剖腹探查术后出现右下肢神经源性损害不能排除与麻醉失误有关
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王 金 宝 律师
[简要案情]
南京市民许某某，女，37岁，2003年2月11日因在南京市妇幼保健院上环后出现“子宫穿孔、环外游”，该院急诊在连续硬膜外、腰麻联合麻醉下行剖腹探查术，行节育环取出及穿孔子宫修补。术后第四天，患者出现右侧腰腿部皮肤感觉迟钝，右侧膝关节活动受限，右腿抬腿无力，曾被诊断为“腰4-5椎间盘突出”。2003年3月11日，南京脑科医院神经肌肉电生理检测显示为“右下肢神经源性损害（L4.5-水平损害）”。3月20日患者出院，并先后在南京各大医院门诊就诊，症状虽有改善，但仍留有后遗症，目前慢走时无影响，但上楼及快走时无力，不能跑步，且已有明显肌肉萎缩。
2005年6月6日，患者将医院诉至南京市白下区人民法院，要求赔偿12万余元。
作者系患者在两次医疗事故技术鉴定以及诉讼阶段的委托代理人。
[鉴定结论]
诉讼之前，受医患双方共同委托，2003年12月16日，南京医学会出具了医疗事故技术鉴定书，认定医方放节育环时造成了子宫穿孔，构成四级医疗事故，医方承担次要责任。但对于右下肢感觉、运动功能障碍，鉴定书分析认为：医方麻醉方法选择恰当，所用药物和操作符合常规，麻醉过程顺利，无机械损伤征象。现患者存在的大腿外侧感觉酸麻与核磁共振所示椎间盘突出部位和程度不符。该例术后（麻醉后）右股神经支配区域感觉减退，属麻醉后罕见的感觉功能障碍（正在恢复中），为无法预料的后果。结论为不构成医疗事故。
市级鉴定作出后，患者申请再次鉴定。受南京市白下区卫生局委托，江苏省医学会于2004年6月8日出具了省级医疗事故技术鉴定书，认定医方造成子宫穿孔构成四级医疗事故，承担完全责任。但对于右下肢感觉、运动功能障碍，鉴定书仅认定“因子宫穿孔行开腹手术，采用联合麻醉符合诊疗操作常规”，医方是否存在麻醉过失行为，患者出现的右下肢感觉、运动功能障碍系何原因引起，与手术麻醉是否有关均只字未提。
2005年5月13日，受患者的自行委托，江苏金盾司法鉴定所出具了法医学司法鉴定结论，认定其构成九级伤残。
2006年3月13日，受南京市白下区人民法院委托，南京医科大学司法鉴定所出具了法医学司法鉴定结论，认定：根据送检材料，不能完全排除许某某手术后出现右下肢感觉、运动功能障碍与手术麻醉操作之间的因果关系。
[法律分析]
一、法医学司法鉴定结论是正确的。理由如下：
1、患者术后出现的右下肢功能障碍与手术麻醉操作具有时间上的密切相关性。术后第4天，患者即有相应表现，院方的病程记录有明确记载；
2、手术前没有相关表现。根据入院记录，术前检查患者脊柱四肢无畸形，生理弯曲，活动好，生理反射存在，病理反射未引出，未见肢体功能障碍的记录；
3、手术麻醉的部位与神经源性损害的部位邻近。根据麻醉记录，联合麻醉的穿刺点为L2、3，而神经肌肉电生理检查结果为L4、5水平神经源性损害；
4、患者不存在引起神经源性右下肢感觉、运动功能障碍的其他因素。患者虽曾被诊断为“腰椎间盘突出”，但此后有关医院及两级医学会鉴定均未予以确认。
二、手术麻醉操作后出现的右下肢功能障碍，显系麻醉操作失误所致。尽管该并发症术前医方已有告知，但并不能因此而免除医院的责任。麻醉医师未尽到必要的谨慎操作的注意义务，未采取措施避免这一损害结果的发生。
三、医疗事故鉴定结论作为判决的依据应经过法庭质证。虽然两级医疗事故鉴定结论均未认定患者术后出现的右下肢感觉、运动功能障碍与手术麻醉操作有关，但也未明确认定与手术操作无关，而是刻意回避。鉴定结论只是证据的一种形式，而非必须采信的依据，因此两者之间的关联性有待法庭进一步认定。受案法院在组织质证后，委托对两者之间的关联性重新进行鉴定，就是进一步认定的重要形式。
四、医院应承担举证不能的法律责任。《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定，在医疗侵权诉讼中应由医疗机构承担不存在医疗过错行为，以及医疗行为与患者人身损害后果之间不存在因果关系的举证责任。本案中，虽已有两级医疗事故鉴定结论，但均未认定医院的医疗行为与患者右下肢功能障碍之间无因果关系，而上一级的省医学会并未认定其手术麻醉操作不存在过错，仅认定采用的麻醉方法符合要求。因此，医院显然并无证据证明其对该损害结果不承担责任。据以上分析，医院应承担举证不能的法律后果。法院应依据举证责任倒置原则，以司法鉴定结论作为判决被告医院承担赔偿责任的依据。
收稿日期：07-05-05
