质破坏”，但该检查报告单明确记载有“建议穿刺活检”。
需要说明的是：虽然医方术前考虑到进行术中快速病理检查以明确诊断，指导手术，并由患方签署了《术中快速切片病理检查知情同意书》，但正如该知情同意书所记载的，受多种因素的影响，与常规石蜡包埋病理切片相比，快速切片诊断的准确率有一定的局限性；可能与最终的常规病理诊断不相符合；有的病例仅凭快速切片难以确定诊断，甚至出现假阳性或假阴性的诊断；快速切片诊断报告分为明确性诊断、可能性诊断以及延迟性诊断（待“常规病理诊断”）。正因为术中快速病理检查存在明确诊断的诸多局限，诊疗规范才要求尽量在术前明确诊断。而且医方的术中快速病理检查，存在明显的违反技术操作规范之处（详见下述）。
如果医方尽到术前检查的义务，定能明确诊断为“骨纤维异常增生症”，而非“骨肉瘤”，从而按照其诊疗规范实施治疗（详见下述）。
二、医方术中快速病理检查违反技术操作规范。
（一）不应在术中行快速病理检查。
中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》在“手术中快速活体组织病理学检查常规”部分明确规定：涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本，应慎用手术中快速活体组织病理学检查。需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定（人民军医出版社2004年4月第1版第10-11页）。而且根据上述规范，对于术前易于进行常规活检者，也不宜采用术中快速病理检查（第11页）。
本例患者术前医方制定的“左上颌窦前壁肿物扩大切除术”，显然涉及患者重大面型改变以及言语、进食等口腔功能丧失等严重残疾状况，也易于在术前进行常规活检，因此不应依靠术中快速病理检查，而应在术前通过常规活检确定手术治疗方案。
（二）术中快速病理结果“细胞有轻度异型，倾向骨肉瘤”属于误诊。
按照上述术中快速病理检查规范，临床医生应当会在手术前一天向病理科递交快速活检申请单，填写患者的年龄、病史以及相关检查结果等，以备病理科医生会诊时考虑；病理科医生也应当了解患者的临床情况等信息。
根据入院记录等病历资料记载，患者入院时59岁；主诉是“左鼻通气不畅一个月，左眶下区隆起四天”，无其他明显不适，“左眶下区隆起”也是家人在无意中所发现；无相关部位的损伤史；专科检查为“肿物质地硬，无活动度，与周围骨组织无明显界限。双侧颞颌关节区无明显压痛。张口型及张口度正常。口内牙列部分缺损，2、3、24根尖区局部压痛”，余无异常；CT检查显示“左侧上颌窦前壁占位可能，伴硬腭骨质破坏”，未行X线检查；入院诊断为“左上颌窦前壁肿物”。
中华医学会编著的《临床诊疗指南•口腔医学分册》关于“骨肉瘤”的规范性描述为：常发生于青少年，下颌骨较上颌骨多见，并有损伤或放疗史。早期症状是患部发生间隙性麻木和疼痛，但很快转变为持续性剧烈疼痛伴有反射性疼痛；肿瘤迅速生长，破坏牙槽突及颌骨，发生牙松动、移位，面部畸形，还可发生病理性骨折。在X线片上显示为不规则破坏，显示为溶骨型或/及成骨型（人民卫生出版社2005年6月第1版第158页）。第8版《口腔科学》教材第169页也有基本一致的描述。
中华医学会编著的《临床诊疗指南•病理学分册》规定：颌骨“骨肉瘤参见第八章（骨和软骨病）”（人民卫生出版社2009年1月第1版第427页）；“第八章 骨和软骨疾病”之“普通髓内骨肉瘤”（或称经典型骨肉瘤，通称“骨肉瘤”）部分明确指出“骨肉瘤”的“临床要点”为：好发于10-20岁青少年；局部肿胀和肿物，几乎均有疼痛，并出现热感、发红，皮肤水肿，静脉怒张，常伴关节功能障碍；全身发热、消瘦、白细胞增高、血沉加快，贫血和血清碱性磷酸酶升高等（第227页）。
两相对照可见，患者疾病的临床特征与颌骨骨肉瘤诊疗规范的描述显著不一。
骨肉瘤的确诊依靠病理检查。
上述《临床诊疗指南•病理学分册》描述的“骨肉瘤”光镜病变的病理特征是：骨肉瘤源于前成骨细胞；基本特点是“肉瘤细胞直接产生骨样组织或不成熟骨组织；检见间变（异型）梭形细胞直接形成骨或骨样基质区域，对于骨肉瘤的病理诊断具有重要提示意义”；肉瘤细胞异型明显，大小形状不一，胞质丰富，核大、深染，核仁明显，易见核分裂象（第227页）。
上述《临床诊疗指南•病理学分册》描述的颌骨“骨纤维结构不良”（骨纤维异常增生症）的病理特征为：正常骨组织被纤维组织替代；骨小梁周围缺乏成骨细胞；纤维组织直接演化为骨样组织（第425页）；成于不太致密的纤维组织和梭形细胞；梭形细胞无异型，很少见核分裂象；纤维组织间含无序分布的编织骨，呈细长弯曲或小团块（骨小梁）等（第237页）。
2015年6月26日术中，有两份快速病理检验报告单，一份是针对“左上颌窦前壁肿物”，病理诊断为：梭形细胞肿瘤，灶性细胞轻-中度异型增生，待常规制片及免疫组化检查进一步观察诊断；另一份是关于“上颌窦内容物”的，病理诊断为：纤维组织中见多灶性不成熟骨组织浸润，细胞有轻度异型，倾向骨肉瘤，待常规进一步明确诊断（如有可能，建议尽可能多取材）。
两相对照可见，患者快速病理报告所描述的内容，与骨肉瘤诊疗规范所记载的病理特征同样显著不一，而是和“骨纤维结构不良”高度类同。
无论是临床资料还是病理检查，患者的病情均明显不符合颌骨骨肉瘤的诊断，因此，医方病理科术中快速病理结果“细胞有轻度异性，倾向骨肉瘤”的诊断意见明显属于误诊，直接误导了手术医生的手术选择。之后的常规病理检查结果“骨纤维异常增生症”也证明，“骨肉瘤”的诊断意见是错误的。
三、医方在术中快速病理并未明确诊断，而是仅“倾向骨肉瘤”，并且明确“建议尽可能多取材”的情况下，未再采取任何进一步的诊断措施，即决定行“恶性肿物扩大切除”，存在明确过错，直接导致了无法挽回的损害后果。
而如果采取进一步的诊断措施，完全可以得出“骨纤维异常增生症”的诊断，从而实施正确的治疗。
人民卫生出版社2013年3月第8版《外科学》教材关于“骨纤维发育不良”（骨纤维异常增生症）的治疗原则是：可采用刮除植骨术（第802页）。
近年来大量的临床研究也表明，颌面部骨纤维异常增生症的治疗方法仍以手术为主，多主张成年后行保守性刮除手术。
四、认定患者“骨纤维异常增生症”存在“局部恶性变”缺乏依据。
首先，2015年6月26日两份术中快速病理报告仅记载有“轻-中度异型增生”或“轻度异型”，而不是明显异型，并且未查见病理性核分裂象。
其次，2015年7月7日术后常规病理报告明确记载有“未见明确病理性核分裂及出血坏死”。该病理结果系由医方和江苏省人民医院共同作出。
再次，关于存在“局部恶性变”，并无客观的病理会诊报告，仅在2015年7月13日的“上级医师查房记录”中有记载：“军区总院病理科会诊意见：在骨纤维异常增生症的基础上局部恶性变”。
最后，患者从未进行过相关恶变的治疗，也从未出现过恶性变的临床表现及检查结果。
2015年7月13日之后至7月27日出院，医方未嘱行任何和恶性肿瘤相关的检查。2015年7月22日的阶段小结虽然记载“待患者病情稳定后，请相关科室会诊，进一步行抗肿瘤相关治疗”，虽然2015年7月27日的出院记录出院诊断为“骨纤维异常增生症（局部恶性变）”，但没有任何和抗肿瘤治疗相关的出院医嘱。
2015年11月2日的第二次出院记录记载的出院诊断，仅为“双侧上颌骨骨纤维异常增生症术后”；而且本次住院期间所行的胸片及颌骨、颈部及胸部螺旋CT检查，均无肿瘤复发或转移的任何迹象；未行肿瘤标志物检查。
2016年3月7日的第三次出院记录记载的出院诊断，虽为“双侧上颌骨骨纤维异常增生症（局部恶性变）术后”，但仍然没有任何和抗肿瘤治疗相关的出院医嘱；本次住院期间所行的胸片、B超及上下颌骨、颈部螺旋CT检查，仍均无肿瘤复发或转移的任何迹象；医方仍未行肿瘤标志物检查。
2016年10月19日，患者在医方门诊复查颈部CT，未发现异常；同日多项肿瘤标志物检查，结果均在正常范围。这也是患者自2015年5月发病以来的唯一一次肿瘤标志物检查。
五、对照《医疗事故分级标准（试行）》，患者左上颌骨完全性缺失以及右上颌骨部分缺失等损害后果，应构成三至四级伤残。