南京建康律师事务所 王金宝 律师

【简要案情】

2005年8月16日2时11分，张某某因交通事故致伤由“120”急救车送至被告苏州大学附属第一医院，入院诊断为“多发伤、失血性休克、双下肢多处骨折、胸腹部外伤”。被告首先给予输血抗休克治疗，在血压平稳后又进行了胸、腹部B超和CT检查以及X线摄片检查，结果提示腹腔积液及多处骨折，经普外科会诊，暂无手术指征。此后，被告予以伤口加压包扎、患肢夹板固定，并于4时30分在全麻下行清创缝合术。清创缝合过程中，患者突然出现心跳骤停，经胸外按压、心肺复苏，患者虽恢复心跳，但后又出现心跳停止，继续复苏无效后死亡。

患者死亡后，被告在死亡医学证明书上记载的死亡原因是“失血性休克、肺水肿、肺栓塞？”，而住院病案首页上记载的死亡原因则为“多发伤、失血性休克、循环衰竭、胸腹部脏器损害”。两处对死因的分析明显不一。

患者死亡后，苏州市公安局法医对尸表进行了检验，并于2005年8月23日出具了“交通事故尸体检验报告”，报告明确载明：1、死者有“顶枕部头皮下血肿”；2、“胸前壁皮下广泛气肿”，报告认定“患者系车祸致颅脑损伤死亡”。尸表检验后，尸体火化。

    患者死亡后，医患双方发生纠纷，因协商未果而诉至苏州市沧浪区人民法院。

【诉辩意见】

患方观点：1、患者因外伤入院就诊，医方未做头颅CT，可能漏诊、漏治颅脑损伤；2、根据患者体征，可能存在胸部损伤可能，医方未予检查及处置；3、患者存在腹部闭合性损伤的可能，医方未采取及时有效的救治措施；4、患者死亡后，医方未依据医疗事故处理条例的规定告知其家属可进行尸体解剖明确死因；5、依据尸体检验报告，患者为颅脑损伤死亡，而根据被告病历记录，患者死亡原因则为“多发伤、失血性休克、循环衰竭、胸腹部脏器损害”；6、被告医疗行为应构成一级甲等医疗事故，并应承担全部责任。

医方观点：患者因车祸致胸部创伤（肋骨骨折、皮下气肿、肺挫伤、纵隔气肿等）、腹部左膈下积液、双下肢多发性开放性骨折等严重多发性损伤，本院经积极抢救治疗无效死亡，我院对患者的诊治过程符合规范，医疗行为不构成医疗事故，也无过错，不应承担责任。

【鉴定结论】

受苏州市沧浪区人民法院委托，苏州市医学会于2006年8月29日作出不属于医疗事故的鉴定结论，鉴定书分析意见为：患者车祸后致胸部创伤（肋骨骨折、皮下气肿、肺挫伤，纵隔气肿等）、腹部左膈下积液及双下肢多发性开放性骨折等严重多发性损伤，医方的诊疗过程无明显过失，多发性严重创伤及失血性休克为主要原因。患者外伤后神志清醒无昏迷史，双侧瞳孔等大等圆。由于未做尸体解剖，仅凭尸表检验的顶枕部头皮下血肿，不能确认颅内损伤。顶枕部头皮皮下血肿不能成为死亡原因。

市级鉴定结论作出后，原告不服，申请重新鉴定。2007年4月3日，江苏省医学会作出了不属于医疗事故的鉴定结论，鉴定书分析意见为：1、患者因车祸致多发伤，病因明确。2、多发伤造成的创伤性休克及失血性休克是导致患者死亡的原因。3、医方在诊疗过程中没有违反医疗护理常规。4、患者外伤后神志清醒无昏迷史，双侧瞳孔等大等圆。由于未做尸体解剖，仅凭尸表检验的顶枕部头皮下血肿，不能确认颅内损伤。顶枕部头皮皮下血肿不能成为死亡原因。

原告认为江苏省医学会并未就被告对胸腹部损伤的处理是否存在过错作出说明，遂要求其进行解释。2007年4月20日，江苏省医学会医疗事故技术鉴定办公室对当事人的质询意见作了如下答复：

专家鉴定组认为患者为车祸致多发性复合伤，B超检查也提示“左侧膈下可见深约23mm液性暗区”，但经普外科会诊暂无手术指证，说明医方已经注意了腹部损伤的存在，根据当时情况，骨折创伤严重，出血量大，予清创、止血、处理骨折，符合医疗常规。

【医事法律评析】

一、患者死亡原因是“失血性休克”，“失血性休克” 在病程后期最可能的原因是“胸腹部闭合性损伤”

1．两级鉴定都认为患者死亡原因是“失血性休克”，而不是“头皮血肿”。

2．患者“失血性休克”的原因，理论上只有两种可能――“多发性骨折”和“胸腹部闭合性损伤”。而“多发性骨折”经过包扎、固定、上高位止血带且两路补液、加压输血等处理，不应再成为“失血性休克”的原因。

3．被告住院病案首页和2005年8月24日内部医疗事故鉴定意见均把“胸腹部脏器损伤”列为死亡原因。“胸腹部脏器损伤”即“胸腹部闭合性损伤”。

二、被告存在对“胸腹部闭合性损伤”处理不当的明确过错，两级鉴定意见－“医方在诊疗过程中没有违反医疗护理常规”没有依据

1．患者手术之前的临床表现已明确表明可能存在“胸腹部闭合性损伤”。

2005年8月16日02：11分，患者因“车祸多发伤”被送至被告急诊就诊，当时查体“胸腹部皮肤挫伤”（门诊病历首次记录），之后腹部B超显示“左膈下23mm液性暗区”，胸部X线“双肺纹理增粗，左第4肋骨折”，患者死亡后的尸表检验显示“胸前皮肤有11.5cm×2.0cm―6.5cm不规则形表皮剥脱，两侧锁骨、胸骨、左侧肋骨多发性骨折，左腹部有16.5cm×0.7cm表皮剥脱”（苏州市公安局尸检报告）。所有这些体表损伤均表明患者可能存在“胸腹部闭合性损伤”，至少不能排除。

2．被告术前对“胸腹部闭合性损伤”重视不够。

普外会诊意见“密观腹部情况变化，必要时复查B超、CT”，胸外会诊意见“密切观察生命体征、我科随诊”（门诊病历)。03：20血压105/65 mmHg，03:40血压90/70 mmHg，04：30手术开始时85/55 mmHg，从03：20到04：30一个多小时的时间，患者血压一直下降，被告没有再请会诊，也没有复查B超、CT,显然对“胸腹部闭合性损伤”重视不够。

3．术中患者血压急遽下降，强烈提示“胸腹部闭合性损伤”。

04：30手术开始时85/55 mmHg，之后 25分钟血压急遽下降, 04：55血压50/5 mmHg，心跳骤停（麻醉记录单）。当时情况下血压急遽下降，究其原因，只有一种可能，即“胸腹部闭合性损伤”，理由如下：

（1）当时骨折创伤已包扎、固定、并上高位止血带且两路补液、加压输血（手术记录及两级鉴定诊治概要），单纯从骨科来说，绝不可能再出现如此大的血压下降。

（2）患者的血压下降极可能是脾脏破裂所致。急诊腹部B超显示“左膈下23mm液性暗区”，左膈下正是脾脏部位，由于脾脏有一层被膜，临床上一部分脾破裂可因被膜完整，出血量受到限制，形成血肿，患者“膈下暗区”即可能是被膜下血肿。被膜下血肿在某些微弱外力影响下，可突然转为真性破裂，导致大出血（高等医药院校第六版《外科学》教材第425页）。患者手术台上血压急遽下降即是大失血的表现。

（3）诊疗规范佐证：“腹部损伤病人如发生顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是腹腔内损伤所致”（见上述教材第422页第2～3行）。“凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹部伤的可能。腹部外伤病人如发生顽固性休克，尽管可有多发性创伤，其原因一般都是腹腔内损伤所致”（见《黄家驷外科学》第六版第950页）。

4．被告术中没有采取任何措施对“胸腹部闭合性损伤”加以诊治。

患者手术台上血压急遽下降，排除骨科可能，强烈提示“胸腹部闭合性损伤”。此时，手术医生应立即请普外、胸外科会诊，行胸腹腔穿刺术或者腹腔灌洗术以明确有无内出血（见上述教材第422页），必要时行剖腹、剖胸探查（见上述教材第424页）。遗憾的是被告并没有采取上述任一措施。

5．被告辩称手术台上“已请普外、胸外会诊、已做胸穿、腹穿”明显与事实不符。

（1）无论是被告手术记录还是其内部医疗事故鉴定意见，包括两级鉴定诊治概要、省医学会医疗事故鉴定办公室的答复等，均未提及在患者血压急遽下降时，被告请普外、胸外会诊，并做胸穿、腹穿的事实。

（2）两级鉴定诊治概要中提到被告在手术台上确实请过胸外科会诊，但那是在05：45患者第二次心跳骤停之后，请胸外科会诊救治室性心律失常，该科医生建议使用“琥珀氢考、西地兰等药物”，此事实和被告试图辩称的04：30～04：55患者血压急遽下降时请普外、胸外会诊，并做穿刺的事实不是一回事。

三、“胸腹部闭合性损伤”对生命的威胁远比骨折严重，如果漏诊必将导致严重后果。被告的上述过错直接导致了患者的死亡

1．“闭合性损伤诊断中需要认真考虑的是判断是否有内脏损伤，且绝大部分内脏损伤者需早期手术治疗；如不能及时诊断，可能延误手术时机而导致严重后果”（见上述教材第421页）。 “不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果”（见上述教材第422页）。

2．省级鉴定过程中患方反复强调被告的主要过错是对可能存在的“胸腹部闭合性损伤”处理不当；鉴定组专家也反复就医生是否实施过胸腹穿刺进行询问；被告鉴定过程中以及本次开庭中一直辩称其“已请会诊，已做胸腹穿且未抽到不凝血”；江苏省医学会在答复函中一方面强调被告“注意了腹部损伤的存在”，另一方面又拒绝对血压急遽下降之后被告对腹部损伤的医疗措施是否存在不当作出解释。所有这些都从正面或者反面印证了被告漏诊漏治“胸腹部闭合损伤”这一医疗过错行为的严重性。

四、结论

综上所述，患者因“车祸多发伤”来院，其骨折本身不会威胁生命，由于被告对“胸腹部闭合性损伤”重视不够和诊治不力，放任了患者病情变化，导致患者失血性休克、心跳骤停而死亡。两级鉴定结论不应作为定案的依据，被告的过错和患者死亡之间存在明确因果关系，应承担相应的赔偿责任。