江苏建康律师事务所律师  王金宝、刘宏俊
【简要案情】
    患者常某，男，41岁，2006年11月25日凌晨1：30，因“饮酒后昏睡不醒，呕血30分钟”被救护车送至淮安市某医院，查体：心率110次/分，血压190/110mmHg，昏迷，鼾声呼吸，皮肤粘膜轻度紫绀，SPO2 75％，头颅CT未见异常，诊为“酒精中毒、上消化道出血”，予“心电监护、吸氧、硫酸镁、纳洛酮”等处理。2：30时患者SPO290％，BP 110/90 mmHg，心率86次/分。3：30患者再次出现紫绀，SPO2 75％，昏迷仍未醒，予“无创通气，可拉明、洛贝林”等处理。05：30“患者出现清醒”，SPO2 90％，停无创通气，05：55分患者突然呼吸停止，继而心跳停止，家属急呼医生，医务人员赶来后匆忙胸外心脏按压，十几分钟后，麻醉师赶到现场予气管插管＋呼吸机辅助呼吸。6：20患者心律恢复，自主呼吸表浅，但昏迷状态没有改善，维持抢救一段时间后于10：40转入ICU，其后几天患者均处于深昏迷状态。
    06年11月29日，患者因“缺氧性脑病”转诊南京紫金医院行高压氧治疗，目前是持续植物状态。
    2007年2月，原告法定代理人诉至淮安市清浦区人民法院，要求医院承担赔偿责任。笔者系原告的委托代理人。

【诉辩意见】
    患方认为：医方医疗行为构成医疗事故，并应承担主要责任。
    医方认为：医疗行为没有任何过错，也不构成医疗事故，不应承担任何责任。

【鉴定结论】
    受淮安市清浦区人民法院委托，南京医学会于2007年9月20日出具了医疗事故技术鉴定书（因淮安市医学会专家库只有一名急诊医学专家，无法组成以急诊医学为主要学科的专家鉴定组），鉴定结论为一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。
    原告对市级鉴定结论不服，申请江苏省医学会重新鉴定。受淮安市清浦区人民法院委托，江苏省医学会于2008年3月15日出具了再次医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。鉴定书分析意见为：
    患者饮酒过量引起酒精中毒，吸入性肺炎，上消化道出血和急性呼吸衰竭事实明确。
    在诊疗过程中，医方对吸入性肺炎、上消化道出血可能发生的窒息认识不足，对无创通气应用的指征和停止时机掌握不当，对疾病的严重性和后果以及机械通气的必要性告知不足。上述过失与患者目前的植物状态存在因果关系。患者酒精中毒和吸入性肺炎也是导致心脏骤停和目前植物状态的因素之一。
    对患者的医疗护理医学建议：继续康复治疗。
    被告医院对两级鉴定结论均表示不服，已申请中华医学会进行重新鉴定。

【医事法律评析】
    一、省级鉴定结论分析严谨，依据充分，责任认定客观公正，应当予以采信
   （一）医方对吸入性肺炎、上消化道出血可能发生的窒息认识不足
    所谓吸入性肺炎是指醉酒患者发生呕吐时，口腔内的呕吐物被误吸入肺所导致的化学性肺炎（《实用内科学10版1428页》）；上消化道出血是指醉酒患者胃粘膜损伤所导致的呕血；无论是吸入性肺炎的前提还是上消化道出血的后果，均有呕吐，在患者就诊时已经表现了这一病情（见门诊病历第一页描述的“呕吐淡红色血性液体及少量胃内容物”），而呕吐在昏迷患者就有可能导致窒息，患者既然来院求救，医务人员就有义务避免这一后果的发生，而要保护患者避免这一后果，正确的方法就是给予气管插管辅助通气（亦即有创通气，详参下），但是医院采取了不正确的无创通气，没有给予气管插管保护，放任了患者窒息的发生。常理来说，医务人员没有放任的故意，因此省级专家认定其对此认识不足。
   （二）对无创通气应用的指针和停止时机掌握不当
    机械通气的方式有有创通气和无创通气两种，有创通气即指气管插管，其指征包括：急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加重；呼吸不规则或出现暂停；呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失等。无创通气是指用面罩扣住口鼻，再连接呼吸机辅助呼吸，适用无创通气的患者应具备以下基本条件：1、清醒能够合作； 2、血流动力学稳定； 3、不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）； 4、无面部创伤； 5、能耐受（第六版《内科学》第140页）。
    患者3：30出现紫绀，SPO2只有7 5％（这是一个反映机体血氧饱和度的指标，正常值在94％以上，75％属于严重缺氧），昏迷且有呕吐，明显属于气管插管的指征，对无创通气而言则属于禁忌，被告错误地给予无创通气，当然是对无创通气应用的指针掌握不当。
     5：30“患者出现清醒”，在吸氧且有辅助呼吸的情况下，SPO2只有90％，没有达到正常值，此时仍应继续给予辅助呼吸，但被告却停止无创通气，这是停止时机的掌握不当。
   （三）对疾病的严重性和后果以及机械通气的必要性告知不足
    这是医方在鉴定会场一再强调是家属要求停无创通气这一说法的结果。
    医方一再强调是家属要求停而不是医生自己主动停。首先，这一强调表明医方自己也承认停无创通气不当，否则其没有必要一再推脱自己的责任；其次，即使专家认可这一说法，但同时专家仍然指出，这归根到底还是医院解释工作没做到位，告知不足的结果，如果告知充分，没有哪个家属会拿自己亲人的生命开玩笑，主动要求停止治疗。
    更何况，即使是家属要求停，也是出于担心患者呕吐物被面罩挡住不易吐出的考虑，如果医院一开始就给予正确的气管插管保护，就可以避免现在的扯皮了。
   （四）上述过失与患者目前的植物状态存在因果关系
    1、如果入院时即能气管插管，不但吸入性肺炎可避免，而且呼吸抑制的病程会改变，后面的呼吸心跳骤停可能就不会发生；
    2、如果被告当时采取正确的通气方式，选择气管插管而不是无创通气，则患者呼吸抑制的病程就会改变，停无创通气的行为即不存在，呼吸心跳骤停的发生也就可以避免；
    3、如果严格掌握停无创通气的指征，就不会贸然停无创通气，即使停了也会继续观察，及时发现缺氧，呼吸骤停也就可以避免了。
   （五）患者酒精中毒和吸入性肺炎也是导致心脏骤停和目前植物状态的因素之一
    这一认定是对市级鉴定错误的纠正，市级鉴定认为是根本原因，省级鉴定只认为是因素之一，据此让医方承担主要责任。总之，省级鉴定分析严谨，责任认定客观公正，依据十分充分，法院应当予以采信作为定案依据。
    二、被告医院申请中华医学会重新鉴定没有任何事实和法律依据
    根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条 ，申请重新鉴定应当具备法定情形，江苏省医学会的鉴定结论显然不属于该条规定的情形。被告的重新鉴定申请书，要么是答非所问、颠三倒四、自相矛盾，要么是信口雌黄、造谣污蔑，没有任何依据（甚至连一份像样的医疗文献都未向法院提供），两级鉴定所指出的问题没有一条不是其实实在在存在的过错，省级鉴定更是对过错和责任做了严谨的分析，客观的认定，依据十分充分，应当予以采信，被告重新鉴定的申请应当予以驳回。

来源：江苏建康律师事务所
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