来源：江苏建康律师事务所

【简要案情】
    患者周某，男，30岁。2008年11月17日3时40分左右，患者酒后驾驶在陵园路四方城附近发生翻车并起火燃烧，患者受伤但尚能自己爬出车外，躺于路边。110指挥中心接到路人报警后迅速通知120急救中心，3：55分，南京市急救中心派出钟山分站急救车前往救治。根据急救病历记载，4：00救护车到达现场，发现患者神志不清，颜面擦伤，呼气中有较浓酒精味，迅速送往南京某军队医院，途中监测血压102/65mmHg、脉搏82次/分、呼吸23次/分、双瞳等大等圆，直径4.5mm，对光反射存在，4：07分送达医院。根据医方事后补记的急诊病历记载，患者入院时出现呕吐胃内容物，给予面罩吸氧、扩容等对症处理，患者较烦躁。5：15分医方为患者行CT检查，5：52分左右，患者出现双侧瞳孔不等大，心率、脉搏测不出，医方予以心肺复苏抢救，6：45分心电图呈直线，宣布死亡。11月19日，南京市公安局法医中心对患者尸体进行了尸表检验，鉴定认为患者死于交通事故所致的颅脑损伤。
    死者家属认为，患者虽然醉酒驾驶受了重伤，但是医院的急诊救治存在明显不力，放任患者死亡，应承担一定责任，故委托医学学士、本所医疗纠纷专业律师刘宏俊、晏红梅向南京市玄武区法院提起诉讼，要求医院承担赔偿责任。

【诉辩意见】
    患方认为：医方在患者入院之初没有书写病历，也没有常规检查，未在第一时间安排CT检查；CT检查中护理不当，致检查影像严重模糊，无法提供可靠信息；发生脑疝后没有积极处理；如能积极救治，患者仍有获救的机会。
    医方认为：诊断明确及时，处理措施正确适宜，医疗行为符合医疗操作规范，患者死亡是本身伤情过重所致。

【鉴定结论】
    2010年6月10日，受法院委托，南京医学会出具了医疗事故鉴定书，结论为不属于医疗事故，分析意见为：根据临床资料及现场调查分析，患者因“酒后驾车发生车祸”于2008年11月17日04：07时由“120”送达医方急诊救治，05：15时行头CT检查，05：52时出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。根据CT片所示，无急诊手术指征。患者颅脑损伤严重，进展迅速，考虑为脑干损伤。患者死亡是严重颅脑损伤所致。医方在患者入院后早期病历记录不详，观察病情不细致，对预后估计不足，但与患者死亡无因果关系。

【判决结果】
    2010年8月27日，依据上述鉴定结论，原被告双方在法院主持下，达成了调解协议，被告医院一次性赔偿原告70000元。

【医事法学评析】
    一、入院之初没有书写病历，也没有常规检查
    患者入院之初医方没有书写病历，事后补记的病历反映出，入院之初也没有进行常规全身体格检查和神经系统检查，没有生命体征的记录，尸检报告揭示的颜面及全身多处外伤，病历上均没有反映。
    二、未在第一时间安排CT检查
    患者4：07分到达医院，CT片子上反映的摄片时间是5：15分，对于急性颅脑外伤的患者，一个多小时才查CT，当然存在延误：
    患者车祸外伤史明确，头面部外伤体征明确，这一伤情足以提示颅脑损伤的可能，需要尽快CT明确；患者入院后出现呕吐和烦躁，应是脑外伤的征象，需要迅速安排CT检查。
    卫生部1986年9月18日《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定 》第六条“各医院急诊科（室）的设施和一切制度、规定，都要有利于分秒必争地争取抢救时机。对需要紧急抢救的病人，不能因为强调挂号、交费等手续延误抢救时机。”。
    考虑到救护车急救人员和医方医务人员的交接需要2、3分钟（最多5分钟），患者入院之初医方初步检查和简单对症处理需要5~10分钟，从急诊室到CT室以及CT检查前的准备需要5~10分钟（最多15分钟），患者4：07分入院，4：25分，最迟4：40分完全应该也完全可以进行CT检查摄片，医方至少延误了35分钟。
    三、CT检查中护理不当，致检查影像严重模糊，无法提供可靠信息
    CT检查的目的是为了明确伤情，以为临床治疗提供帮助，患者CT检查前就已经表现出烦躁、检查不配合，为保证图象质量，需要在检查中做好护理工作：
    对不能合作的病人，须事先给予镇静剂；对婴幼儿、外伤、意识不清及躁动不安的病人，根据情况给予适当的镇静剂（中华医学会《临床技术操作规范——影像技术分册》第29页、157页）；对焦虑、躁动不安者，用安定10mg，肌内注射或缓慢静脉注射（中国人民解放军总后勤部卫生部《医疗护理技术操作常规》第2139页）；另外，由于扫描本身时间很短，还可借助头部固定器用带子将患者固定，确保扫描时间内无运动伪影干扰，保证图象质量。
    医方很显然没有采取上述措施，6：00神经外科会诊记录记载“头颅CT影像严重模糊，无法提供可靠信息”。

    四、发生脑疝后没有积极处理
    1、未使用甘露醇、激素和止血药物
    颅脑损伤的综合治疗包括“降低颅内压、改善脑循环、激素类制剂和止血药物”（中华医学会《临床诊疗指南——神经外科分册》第6页）。
    患者5：15分CT摄片，一般来说，5：25分就可以回到急诊室处于临床医师的监护之下，但目前的病历中只有5：52分发现瞳孔不等大的记载，从5：25～5：52，近半小时的时间内，患者生命体征如何变化，医方给予何种处理均不得而知，从医方6：50分补记的病历来看，这段时间内没有应用甘露醇、激素和止血药物。
    2、未进行钻孔探查术
    已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征，因条件限制未能作CT检查，或就诊时脑疝已十分明显，已无时间作CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施（《外科学》教材第7版第257页）；  在没有CT检查条件，或病情危急来不及进行CT检查的病人，当拟诊为颅内血肿时，应分秒必争地进行钻孔探查，适应症包括一侧或双侧瞳孔散大，有明显脑疝症状者，要按急诊手术准备，要在争分夺秒中进行（中国人民解放军总后勤部卫生部《手术学全集——神经外科手术学》第84页）。
    5：52分患者出现脑疝时，钻孔探查是有效的诊断和抢救措施，以被告的医疗水平，完全可以实施，但其没有实施。
    五、如能积极救治，患者仍有获救的机会
    对于伤后伤员尚能说话和行动，但到急救单位时已处于昏迷状态并出现瞳孔散大的特急性血肿，手术准备应争分夺秒，如能在来院后1h左右清除颅内血肿，伤员仍有获救机会（《手术学全集——神经外科手术学》81页）。
    患者入院时病情尚没有出现瞳孔散大，如能迅速安排CT检查，在CT检查之后，甚至在出现脑疝时，争分夺秒手术干预，患者应仍有获救的机会。

    笔者最后想说的是，周某醉酒驾驶，车祸外伤，对于其死亡，我们不否认其自身应承担的责任，但经治医院并非没有过错，尤其是本案发生在被告这样的大规模三级甲等医院，其人员和设施都是一流，理应严格遵守诊疗规范，理应采取与其级别相应的措施，理应有不同寻常的表现，但它实际的所作所为与基层医院并没有差别。