江苏南京建康律师事务所   王金宝

         【内容摘要】 我国目前医疗侵权诉讼的管辖非常混乱。针对我国现行的医疗侵权诉讼管辖的无序及案件审理中存在的诸多程序和实体弊端，笔者强烈呼吁最高人民法院尽快制定规范性文件，确定由中级人民法院一审管辖医疗侵权纠纷案件,并建立一支专业化的审判队伍。 
    【关键词】 医疗侵权诉讼  中级人民法院  一审管辖  专业化审判队伍
 
前  言
        笔者专职从事医疗纠纷的法律服务，在近七年的执业生涯中，作为患方代理人办理了二百余起医疗侵权纠纷案件。在办案实践中，笔者深切感受到了医疗纠纷案件办理的难度；深切感受到了患者受到侵害的合法权益得到维护的难度；深切感受到了患者作为自然人寻求司法公正的难度；深切感受到了医疗事故鉴定极其强烈而普遍的行业保护色彩；深切感受到了宪法赋予人民法院的最终审查权在面对专业性极强的医疗事故鉴定结论时的软弱和无奈；深切感受到了现行医疗纠纷诉讼管辖的无序以及存在的诸多弊端；深切感受到医疗纠纷的依法处理，患者的合法权益得到有效的保护事关社会稳定大局。
        为此，笔者坚定地认为，解决以上所有问题的核心，是尽快规范和统一我国的医疗侵权诉讼管辖以及建立一支专业化的审判队伍。以下是笔者的主要依据、观点和建议。
 
         一、医疗纠纷处理现状严重影响社会稳定大局，必须尽快引导当事人依法处理医疗纠纷，而当事人合法权益能够得到有效维护的根本是尽快规范和统一我国的医疗侵权诉讼管辖，并相应建立一支专业化的审判队伍
        （一）医疗纠纷的数量在不断增长。我国目前医疗纠纷的发生率比较高，医患关系日益紧张，纠纷发生后，患者常常采取比较极端的手段，去医院吵闹甚至发生报复医生的极端事件。这样的报道已十分常见，而且是广为传播。
        2005年09月30日华夏时报据调查，全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况； 61.48%的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。
        （二）医患纠纷依法处理的比例不断下降。江苏省卫生法学会主办的第11期《卫生法学通讯》载文分析了目前医患关系的一些特点：1、医患纠纷数量持续增长。据有关方面统计，近5年来医患纠纷年均增长率超过20%；2、医患纠纷依法处理的比例不断下降。据有关方面统计，近5年来医患纠纷依法处理的比例占医患纠纷总数的不到10%；3、医患纠纷的规模、领域和恶性程度不断加大。近5年来，每年有恶性医患纠纷导致医务人员的重大伤亡发生，并逐步蔓延到全国；4、集团性医患纠纷渐有发生，已经形成了民间非法医患纠纷处理的行业；等等。
        （三）医患纠纷依法处理比例不断下降的最主要原因，是医疗损害赔偿纠纷案件的判决结果大都对患者不利，患者的合法权益难以得到法律的保护。为什么医疗纠纷数量在增长的同时，而当纠纷发生后，老百姓又大都不愿意选择法律途径处理呢？难道那么多的患者及其家属都是不通人情、不知感恩、不守规则而又不敢面对法律检验的“刁民”吗？
        事实似乎果真如此。2003年9月15日的《南京日报》报道，新的举证责任倒置证据规则和《医疗事故处理条例》（以下简称为《条例》）未给患者带来“福音”，患者告医院败诉率急升至80%。
        （四）关于患者败诉率高的原因分析。为什么患方败诉率这么高？难道是患方起诉医院要求赔偿均于法、于事实而无据吗？难道那么多的患者及其家属果真是经受不住法律检验的“刁民”吗？难道是医疗机构的医疗行为在《条例》实施后，迅速变得规范，变得更加符合法律的要求了吗？
        笔者认为，除了患方自身存在的诉讼能力不足外，造成这种局面的主要原因有四：一是医疗事故鉴定普遍存在的行业保护，这种带有浓厚行业色彩的鉴定结论是不可能具有法律意义上的公正性的；二是绝大多数法官既不懂医，也不精通医疗纠纷案件所涉及的专业法律知识，对医疗事故鉴定结论过分依赖，医疗事故技术鉴定书几乎成了准判决书；三是现行审判体制存在亟待改进的弊端；四是审判实践中存在的对医疗机构这一特殊组织的司法袒护。
        近年来，因医疗纠纷法律处理而引发的上访，特别是高层上访也是在不断增加。这些原因造成的结局是，患方在预先了解到法律途径并不一定能维护其合法权益，反而有可能“得不偿失”之时，选择非法律途径，甚至是非法途径解决，就是其无奈之举了。要么是无原则的妥协，要么是极端的报复，医疗纠纷的处理已经陷入了恶性循环的怪圈和悲剧之中。与此同时，大量不规范、甚至是严重违法、严重侵害公民生命健康权的医疗行为得不到应有的警示和应有的法律惩罚。
        （五）民事诉讼应是依法处理医疗纠纷，真正维护当事人尤其是受害人合法权益的最有效的途径。为达此目标，必须改变目前医疗纠纷案件审理的现状，革除弊端，尽力克服地方保护主义对案件公正审理的影响，而其根本是规范和统一我国的医疗侵权诉讼管辖，并建立一支专业化的审判队伍。
    
        二、我国目前医疗侵权纠纷案件的诉讼管辖确实呈无序状态，明显不利于对当事人尤其是患方合法权益的保护，应尽快加以改变
        我国目前医疗侵权纠纷案件的诉讼管辖非常混乱，有的由基层法院一审管辖，有的由中级法院一审管辖，大体有以下四种情形：
        第一种是以原告的诉讼标的额作为计算诉讼费和确定级别管辖的依据，也就是将医疗侵权纠纷案件完全作为财产案件受理。然而，各地财产案件的级别管辖标准是不同的，例如在经济欠发达地区，标的额三十万的案件就由中级法院一审管辖，而在经济发达的地区，标的额上百万甚至千万的案件才会由中级法院一审管辖。在此情形下，当事人的诉讼负担很重，尽管最高人民法院早已有关于给经济困难的当事人以司法救助的规定，但实际落实并不理想。
        第二种是不将其作为财产案件，而作为非财产案件处理，统一由基层法院一审管辖，按非财产案件收取案件受理费，但这已是难得见到的情形。
        第三种是按非财产案件统一由基层法院一审管辖，但按财产案件依据全部诉讼标的收取案件受理费。
        第四种是按非财产案件统一由基层法院一审管辖，但将部分诉讼请求如精神损害抚慰金作为财产标的收取案件受理费。
        诉讼管辖的混乱，致使当事人尤其是患方当事人的合法权益不能得到平等的维护。
        特别需要指出的是，虽然依据民事诉讼法的规定，中级人民法院可以管辖在本辖区有重大影响的第一审医疗纠纷民事诉讼案件，高级人民法院可以管辖在本辖区有重大影响的第一审医疗纠纷民事诉讼案件，但如果不是将医疗侵权纠纷案件完全作为财产案件处理，则司法实践中并未出现过中级人民法院和高级人民法院一审管辖医疗侵权纠纷案件的情形。笔者也曾经试图将代理的在本地较有影响的医疗赔偿案件向中级法院起诉，但并未被受理。因为所谓“在本辖区有重大影响”只是一个原则规定，在实践中很难把握。
    
        三、现行医疗侵权纠纷案件审理中存在着诸多弊端和问题，而这些弊端和问题只有通过确定中级人民法院对该类案件的一审管辖并建立一支专业化的审判队伍，方可很好地加以克服和解决
        目前，我国对医疗侵权纠纷案件的审理无论在程序还是在实体上都存在着诸多弊端和亟待解决的问题，列举如下：
        （一）程序上存在的问题
        1、没有医疗事故鉴定结论，不予立案受理。不少法院在进行立案审查时，如果没有医疗事故鉴定结论，就明确表示必须要先做医疗事故鉴定，得出结论后方可受理。而患方原告由于法律知识的限制，无法判断法院的要求是否有依据，只好转而去做医疗事故鉴定。虽经过一个漫长的等待过程，而结果往往是无法预测，甚至是悲观的。
        笔者在办案中碰到过多起这样的案件。起诉前我在给当事人咨询时，提出的建议是无须先作医疗事故鉴定，只要是仅要求民事赔偿，法院会受理起诉。而当从法院碰壁后，当事人有时会对我的建议表示怀疑，甚至责怪。
        大部分法院实际是想借此拒绝一些没有鉴定结论的案件，因为医疗纠纷案件案情复杂、专业性太强，审理过程“很麻烦”，有了鉴定结论就省事多了。法院的这种心态与行为实际上是一种不负责任的“弃权”，是放弃宪法赋予的神圣的司法最终审查和决定权，而把案件的结局交由医疗鉴定机构来决定。这种做法不仅完全没有依据，而且无端驳夺了患方的诉讼权利，是对法律和当事人的极端不负责任。
        还有少数法官真是无知而无畏，不仅口头告知当事人没有鉴定结论不予受理，而且在当事人坚持起诉，笔者作为代理人也在场，并且提供了有关应予受理的规定后，仍然固执已见，并且书面裁定不予受理。当然，当事人对该裁定不服后提起上诉，结果是这一根本不应发生的错误得到纠正。这是笔者在安徽省合肥市某区法院遭遇的尴尬事。事件的发生实在令人感慨，这里既有法官的绝对权威不容质疑，权力欲盲目膨胀之故，也与基层法院法官对医疗纠纷案件程序上应如何处理，对专业法律规定知之甚少之故。
        最高人民法院早已明确规定，患者起诉医院要求经济赔偿的，是属于平等主体之间的民事纠纷，只要符合民事诉讼法第108条的规定，人民法院就应当立案受理。当然，如果当事人是要求法院确认是否构成医疗事故，或是对不构成事故的结论不服，要求重新确认的，人民法院不应受理，因人民法院无权认定是否构成医疗事故。
        2、诉前所作的医疗事故鉴定结论若对患者不利，建议放弃诉讼。当患者持有鉴定结论到法院起诉时，如果鉴定结论为不构成医疗事故，且鉴定报告中也未明确指出医院存在过失、不足或缺陷时，法院也会不予受理。其理由显得倒很善意，既然鉴定都做过了，又不构成医疗事故，又没有什么过错、不当之处，再要求医院赔偿有什么依据？法院也是依据鉴定结论来判决的。在此情形下，尽管当事人及其委托代理人反复指出了鉴定结论明显依据不足，或完全错误，鉴定回避了案件中的重要问题，不应作为定案依据，并提供了足以反驳鉴定结论的证据，但立案法官仍然置若罔闻，熟视无睹，既不收案件材料，也不书面裁定不予受理。这是笔者在山东某县级市法院遭到的难堪事，该案自首次起诉距今有四个余月，仍未被受理，当事人已近乎绝望，最后只有选择放弃诉讼。
        这同样既是“弃权”的表现，也是对人民不负责的态度。人民法院难道对医疗事故鉴定的历史和现状不了解吗？
        当然法官“弃权”有其“缘由”，因为既不懂医也不精通专业法律，面对医疗事故鉴定书是望而兴叹！人民法院有的只是对医疗鉴定的盲目崇拜和对医疗机构人员陈述的轻信。
        在确立中级人民法院一审管辖医疗纠纷案件的管辖体制并建立一支专业化的审判队伍后，上述程序性弊端定会得到改变。
        （二）实体审理中存在的问题
        这是基层法院存在问题最多的环节。
        1、鉴定人出庭接受质询形同虚设。鉴定结论是案件审理中最关键的证据，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称为《若干规定》）明确要求，鉴定人应当出庭接受质询。但鉴定人出庭对于医疗纠纷案件来说仍然只是一个法律规定，并没有在司法实践中加以落实，这是我国法院普遍存在的问题。医疗事故的鉴定人不出庭接受质询，案件争议的事实，尤其是鉴定结论究竟依据是否充分，就难以查证清楚，正确的判决就丧失了基本的前提。至于医疗事故专家鉴定组对当事人质询意见所作的书面答复，要么是重复鉴定书中的意见，要么是避而不答，对此，法院和当事人均无可奈何。
        2、随意剥夺当事人的申请重新鉴定权。《若干规定》第27条明确指出，如果鉴定结论明显依据不足，当事人提供了足以反驳的证据并申请重新鉴定，人民法院应予以准许。但实践中有些法院以重新鉴定不一定会有好结果，或鉴定拖的时间太长等等为理由，不顾当事人提供的反驳证据和理由而不予重新鉴定，并直接依据前次鉴定结论进行判决。这是一种随意剥夺当事人依法申请重新鉴定权的行为。
        笔者曾在苏州某县级市办理一起与该市最大医院有关的医疗纠纷赔偿案件。患者是因首次鉴定结论不构成事故，不服医疗鉴定结论，且是在规定的15天内向法院起诉的，起诉时也提供了反驳的证据，并提出重新进行法医学司法鉴定的申请。但该法院却在第一次开庭时，就直接告知不予重新鉴定，并依据原医疗事故鉴定结论当庭判决原告败诉。
        3、剥夺当事人选择重新鉴定机构的权利。对于首次医疗事故鉴定结论不服，当事人既可就医疗行为是否存在过错为由申请进行法医学司法鉴定，也可认为医疗行为应构成医疗事故而申请省级医学会重新鉴定，但绝大多数法院只同意委托省级医学会做医疗事故鉴定，而不同意做法医学鉴定。法院的理由是，《条例》实施后，医学会是医疗纠纷案件中唯一的法定鉴定机构。笔者认为，这是一个完全错误的认识。最高人民法院在《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）中明确指出，“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定”，也即需要确定是否构成医疗事故的，应由医学会进行鉴定，但若只需确定医疗机构是否存在医疗过错行为的，则需委托进行法医学司法鉴定。
        笔者曾经办过多个这样的案例。患者对首次不构成医疗事故的鉴定结论不服后申请法医学司法鉴定，但经过数个月的等待后，却接到法院关于进行省级医学会重新鉴定通知，虽然当事人及本人均提出异议，但法院的答复仍然是不可能委托法医鉴定，不参加省医学鉴定就视为放弃。无奈之下，当事人只好同意再进行医疗事故鉴定，鉴定的结果自然与上次结论大同小异。而当事人仍然不服该次鉴定结论，要求再做法医学鉴定或申请中华医学会再次鉴定时，法院则明确表示拒绝，无论当事人是否有充分的重新鉴定的理由，并进而依据两份对原告不利的鉴定结论判决患者败诉。
        4、不按举证义务确定重新鉴定费用的预付。关于重新鉴定费用的预付，目前司法实践中的普遍做法是，谁申请重新鉴定，谁预付重新鉴定费用。笔者认为，这种关于重新鉴定费用的预付方式是错误的。就医疗机构是否应承担赔偿责任而言，即便首次医疗事故鉴定结论为不构成医疗事故，且医疗行为无明显过错、不当之处，但经过法庭质证，证明鉴定结论存在明显依据不足等情形，那么该鉴定结论作为证据的效力就遭到严重的削弱甚至丧失，说明按照举证责任倒置的要求，医疗机构未尽到自己的举证义务，或者说其主张的事实尚未得到证明，因此其必须继续举证，重新鉴定的费用应仍由医疗机构预付，无论重新鉴定的申请由哪一方提起。
        现在的问题是，首次鉴定结论作出后，委托进行重新鉴定之前，虽然部分法院也对鉴定结论组织进行质证，但对于首次鉴定结论是否具有证明力，医疗机构是否尽到了自己的举证义务，法院并不作出任何认定，而首次鉴定结论往往对原告不利，这就导致基本由原告申请重新鉴定，重新鉴定的费用也大都由原告支付的情形。这既是法院专业审判能力不足的无奈，也再次加重了个人当事人的诉讼负担，有些原告甚至因经济压力和对重新鉴定结果的捉摸不定，而被迫放弃重新鉴定。
        5、不认同患方自行委托有关部门所作出的鉴定结论。依据《若干规定》第28条，当事人有自行委托有关部门作出鉴定结论的权利，在医疗侵权纠纷案件中即为法医学鉴定结论。但对于一方当事人自行委托有关鉴定机构所作的法医学鉴定结论，是否可以作为判案的依据，法院往往未置可否，且只要医方发表一点反对意见，并提出重新鉴定的申请，就又往往立即予以准许。这显然反映了不少审判人员对此种形式的鉴定结论持有一种警惕的、不信任的心态，对其证明力实际是难以接受，甚至是不予认可的。
        6、不认同诊疗护理规范常规载体的证明作用。在医疗侵权纠纷案件中，认定医方是否存在医疗过错，是否构成医疗事故，依据来源于以下三个方面，一是医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章及地方卫生行政部门制定的规范性文件；二是诊疗护理规范常规；三是记录整个诊疗过程，能够作为证据使用，真实性及合法性兼备的病历资料。无论是医学会的医疗事故鉴定，人民法院的审理，以及双方当事人的举证、质证以及反驳等，均是依据上述材料，这是不容置疑的。
        对于法律规定作为证据使用时的证明作用，各方均能接受，并无异议。但对于诊疗护理规范常规的表现形式能否作为证据使用，绝大部分法院的认识实在令人尴尬。一方面其审理的核心是医疗行为是否存在过错，即医疗行为是否符合法律规定，是否符合诊疗常规，另一方面当患方不服医疗事故鉴定结论，认为鉴定结论依据不足，并提供反驳鉴定结论的证据时，并且这些证据又必然主要是诊疗护理规范常规的载体，包括诊疗护理规范常规书籍、高等医药院校教材、药物手册或说明书以及权威医学著作等等，审判人员又普遍认为（有的是明确表示，有的是熟视无睹）这些只是医学著作，是一家之言，不是法定的证据形式，不能作为证据使用。有的法官甚至一听患方提供的反驳证据是医学资料、著作时，就立即予以制止，拒绝当事人提交，拒绝接受，拒绝提交对方质证，然后又认为当事人没有提交足以反驳鉴定结论的证据，并径行依据已有的鉴定结论作出判决。
        这是多么荒唐的逻辑！试问：当事人应该提供什么样的反驳鉴定结论的证据？提供诊疗常规的载体以证明医方的行为不符合常规，证明鉴定结论依据明显不足，但法院认为这些载体不能作为证据使用；当事人申请重新鉴定时，法院认为你的重新鉴定没有法定理由；当事人提供自行委托有关部门作出的鉴定结论，法院又往往以各种理由，或根本不说明理由而不予采信；患方当事人在当前的医患关系和学术氛围下，又无法请到专家辅助人参与诉讼，等等。如此这般，只要首次医疗事故鉴定结论对患者不利，患方要想扭转这一不利的局面，使合法权益得到维护，几乎可能性很小。而绝大部分的首次医疗事故鉴定结论都对患者不利，因此患者的败诉率大幅度提高就是必然的结果。
        笔者认为，诊疗护理规范常规的载体是诊疗护理规范常规的表现形式，不仅应作为定案的证据使用，而且在医疗纠纷案件中也是与医疗卫生管理的法律规定一样，是所有医疗机构及其医务人员必须共同遵守的，两者具有同等的效力。
        7、不在委托鉴定前认定病历资料是否具有合法真实性。病历资料尤其是医院保管的住院病历资料，是医疗纠纷案件中至关重要的证据，作为证据其必须首先具有真实性和合法性，也就是人民法院首先应对病历是否具有合法、真实性，在委托鉴定前予以明确认定。遗憾的是，现在医疗机构违规修改病历，甚至是在医疗纠纷发生后伪造、篡改病历的情形并不少见，而法院又常常考虑不到这种情形，甚至当患方提供了足以印证医院的病历系篡改或伪造之时，仍拒绝认定病历的不合法、不真实，并执意将病历作为医疗事故鉴定的依据，或将病历交由医学会进行真实性和合法性的判断。
        8、关于责任划分及赔偿额的确定，简单套用医疗事故鉴定结论和《条例》。如果医疗事故鉴定认定构成医疗事故后，也相应确定了责任程度，包括全部责任和部分责任，但前者很少被认定。而法院往往简单依据此责任程度来确定赔偿额，而不管患方是否存在应分担责任的情形。并且，法院在适用法律时也很机械，仅仅依照《条例》进行赔偿计算，对有些必须予以赔偿、但《条例》中并无规定的项目，如截瘫病人的护理费，则不予赔偿。法院的做法是很不恰当的，违反了民事案件全部赔偿的原则。虽然最高法院有要求参照《条例》审理医疗纠纷案件的《通知》，但“参照”并非“依据” 或“依照”，作为法官应有此清楚的区别。
        9、随意将向个别专家咨询的意见作为判决的重要参考。不少法院，尤其是城区法院，对于案件涉及的医学专业问题，常常单方面向非被告医院的有关专家进行咨询，并将这种所谓的专家意见，未经庭审质证，或仅在法庭上作一简要说明，既不说明被咨询人的身份，也不考证其意见是否客观、公正，有充分的科学依据，即作为判决的重要参考。法院的这种做法甚为不妥，这种咨询其法律属性应归于法院依职权调查取证，但依据《若干规定》第15条，法院不应再依职权进行类似形式的调查取证。而且，这种咨询的意见往往对患方不利，势必侵害患者的合法权益。
        10、错误地将损害结果的发生时间作为诉讼时效的起算点。很多法院在判断原告起诉是否在诉讼时效范围时，往往将患者自己知道损害结果的时间作为起算点。这是对诉讼时效的错误理解。诉讼时效是指从受害人知道或者应当知道自己的权利受到侵害时起算，因此要确定患者自身权利是否受到侵害，仅知道损害结果是不够的，尚需知道侵害的行为及行为与结果之间存在联系，才能确定权利是否受到侵害。
    
        以上存在的所有这些问题，集中起来可以概括为以下两个大的方面。
        首先是绝大部分法官对医学专业知识知之甚少，对医疗专业法律知识也不精通，大部分基层法院的法官也明显缺乏案件审理的经验和体会，在审理中，普遍存在被医疗事故技术鉴定结论牵着鼻子走，且易轻信医疗机构的专家在法庭上对争议事项所作的学术解释。而医疗事故技术鉴定存在社会公认的不正当的行业保护，医疗机构在法庭上为自己辩解时，则是不可能经常做到科学和客观的。
        其次是基层法院（尤其是县或县级市的法院）在审理中经常表现的对医疗机构这一特殊组织的司法袒护以及不正当行使裁判权，严重影响了案件的公正处理。这是一个非常值得关注的问题。
        笔者在盐城某县法院办理的一起医疗侵权纠纷案件中，原告黄某在县医院被怀疑为直肠癌行手术治疗时，输尿管解剖结构清楚，与肿瘤组织无粘连，但医生仍操作失误造成黄某左侧输尿管断裂，尿外漏至腹腔，后经省医院诊治，病情才有所好转。法医学鉴定认定医疗行为与黄某的左侧输尿管损伤存在直接因果关系，据此该县医院应依法承担全部责任，但该县法院竟然判决县医院仅承担次要责任！
        以上两个方面的因素，均使得很多案件不能够得到公正的判决，结果很难让当事人尤其是患方接受，造成医疗案件的上诉率高，大量的上诉、上访，使当事人对法律、司法的信心产生动摇，对社会稳定造成很大的负面影响，甚至发生少数极端事件。
        在确立中级人民法院一审管辖医疗纠纷案件的管辖体制并建立一支专业化的审判队伍后，上述实体审理中存在的弊端定会得到改变。
    
        四、医疗侵权纠纷案件应由中级人民法院一审管辖
       （一）我国确定级别管辖的原则
        我国民事诉讼法所确定的管辖种类之一就是级别管辖。所谓级别管辖，是指按照一定的标准，划分上下级法院之间受理第一审民事案件的分工和根限。
        我国民事诉讼法是根据案件的性质、繁简程度和案件影响的大小来确定级别管辖的。把性质重大、案情复杂、影响范围大的案件确定给级别高的法院管辖。
        所谓案件的性质，是指案件的属性，即是一般的民事案件还是特殊类型的案件，例如专利案件、海事、海商案件就不同于一般的财产权益和人身权益案件，即属于特殊类型的案件，此类案件就由较高级的人民法院管辖。
        在本辖区有重大影响的案件，是指案件的影响超出了基层法院的辖区，在中级法院甚至是高级法院辖区内产生了重大影响。
        对于在本辖区有重大影响的案件，《民事诉讼法》只作了弹性规定，没有列举。实践中根据案件的情况由人民法院自行决定。审判实践中判断“有重大影响的案件”，一般从以下三个方面考虑：（1）根据案情的繁简；（2）诉讼标的金额的大小；（3）在该区的影响等情况。
        级别管辖的重点在于区分基层人民法院和中级人民法院的分工。根据《民事诉讼法》第19条规定，中级人民法院管辖的第一审民事案件有以下三种：1、重大涉外案件；2、在本辖区有重大影响的案件；3、最高人民法院确定由中级人民法院管辖的案件。第3种管辖情形是根据最高人民法院规范性文件确定管辖法院的。根据最高人民法院的有关规定，专利纠纷案件等等由中级人民法院一审管辖。
        （二）医疗侵权诉讼应由中级人民法院一审管辖
        依据以上确定级别管辖的原则，笔者认为，医疗侵权诉讼符合中级法院一审管辖的条件，该类案件应由中级人民法院一审管辖。主要有以下几个方面的理由：
        第一，就案件的性质而言，医疗侵权纠纷案件与专利案件、海事、海商案件一样，不同于普通的财产权益和人身权益案件，并非一般的民事案件，而是两个虽然是法律意义上平等的民事主体，但就案件所涉内容而言，在知识结构、诉讼能力以及经济实力方面都极不对等的双方之间的诉讼。
        第二，医疗纠纷案件不仅在基层法院的辖区内已有很大影响，往往在本市、本省甚至全国都有重大影响，是影响社会稳定的重要因素之一。新闻媒体非常关注，报道数量最多的社会新闻之一就是医疗纠纷事件。
        第三，与专利案件、海事、海商纠纷案件一样，医疗侵权纠纷案件案情复杂，具有极强的专业性，对法官的专业素质要求非常高，需要具有相应专业知识的法官审理，而基层法院的法官很难具备这样的素质和能力，确定由中级法院一审管辖有利于案件得到合法正确的审理。医疗侵权纠纷与一般的民事案件有着很大的区别，不仅涉及普通法律，也涉及医疗专业法律，更涉及大量纷繁复杂的医学专业知识。可以肯定地说，医疗侵权纠纷案件的专业化程度早已达到或超过专利等知识产权案件。而法官一般只接受过专业的法学教育，对医学知识知之甚少，对医疗专业法律知识也不精通，对案件事实的把握以及相关法律的适用能力非常有限，尤其是所有医疗案件几乎都涉及专业性极强的医疗事故鉴定，而鉴定之中又存在普遍的、严重侵害患者合法权益的行业保护，因此，即便没有案外因素的影响，法官对案件的公正审理也是心有余而力不足。
    
        五、由中级人民法院一审管辖医疗侵权纠纷案件的重大意义
        由中级人民法院一审管辖医疗侵权纠纷案件，有利于最大限度地克服医疗机构作为一个特殊组织对法院的影响，有利于案件的公正审理，有利于维护医患双方尤其是患者的合法权益。由于医疗机构，尤其是规模较大的医疗机构的特殊性，各基层法院，尤其是县或县级市法院无论从组织还是个人都与当地医院存在千丝万缕的联系，有的甚至是有法定回避情形的利害关系，审判人员难以站在一个客观公正的立场依法秉公审理医疗侵权纠纷案件。
        由中级人民法院一审管辖医疗纠纷案件，更有利于统一案件审理的标准，从根本上改变我国医疗侵权纠纷案件审理的现状。目前我国对医疗侵权纠纷案件的审理，无论在实体还是在程序上都存在很大差别，相同或相似的案件在不同的地区，诉讼的程序以及所得到的判决结果常常大相径庭，当事人交纳的诉讼费用往往相差悬殊，这种状况严重损害了法律的权威性和公正性。
        总之，对医疗侵权纠纷案件的公正处理能够引导当事人选择通过法律途径解决医疗纠纷。医患纠纷对社会稳定有着突出影响，无论是从维护社会稳定的大局，还是从维护当事人合法权益以及法律的尊严角度来说，依法公正处理医疗纠纷案件都是最终解决途径。而且，法院的公正判决，尤其是在对明显袒护医疗机构的鉴定结论进行纠正后的不利于医疗机构的判决，是对医疗机构及其医务人员的震慑，真正能促使其加强自身管理，提高医疗水平，规范医疗行为，也有力地淡化了不公正的鉴定结论对医疗机构和医疗人员无原则的袒护。医疗纠纷发生后的处理才能真正进入良性循环的轨道。
        笔者认为，上述目标完全能够达到，而达成上述目标的最佳途径就是确定中级人民法院对医疗侵权纠纷案件实行一审管辖一级建立一支专业化的审判队伍。
    
        六、关于中级人民法院实施一审管辖的几点建议
        1、由最高人民法院制定规范性文件，确定中级人民法院一审管辖医疗侵权纠纷案件。对于西部边远地区，可以通过设立巡回法庭等特殊形式来实施。
        2、在中级法院设立医事法庭或医疗诉讼合议庭。
        3、建立一支专业化的审判队伍。
        笔者认为，从事医疗纠纷案件审理的法官应具有一定的医学基本知识，并精通相关专业法律，即便没有医学学习背景，也应经常接受医学专业知识的培训，以适应审判工作的需要。建设一支专业化的法官队伍，是医疗侵权纠纷案件能够得到正确处理的最基本保证。
    
        六、结 语
        医疗侵权诉讼案件的处理，既涉及到对人的基本权益生命健康权的保护，又事关社会稳定的大局；既涉及到十分复杂的医疗专业知识，又与大量的专业法律知识密切关联；既涉及到行业保护色彩极端浓厚的医疗事故鉴定体制，又经常发生对医疗机构这一特殊组织的司法袒护。因此，医疗侵权诉讼案件既是性质非常特殊的案件，又是在更大、更广的范围内具有重大影响的案件。
        笔者在办案过程中有大量深切的体会，深感医疗纠纷要想得到正确处理，医患双方的合法权益都能得到平等的维护，必须解决好两个至关重要的问题，一个是医疗事故鉴定体制的改观，另一个就是法院审理现状的变化。关于前者，笔者将另文详述目前的医疗事故鉴定体制存在的问题，及提出如何进行改善（改良）的措施和建议。本文中，笔者首先强烈呼吁进行医疗侵权诉讼管辖体制的变革，由中级人民法院一审管辖医疗侵权诉讼案件。
        笔者十分欣喜地看到，我国人身权保护的立法正在不断完善。大量的司法实践也已充分证明，靠赖现代民事侵权法，中国平头百姓的意志已经顶上了权利的神圣光环，其受到侵害的人身权益已经并将继续受到法律的充分保护。充分救济受害人这一现代侵权法的根本宗旨，已经不再仅仅存在于法学家们的理论著作之中。
        笔者真诚而深切地希望，医疗行为的受害人不应再受到有意或无意的司法歧视。
    
    参考书目
      [注1] 李国光主编，《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>的理解与适用》,中国法制出版社2002年2月第1版，第71页；
      [注2]  同[注1]，第245页；
      [注3]  国家司法考试辅导用书，第三卷，2004年修订版，法律出版社，第489页；
      [注4]  常怡主编，《民事诉讼法学》，中国政法大学出版社1996年10月第1次修订版，第41页；
      [注5]  同[注3]；
      [注6]  同[注4]。