王金宝 律师

（续前）

       三、医疗机构按上述要求进行举证，同样应体现于人民法院委托进行的医疗事故技术鉴定过程

      《条例》第27条第一款规定：“专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据”；第31条第二款明确要求医疗事故技术鉴定书应当载明医疗行为是否违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。根据以上规定，对于人民法院委托进行的医疗事故技术鉴定，医疗机构在提交鉴定相关材料和进行鉴定答辩时，应按前述要求提供相应证据，供专家鉴定组进行认定时参照，以证明自己的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，因为专家鉴定组成员显然不具有相关法律规定的综合运用能力。

       四、医疗机构除应提交患者诊治病历、申请医疗事故技术鉴定之外的举证的顺序和效力层次

      《条例》第5条明确规定，“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”因此，医疗机构要证明自己在医疗活动中不存在患者所认为的医疗过错，包括存在《条例》第33条规定的不属于医疗事故、医疗机构免责的情形，不仅要提供患者就医时的有关病历资料作为证据，向人民法院提起医疗事故技术鉴定的申请，而且，如果有必要，还应该按照下列层次，从高到低进行相关参照系统的举证。

      （一）不违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件的证据

       此处仅指法律、行政法规、部门规章及其他规范性文件对医疗活动已有的强制性规范，这些强制性规范作为法律规定时被告医院无须举证，但其同时在某些方面又指导医疗机构及其医务人员的具体操作，与具体的诊疗护理规范、常规作用相同，具有诉讼证据的一面。如果患者认为医疗机构违反了上述强制性规范，并造成了人身损害的后果，而医疗机构要否定这种过错及因果关系的存在，就必须予以举证，举证时当然要提供有关规定作为参照。在此情况下，作为侵权构成要件的违法行为和主观过错具有统一性。举例如下：

       1、不违反医疗卫生管理法律的证据

       如《母婴保健法》（1995年6月1日起施行）第15条：“对患严重疾病或者接触致畸物质，妊娠可能危及孕妇生命安全或者可能严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，医疗保健机构应当予以医学指导”；第16条：“医师发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当提出医学意见。育龄夫妻应当根据医师的医学意见采取相应的措施”；第17条：“经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断”；第18条：“经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。”

      《献血法》（1998年10月1日起施行）第13条：“医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。”

      《执业医师法》（1999年5月1日起施行）第24条：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”；第25条：“医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械”；第26条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”

      2、不违反医疗卫生管理行政法规的证据

      如《麻醉药品管理办法》（1987年11月28日国务院发布并施行）第26条：“麻醉药品的每张处方注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不超过3日常用量，连续使用不得超过7天。”

      《医疗机构管理条例》（1994年9月1日起施行）第28条：“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”；第31条：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”；第33条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

      《医疗器械监督管理条例》（2000年4月1日起施行）第26条第三款：“医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械”；第27条：“医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。”

      《医疗事故处理条例》（2002年9月1日起施行）第11条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”

       3、不违反医疗卫生管理地方性法规的证据

      如《江苏省实施<中华人民共和国母婴保健法>办法》（1997年4月30日江苏省人大常委会通过并施行）第18条的：“发现孕妇有下列情形之一的，医疗保健机构应当进行产前诊断，并进行医学指导：（一）羊水过多或者过少的；（二）胎儿发育异常或者胎儿可能畸形的；（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；（四）曾经分娩过先天性严重缺陷的婴儿的；（五）年龄超过35周岁的；（六）原因不明多次流产、死胎、死产的；（七）夫妻一方为染色体异常的；（八）其他医学上认为需要产前诊断的。”

      4、不违反医疗卫生管理部门规章的证据

      如《性病防治管理办法》(1991年8月12日卫生部令第15号发布)第13条第二款：“各级医疗预防保健机构要建立新生儿1％硝酸银点眼制度”；第16条：“性病防治机构和从事性病诊断治疗业务的个体医对诊治的性病患者应当进行规范化治疗”。

   　 《护士管理办法》（1993年3月26日卫生部令第31号发布）第19条：“未经护士执业注册者不得从事护士工作”；第20条：“护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。第21条：“护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施”。

   　 《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部令第35号发布）第53条：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年；”第59条：“医疗机构不得使用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品”；第61条：“医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合”。

   　 《医疗美容服务管理办法》（2002年1月22日卫生部令第19号发布）第20条：“执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或亲属书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项等，并取得就医者本人或监护人的签字同意。未经监护人同意，不得为无行为能力或者限制行为能力人实施医疗美容项目”。

      《消毒管理办法》（2002年3月28日卫生部令第27号发布，2002年7月1日起施行）第6条：“医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求”；第7条：“医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。”

      5、不违反医疗卫生管理其他全国性规范性文件的证据

      这些主要以卫生部名义发布，虽然不属于部门规章，不属于法的正式渊源，但若其内容与上述法律规定不相抵触，可视为部门规章，在全国相应领域内同样具有强制执行的效力。

      如《关于进一步加强护理管理工作的通知》（1997年6月20日卫医发[1997]第23号）；

      《关于军队护士执业管理有关问题的通知》（1997年10月17日卫医发[1997]第34号）；

      《关于对一次性使用输液（输血、注射）器临床使用管理情况进行检查的紧急通知》（2000年10月16日卫医发[2000]361号）；

      《卫生部关于加强医疗机构验配角膜塑形镜管理的通知》（2001年8月17日卫生部发布）。

      6、不违反医疗卫生管理地方政府规章的证据

      如《南京市性病防治管理办法》（南京市人民政府1999年2月12日发布并施行）。

      7、不违反医疗卫生管理其他地方性规范性文件的证据

      这些主要由省、市卫生行政部门制定和发布，不属于法的渊源，但若是根据行政管理权限所制定且与上述法律规定不相抵触，在所属行政区域内当然具有强制执行的效力。

      如《江苏省传染病疫情报告暂行规定》（江苏省卫生厅1989年12月16日发布）；

      《南京市尘肺病诊断管理办法（试行）》（南京市卫生局1989年1月20日印发）。
（未完待续）