【简要案情】
    患者徐某，1953年生，死亡时54岁。13年前患者因“喉癌”在南京军区总院行半喉切除术，术后恢复良好。07年3月12日，患者因“声音嘶哑1月”诊为“喉癌复发”住入被告南京某三甲医院欲再次行手术治疗。术前各项常规检查未见异常，生命体征平稳。3月16日7：40 患者被送入手术室，根据抢救记录，16日上午9：40，医务人员将患者摆好体位、消毒铺巾欲行气管切开时，患者突发呼吸困难、紫绀，血氧饱和度进行性下降，呼吸心跳骤停，抢救无效，于12：00被宣布死亡。患者死亡后进行了尸体解剖，结果提示患者系因喉痉挛喉阻塞窒息死亡。
    家属认为，被告医院存在过错，对喉痉挛喉阻塞抢救不力导致患者死亡，遂委托医学硕士、本所主任王金宝律师及医学学士、本所医疗纠纷专业律师刘宏俊于2007年7月诉至南京市鼓楼区法院，要求被告承担全部医疗事故赔偿责任。

【诉辩意见】
    患方认为：医方抢救措施不及时、不果断，导致患者心跳、呼吸骤停，且心肺复苏未尽最大努力，抢救过程基本事实不清。
    医方认为：医疗行为符合医疗常规，对患者抢救积极负责；患者死亡系其自身疾病转归过程中发生的不可预料的确突发性意外，与我院医疗行为无因果关系。

【鉴定结论】
    2009年7月6日，受法院委托，南京医学会出具了医疗事故技术鉴定书，结论为不属于医疗事故，分析意见为：
    根据现有病历资料及现场调查分析，患者喉癌复发诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，医方拟行局麻下气管切开+喉裂开声带新生物切除+颈淋巴结探查活检术符合诊疗常规。患者在局麻下气管切开的过程中发生喉痉挛引起喉梗阻，属于可以预料、难以防范的并发症，最终导致患者死亡。根据抢救记录，医方抢救过程未违反常规。患者既往有喉部手术史，解剖结构有改变，造成气管插管及气管切开操作困难，时间较长。医方对该患者发生喉痉挛的高风险性认识不足，病历记录不完善，存在缺陷。
    原告对市级鉴定结论不服，申请江苏省医学会重新鉴定。江苏省医学会在鉴定会召开后出具正式鉴定报告前，向法院建议主持双方进行调解。后因调解成功，书面报告未发。

【判决结果】
    江苏省医学会在鉴定会召开后出具正式鉴定报告前，向法院建议主持双方进行调解。2010年8月25日，在代理人的反复努力下，双方终于达成了被告一次性赔偿9.5万元的调解协议。

【医事法律评析】
    笔者作为代理人认为，根据抢救记录，9：40分患者突发呼吸困难并进展到心跳骤停，9：45分气管切开成功，这5分钟的时间对抢救来说至为关键，患方对这段时间抢救行为的有效性表示质疑：

    一、被告医院是全国闻名的三甲医院，本案发生地点又是在手术室而不是普通病房，手术恰恰又是五官科的手术，而气管切开是五官科的基本操作，且病情变化时正准备实施气管切开，患者尸检报告又没有突发的心梗或肺梗的证据，如此众多的有利因素集中在一起，如果抢救有效，不应当发生死亡的后果。

    二、从患者最终死亡的事实来看，这关键5分钟的抢救实际上是无效的。

    三、抢救记录记载不详，抢救行为效果如何，抢救记录无法澄清：
    1、“9：40分血氧饱和度进行性下降”——这一变化是否由心电监护反映？具体下降到何种程度？心率、血压等生命体征是否随之改变？
    2、“面罩加压给氧，气道阻力极大”——此时，血氧如何变化，是进一步下降，还是有所上升？心率如何变化，增快还是减慢？
    3、“麻醉科给予镇静肌松药”——给予何种药物，何时给予？
    4、“心率逐渐下降，心跳骤停”——心率何时从何种水平开始下降，之前是否有过心率增快，下降到何种程度？何时心跳骤停？
    5、“气管切开过程中，血氧进一步下降”——从何种水平下降到何种程度？
    6、“9：45气管切开成功”——此后，从9：45到12：00两个多小时的时间内，只有用药和抢救措施的记载，患者各项生命体征如何变化，是否有过自主心律、自主呼吸？血氧饱和度在何种水平？有无做过血气分析，酸碱状况如何？均不得而知。因为这段时间生命体征的变化，可以间接反映之前5分钟抢救行为的效果，所以，上述事实不清，同样会影响对之前抢救效果的评判。
    7、“抢救记录内容应包括参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等”（卫生部《病历书写基本规范(试行)》第二十三条之（八）），本案抢救诚如抢救记录所记，只有俞晨杰医师一人参与抢救，这样的抢救能有什么效果？
    8、本案患者因窒息时间过长而死亡，虽然抢救记录记载开放气道的时间为5分钟，但这一时间究竟有多长？有没有可能远远不止5分钟？
    9、患者进入手术室，就应当处于麻醉师的监护之下，麻醉记录第一项是麻醉前记录，包括：术前用药的药物名称、剂量、用法及时间，患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压等（江苏省《病历书写规范》），所以尽管本案麻醉没有实施，也仍应有麻醉记录，现麻醉记录等客观病历资料的缺失使上述事实无从查清，事实不清导致对抢救效果无法评判。

    四、本案关键的前5分钟的抢救行为，是否可以采取更为迅速的紧急措施？
    对喉阻塞Ⅳ度呼吸困难，应“立即行气管切开术，十分紧急者先行环甲膜切开或穿刺等立即改善呼吸困难状态的各种手术，病情稳定后再行正规气管切开”（中华医学会《临床诊疗指南——耳鼻咽喉头颈外科分册》268页）。
    本案病情突变时，气管切开的准备已经就绪，患者9：40突发呼吸困难、紫绀，血氧饱和度进行性下降，作为喉科专业人员，如能立即判断出是喉阻塞，立即实施气管切开，只需1～2分钟甚至几十秒就可以完成，而环甲膜切开或穿刺更快，总之，只要处置果断，完全可以避免心跳骤停。但被告先是“面罩加压给氧，通气效果不佳，再给予镇静肌松药，行气管插管，发现阻力极大，气管导管不能置入”，最后才气管切开，气管切开之前的这些操作岂不都是在浪费时间？
    市级鉴定认为气管插管和气管切开时间较长的原因在于患者既往有喉部手术，解剖结构有改变，对此，患方完全不能接受：
    第一、气管切开本身不会受喉部解剖结构改变的影响，因为气管在喉的下方，两者分界清楚，气管切开的操作与喉部解剖结构改变没有关系；
    第二、气管插管未能成功可能受喉部解剖结构改变的影响，但这一步骤本无必要：首先，应当立即气管切开而不是气管插管；其次，医方术前已明知患者既往喉部手术史，解剖结构改变已在预料之中，在明知气管插管可能困难的情况下，更应立即气管切开而不是插管。

    五、患者此次入院前在军区总院治疗期间也曾发生过喉痉挛，军总出院小结对此有明确记载，本次入院时家属也将此病情明确告知。在此情况下，医方对患者病情的高风险性有无足够的认识？对可能发生的喉痉挛喉阻塞有无充分的预案？

    综上所述，患者在被告医院喉科手术台上却因为喉阻塞而窒息死亡，这一事实过于离奇，让人无法接受，无论是目前的病历记载还是最终的死亡事实，都提示抢救行为的有效性值得怀疑，被告的过错以及与患者死亡之间的因果关系显然是不能排除的。