卫医发[2006]461号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
        人感染猪链球菌病是由猪链球菌感染人而引起的人畜共患疾病，对人类健康造成严重威胁。２００５年，四川省发生了人感染猪链球菌病疫情，导致３８人死亡。为了提高我国人感染猪链球菌病的诊疗水平，实现人感染猪链球菌病早期诊断、早期治疗，我部委托中华医学会组织编写了《人感染猪链球菌病诊疗方案》。现印发给你们，以指导各地人感染猪链球菌病医疗救治工作。
                                                                                                         二○○六年十一月二十九日

附件：

人感染猪链球菌病诊疗方案

        人感染猪链球菌病是由猪链球菌（streptococcus suis）感染人而引起的人畜共患性疾病。从事猪的屠宰及加工等人员为高危人群，本病主要通过皮肤的伤口而感染。临床表现为发热、寒战、头痛、食欲下降等一般细菌感染症状，重症患者可合并中毒性休克综合征（toxic shock syndrome, TSS）和链球菌脑膜炎综合征（streptococcus meningitis syndrome, SMS）。
        1968年丹麦学者首次报道了3例人感染猪链球菌导致脑膜炎并发败血症病例，1975年荷兰也出现了散发病例的报道。此后，中国香港、英国、加拿大、德国、法国、美国、澳大利亚、比利时、巴西、西班牙、日本、泰国、瑞典及中国内地陆续有人感染猪链球菌病的报道。截至2000年，全球已报道了200多例人感染猪链球菌病病例，报道病例较多的国家或地区普遍养殖业发达或有食用猪肉的习惯，病例呈高度散发态势。在我国，1998年江苏省报告了人感染猪链球菌病，发病25例，死亡14例；2005年6月至8月，四川省发生的人感染猪链球菌病爆发疫情，为国内外迄今为止见于报道的最大规模人感染猪链球菌病疫情，发病数204例，死亡38例。

【病原学】
        猪链球菌属链球菌（streptococcus）科，革兰染色阳性，呈球形或卵圆形。链球菌科有30个以上的菌属，分类有数种方法，根据链球菌兰斯菲尔德（Lancefield）分类法，将猪链球菌分到了R、S、T群。近年根据细菌荚膜多糖抗原的差异，将猪链球菌分为35个血清型，即1～34型和1/2型，其中1/2型为同时含有1型和2型抗原的菌株。2型猪链球菌主要是R群，而1型猪链球菌主要是S群。
        迄今为止，文献报道感染人的猪链球菌分别是2型、1型和14型，尤以2型为常见，也是最常被分离到的猪链球菌型别，其他两个型别仅有个案报道。
一、猪链球菌的理化特性
        该菌无芽胞，有荚膜，在血平板上生长呈细小菌落，无色，半透明，直径0.5～1 mm，边缘整齐，凸起，光滑。根据溶血情况分类，猪链球菌在羊血平皿上表现为α溶血， 而在马血平皿上表现为β溶血。适宜的培养基为血培养瓶及血平皿，培养温度37 ℃、时间18～20小时。新分离的猪链球菌，形态较典型，链长可达20多个菌体；二代培养后细菌形态不典型,甚至变为革兰阴性球杆菌,不成链。因此在诊断、研究时，对刚分离到的细菌形态进行观察十分重要。猪链球菌对环境理化因素的抵抗力差，对常见消毒剂都敏感。
二、毒力因子
        目前认为，较为重要的猪链球菌毒力因子主要有：
1．荚膜多糖（CPS）：是目前惟一被确认的，也是最为重要的毒力因子。
2．溶菌酶释放相关蛋白（muramidase-released protein, MRP）和细胞外蛋白因子（extracellular factor, EF）：除荚膜多糖外，这两种蛋白是最常用于评价猪链球菌毒力的指标。
3．猪链球菌溶血素（suilysin）：溶血素被认为是几种细菌的主要毒力因子，可能在猪链球菌侵入和裂解细胞的过程中发挥着重要作用。
4．44000蛋白、IgG结合蛋白及其他因素：44000蛋白为2型猪链球菌的胞壁蛋白，IgG结合蛋白属热休克蛋白，有报道认为也与毒力相关。菌毛(fimbriae)、黏附因子三、MLST分析
        对我国江苏和四川省人感染猪链球菌病爆发期间分离到的菌株，进行多位点序列分型（multilocus sequence typing ,MLST），证实均为序列7型（MLST 7型）。

【发病机制、病理改变与病理生理】
        猪链球菌感染的主要传播途径是经伤口的直接接触感染。猪链球菌经皮肤或黏膜的伤口进入人体，进入血液循环后在血液中迅速生长和繁殖，即败血症，细菌随血液循环进入人体的各器官、组织，致多器官、组织发生病变。细菌并释放毒素，致机体发生严重的中毒反应，即毒血症。重症感染及细菌毒素的作用，致血管内皮损伤，以及血液处于高凝状态，并发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)，导致全身性微循环障碍，多器官功能衰竭。
        人感染猪链球菌临床主要有两种严重表现形式，即SMS和 TSS。SMS的主要病理表现是化脓性脑膜炎，脑膜血管充血明显，并有大量中性粒细胞浸润，而其他脏器的病理改变轻微。
        TSS的特征是败血症休克合并DIC，病理表现为全身多器官、组织实质细胞变性和坏死，以及不等量的中性粒细胞浸润，间质内血管明显充血、漏出性出血，毛细血管内微血栓（透明血栓）形成。主要受累器官的表现为：①皮肤、黏膜（胃肠道、呼吸道及泌尿生殖道）与浆膜出现瘀点和瘀斑；心、肝、肾、肾上腺、食管和肠道等脏器出血，血液不凝固，颜色鲜红；部分器官（肺、肾）毛细血管内有数量不等的微血栓（透明血栓）形成，后者呈PTAH染色阳性，支持为纤维蛋白性血栓。②肺充血、水肿，灶性和片状出血，以及毛细血管内微血栓形成。③急性脾炎。④肝脏轻度肿大，肝细胞点状、灶性或片状坏死。⑤肾脏充血、出血，肾小球毛细血管内数量不等的微血栓形成。⑥心肌纤维变性、点状坏死及炎细胞浸润，间质血管充血伴多灶性出血。⑦浆膜腔积液，如胸腔、心包腔和腹腔积液等。病变以肺、肾脏和心脏为甚，而脑和脑膜的病变不明显。⑧有的病例可见皮肤有伤口，常见于手臂与足等处。
        重症猪链球菌感染者可合并DIC。病理表现为全身多器官、组织内毛细血管漏出性出血，血液不凝固，继而导致多器官功能衰竭和休克。
        休克是强烈的致病因子作用于机体引起的全身危重病理过程，多种原因可致休克。重症人感染猪链球菌病患者发生休克应是多种原因所致，包括①某些炎性介质的作用引起静脉和毛细血管扩张，致血管总容积增加；②DIC致广泛性毛细血管漏出性出血使血容量减少；③心肌病变致心输出量减少等。
        SMS患者，因脑脊髓膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，大量中性粒细胞、纤维蛋白及液体渗出导致脑脊液量增加，而引起颅内高压，患者可有头痛、喷射状呕吐以及病理征阳性等症状和体征。因颅神经受累，患者可有不同程度的听力障碍，甚至永久性耳聋。

【流行病学】
 一、传染源
        感染猪链球菌的病（死）猪是人感染猪链球菌病的主要源头。另有文献报道，一些病死的鹿、羊、鸡、鸭、马、猫、狗及反刍动物体内能分离到2型猪链球菌，但这些动物是否为传染源尚待进一步研究。
        目前尚无证据表明人感染猪链球菌病能在人与人间传播。
二、传播途径
        人感染猪链球菌主要因接触被猪链球菌感染的生猪和未加工的猪肉制品，经皮肤破损的伤口或眼结膜而感染。是否能通过呼吸道，借助气溶胶由病猪而感染人仍有待深入研究。
三、人群易感性
        人群普遍易感。直接接触感染的病（死）猪或猪肉制品的人群为高危人群，有皮肤破损者极易发病。国外多数学者认为人感染猪链球菌病是人类一种重要的动物源性职业病。免疫功能缺陷的人群感染猪链球菌，往往病症较重。
四、流行特征
        本病的流行特征还不完全清楚，人感染猪链球菌病常伴随猪群中链球菌病的爆发而高度散发，已报道的人感染猪链球菌病例常发生于夏季。猪间猪链球菌感染的扩散可能与高温潮湿的环境密切相关，因此高温潮湿也很可能是间接导致人感染猪链球菌病夏季发病增加的因素。人感染猪链球菌病与性别、年龄没有必然联系，但与职业有很大关系，从事猪的养殖或者是参与猪的屠宰、加工、配送、销售及烹调的人员均属高危人群，尤其是宰杀病（死）猪者危险性更大。

【临床表现】

        潜伏期数小时～7天，一般为2～3天。潜伏期长短与感染病原体的毒力、数量以及机体免疫力等因素有关。一般来说，潜伏期越短，病情越重。

一、临床症状和体征

        急性起病，轻重不一,表现多样。

1．感染中毒症状：高热、畏寒、寒战，伴头痛、头晕、全身不适、乏力等。

2．消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐，少数患者出现腹痛、腹泻。

3．皮疹：皮肤出现瘀点、瘀斑，部分病例可出现口唇疱疹。

4．休克：血压下降，末梢循环障碍。

5．中枢神经系统感染表现：脑膜刺激征阳性，重者可出现昏迷。

6．呼吸系统表现：部分严重患者继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），出现呼吸衰竭表现。

7．听力、视力改变：听力下降，视力下降，且恢复较慢。

8．其他：少数患者可出现关节炎、化脓性咽炎、化脓性淋巴结炎等，严重患者还可出现肝脏、肾脏等重要脏器的功能损害。

二、临床分型

        根据临床表现的不同，可以分为以下类型。

1．普通型：起病较急，发热、畏寒、头痛、头晕、全身不适、乏力，部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现，无休克、昏迷表现。

2．休克型： 在全身感染基础上出现血压下降，成人收缩压低于90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），脉压小于20 mmHg，伴有下列两项或两项以上：①肾功能不全；②凝血功能障碍，或弥散性血管内凝血；③肝功能不全；④急性呼吸窘迫综合征；⑤全身皮肤黏膜瘀点、瘀斑，或眼结膜充血；⑥软组织坏死，筋膜炎，肌炎，坏疽等。

3．脑膜炎型：发热、畏寒、全身不适、乏力、头痛、呕吐。重者出现昏迷。脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。

4．混合型：兼有休克型和脑膜炎型表现。

【实验室检查】

一、一般试验室检查

1．血常规：白细胞计数增高（重症患者发病早期可以降低或正常），中性粒细胞比例增高。严重患者血小板降低，继发DIC者血小板可以严重降低。

2．尿常规：蛋白（＋），部分患者酮体阳性。

3．生化检测：部分患者ALT 、AST、TBil增高，白蛋白降低；Cr、BUN增高。

4．脑脊液：化脓性脑膜炎患者，颅内压增高，白细胞明显增高，常达500×106／Ｌ以上，以多核细胞为主，蛋白增高，糖和氯化物降低。

5．血气分析：严重患者多出现代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒及Ⅰ型呼吸衰竭，表现为动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血浆实际碳酸氢根（HCO3-）和动脉血氧分压（PaO2）均降低。晚期可出现呼吸性酸中毒及Ⅱ型呼吸衰竭，表现为PaCO2增高，HCO3-与PaO2降低。

6．DIC指标：出现DIC的患者，3P试验阳性、D-二聚体增高、血小板降低。

二、病原学鉴定

        猪链球菌的实验室检测主要是对细菌培养所获得的菌株分离后进行生化鉴定、血清分型以及特异性基因检测。目前尚无成熟的特异性抗体检测方法。

1．标本采集及病原体分离

采集患者的血液、脑脊液或尸检标本，直接接种于猪链球菌最佳培养基进行培养分离。如条件所限，不能立即接种，应4℃保存或冷藏送检，争取及时培养。

2．生化鉴定

对分离到的菌株应用API生化鉴定系统的Api20-step手工鉴定条及Vitek-compact2或其他生化鉴定系统进行鉴定，可直接鉴定到种。

3．血清分型

对经过生化鉴定的菌株用猪链球菌1～34型血清或用单克隆抗体进行分型。实验方法：取1滴链球菌分型血清或单克隆抗体悬滴于载玻片上，与1滴菌悬液充分混合，或用接种环刮取单个菌落直接与血清混合，观察是否出现凝集反应，同时用生理盐水做对照。

4．PCR基因鉴定
挑取分离纯化的菌落或选择平板上湿润的可疑菌落，利用特异引物进行PCR扩增。进行链球菌属特异性引物（tuf）、猪链球菌种特异性、猪链球菌2型荚膜多糖基因（cps2j）、猪链球菌溶菌酶释放相关蛋白编码基因片段（mrp）及猪链球菌溶血素基因（sly）检测。对已经大量使用抗菌药物治疗的患者，可将采集标本直接进行PCR法检测，确认猪链球菌种特异性基因（16SrRNA），以及特有的毒力基因，若为阳性者则作为确诊病例。

【诊断】

        综合患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行诊断，并应注意排除与本病表现相似的其他疾病。

一、诊断依据

1．流行病学史：起病前7天内有与病（死）猪等家畜直接接触史，尤其是皮肤黏膜破损者宰杀病（死）猪，切洗加工或销售病猪肉，埋葬病（死）猪等。

2．临床表现：急性起病，有畏寒、发热等全身感染中毒症状。伴有TSS或SMS表现，或同时存在TSS和SMS表现。

3．实验室检查：外周血白细胞计数增高，以中性粒细胞为主；细菌培养阳性或特异性基因检测阳性。

二、诊断标准

1．疑似病例：发病前7天内有与病（死）猪等家畜直接接触史，具有急性全身感染中毒表现；或在上述流行病学资料基础上，外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

2．临床诊断病例：具有上述流行病学史，出现TSS或SMS表现，或同时存在TSS和SMS表现。

3．确诊病例： 疑似病例或临床诊断病例无菌部位标本培养分离出猪链球菌和（或）特异性基因检测阳性。

【鉴别诊断】

        本病应与其他可致发热、瘀点、瘀斑、休克、多器官功能损害等表现的疾病相鉴别，尤其应注意与下列疾病相鉴别：

1. 其他链球菌TSS： A组链球菌以及所产生的链球菌致热外毒素（streptococcal pyrogenic exotoxins，SPE），如SPE-A、SPE-C、SPE-F等可导致严重TSS，B组链球菌、C组链球菌、G组链球菌以及草绿色链球菌中的缓症链球菌感染也均可引起TSS。结合患者发病前7天内无病猪或死猪等家畜直接接触史，可与人感染猪链球菌病相鉴别，PCR或免疫学方法检测SPE-A等有助于诊断；感染部位标本或血培养鉴定为A组链球菌或其他链球菌即可鉴别。

2. 葡萄球菌TSS（Staphy TSS）：是由金黄色葡萄球菌产生的中毒性休克综合征毒素-Ⅰ（TSST-Ⅰ）和肠毒素引起、与人感染猪链球菌病临床表现相似的TSS，分为月经相关性TSS（mTSS）和非月经相关性TSS（nmTSS）两种类型。年轻妇女、有阴道月经塞使用史、月经期突然发病等有助于mTSS诊断；TSS继发于局灶性感染、外伤、侵入性诊疗操作后，应注意nmTSS的可能性。临床标本培养分离出金黄色葡萄球菌，或特异性TSST-I或肠毒素A、B、C、D、G等阳性结果即可鉴别。

3. 其他疾病：还应注意与其他革兰阳性细菌败血症、感染性休克（septic shock）、爆发型流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热（HFRS）及全身炎症反应综合征（SIRS）等疾病相鉴别。后期应注意排除其他严重感染所致的多器官功能损害综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）。

【治疗】

        本病起病急骤，病情发展迅速，早期诊断治疗对预后影响显著。

一、一般治疗和病情监测

卧床休息。密切观察病情变化，特别注意血压、神志等变化。
一般早期给予持续导管吸氧，病情进展者可改用面罩给氧。注意水电解质酸硷平衡。
根据病情需要，定期或持续监测血压和动脉血氧饱和度(SaO2)。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能和X线胸片等。
二、对症治疗
1. 发热>C者，给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。慎重使用解热镇痛药，并应注意汗液丢失量和监测血压。°38.5
2．有恶心、呕吐等消化道症状的患者，可以禁食。静脉补液，保证水、电解质及能量供应。
3．烦躁和局部疼痛患者，可给予镇静剂和镇痛剂。
三、病原治疗

早期、足量使用有效的广谱抗菌药物是防止休克发生、降低病死率的关键。
1.可首选青霉素，每次320万～480万U，静脉滴注，每8小时1次，疗程10～14天。
2. 可选择第三代头孢菌素：头孢曲松钠2.0 g，加入5%葡萄糖液100 ml中，静脉滴注，每12小时1次。或头孢噻肟2.0 g，加入5%葡萄糖液100 ml中，静脉滴注，每8小时1次。
3. 对有病原培养报告的患者，可根据药敏报告结果调整治疗。
4. 治疗2～3天效果不佳者，应考虑调整抗菌药物。
四、抗休克治疗
1．扩容治疗
部分患者在发病早期存在严重的有效循环血容量不足，积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有休克的患者，也应注意其血容量问题。
对于疑有低血容量状态的患者，补液以先快后慢为原则。应先行快速补液试验，即在30 min内输入500～1000 ml晶体液或300～500 ml胶体液(白蛋白或低分子右旋糖酐)，同时根据患者反应性(血压增高和尿量增加与否)以及对血管内容量负荷增加的耐受情况来决定是否再次给予快速补液试验。
扩容(或容量复苏)的速度和剂量应根据血压、尿量、末梢灌注情况及是否出现肺部