上环造成子宫穿孔 院方承担完全责任
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王 金 宝 律师
一、简要案情
患者许某某于2003年2月11日上午月经干净5天至南京市F保健院门诊手术室行上环术。生产史1-0-2-1，6年前曾有剖宫产史。术前检查：子宫后位，正常大小，附件正常。探测宫腔12-cm，予以上21号“O”型节育环，嘱“消炎药自备”。患者上环后感腹痛，腹胀，渐加剧，伴恶心、乏力。当日下午因腹痛厉害再次到该医院门诊就诊。B 超检查：“子宫直肠窝见少量积液，左侧腹腔见极少量积液，盆腔左侧见一圆形强回声、伴声影”；提示：“左侧盆腔异常回声，环外游可能，盆腹腔少量积液”。15时30分拟“上环术后腹痛待查”急诊入院。体格检查：T：37℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：14/8kPa。痛苦面容，推车入室，腹部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音无。入院诊断：“子宫穿孔？节育环移位？”。当日18：00，医生在连续硬膜外、腰麻联合麻醉下行“腹腔镜检查术”。麻醉成功后，腹腔镜探查发现盆腔广泛粘连，无法实行腹腔镜手术，遂改行剖腹探查术。术中见大网膜、肠管与子宫、附件、腹壁切口广泛粘连。子宫约4cm×5cm大小，腹腔内约积血150ml。分离粘连后见子宫前壁有一1cm×1.5cm破口，有活动性出血。子宫左侧见一“O”型节育环，取出节育环，间断缝合子宫破口。术后接PCEA镇痛，安返病房，予抗感染、补液、止血等治疗，出院诊断为“子宫穿孔、节育环移位”。目前，患者仍存在月经周期不正常，量很少，持续时间1-2天的后遗症。
许某某认为，子宫穿孔以及后遗症系医院的过失造成的，应承担责任。
二、两次医疗事故技术鉴定
（一）市级鉴定：2003年12月16日，受患者许某某与南京市F保健院的共同委托，南京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。该鉴定报告分析认为：“根据临床资料分析，医方术前对患者的诊断明确，有放置宫内节育器的指征；但在手术操作过程中，探得宫腔长度为12-cm，已与术前妇科检查的子宫大小不符时，应停止手术。继续放置宫内节育器不符合《常用计划生育技术常规》中的规定，存在医疗过失”，“患者的子宫穿孔与医方的医疗行为有因果关系”，“鉴于患者有剖腹产史，腹腔粘连严重（以后经手术证实），故认为医方应承担次要责任”。鉴定结论为“本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任”。
（二）省级鉴定：患方认为，南京医学会医疗事故技术鉴定书所确定的医疗事故等级及责任划分均违背了《医疗事故处理条例》以及《医疗事故分级标准》的相关规定，鉴定结论明显不公，故请求B区卫生局委托江苏省医学会再次鉴定。
2004年6月8日，江苏省医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：“属于四级医疗事故，医方承担完全责任”。分析意见为：1、许某某计划生育上环有指征，但上环术致子宫穿孔、环移位，医方违反上环操作常规；2、许某某因子宫穿孔行开腹手术，采用联合麻醉符合诊疗操作常规；3、许某某子宫穿孔与医方医疗行为有直接因果关系。
三、医事法学评析
（一）医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案中，患者于南京市 F保健院门诊手术室行上环术。手术医生由于操作不当造成子宫穿孔，环移位，给患者造成了明显的人身损害，且两者之间存在直接的因果关系，故构成医疗事故。
（二）依据《常用计划生育技术常规》中，宫内节育器放置的绝对禁忌证之一是“子宫腔小于5.5cm，大于9cm者”。本案中，手术医生在操作过程中探得宫腔长度为12- cm，已与术前妇科检查的子宫大小明显不符时，本应立即停止手术，但却继续放置宫内节育器，存在明显医疗过失。
（三）患者在手术之前已将有剖宫产史的病史告知医生（剖宫产后出现盆腔粘连并非放环的禁忌症），对于该类患者，放环常规明确要求，放置时更需查清子宫位置和倾屈度，操作轻巧，以防子宫穿孔。这说明剖宫产后出现盆腔粘连的患者在行节育环放置时，子宫穿孔是可以避免的。南京市F保健院的医生在为患者放环时出现子宫穿孔，只能是其操作不当所致，要么是子宫位置或大小检查错误，要么就是送环时动作粗暴，总之，医方未尽到基本的注意义务。而医方未尽到基本的注意义务，给患者带来的是身心的极大痛苦。
（四）南京医学会虽然认定构成四级医疗事故，但医方承担的是“次要”责任。医方“次要”责任的承担，是以患者原有疾病状况以及患者不配合诊疗行为等为前提。而许某某一直非常积极配合诊疗行为，且自身原有疾病与损害后果的发生无任何因果关系，不应承担任何责任。江苏省医学会将医方承担的“次要”责任改为“完全”责任，是完全合理和公平的。
（五）关于两次鉴定结论的效力问题。就某一医疗事故，上一级的鉴定机构所再次作出的鉴定结论效力当然高于下一级鉴定机构的鉴定结论。《医疗事故处理条例》第21条规定：“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市）地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。”条例第22条规定：“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。” 条例第42条规定：“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据”。依据上述几条规定，医疗事故鉴定结论以未次结论为准是条例的立法本意。但是，作为诉讼阶段的证据，数次鉴定结论应无级别之分，人民法院应以鉴定结论和分析意见是否依据充分来确定其效力。
（六）根据《医疗事故分级标准（试行）》，子宫作为女性的重要器官在穿孔修补后出现了明显的分泌功能障碍，至少应构成三级丙等医疗事故。省市两级鉴定均对患者手术后出现的月经明显不调的事实视而不见，执意定为四级医疗事故，是十分令人遗憾的。对此，患者可在向人民法院起诉时作出明确说明，另行申请伤残评定，但可能存在较大的难度。
收稿日期：07-05-05
