来源：医疗损害赔偿网

【简要案情】
    产妇王某因“停经39+2周，阴道流水四小时余”于2008年12月11日入住南京市某妇幼保健院。入院查体：宫高36cm，腹围111cm，估计胎儿体重3900g。12月12日予催产素引产，12月13日02：00时孕妇开始规律宫缩，11：30时宫口开全，因胎儿宫内窘迫，行产钳助产术，胎头娩出后双肩不能娩出，请上级医生上台，于12：54时娩出一女婴，体重5000g，娩出时全身青紫，无呼吸，无反应，无明显心跳，予相关处理转儿科，诊断为重度窒息、缺氧缺血性脑病、左侧臂丛神经损伤、巨大儿。2009年6月23日患儿出现高热，6月24日04：30患儿突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效于05：10分宣布死亡。
    家属认为，院方存在未诊断巨大儿，在有明确的指征时未及时采取剖宫产措施等多处违反诊疗常规的行为，且与患儿的死亡结果之间有直接因果关系，医院的行为已经严重侵犯了患儿生命健康权，应承担全部责任。因此，王某及其丈夫遂委托医学硕士、江苏建康律师事务所主任王金宝律师向南京市白下区人民法院提起诉讼，要求医院承担赔偿责任。
【诉辩意见】
    患方认为：院方未能及时诊断胎儿属巨大儿，在产妇发生第二产程停滞且胎儿出现宫内急性窘迫的情况下，没有及时行剖宫产，并且患方在生产过程中不存在不配合治疗的情况以及不存在胎儿有自身先天性疾病，因此院方应该承担全部责任。
    院方认为：院方对产妇的诊断处置符合规范，患儿出现不良后果与我院的医疗行为无因果关系；院方不存在过错，不构成医疗事故。
【鉴定结论】
    2009年11月25日，在法院的委托之下，南京医学会对本病例进行鉴定并出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论认为“本病例不属于医疗事故”。
    在患方的申请之下，法院重新委托南京东南司法鉴定中心对本病例进行鉴定。鉴定意见认为：“南京市妇幼保健院对产妇王某及其女的医疗行为未违反医疗原则；但院方对胎儿体重及头盆关系估计不足，选择阴道分娩及产钳助产，与胎儿的不良后果存在因果关系”。

【判决结果】
    原被告双方在南京市白下区人民法院主持之下，于2010年5月25日达成如下调解协议：一、被告医院免除原告陈某、王某医疗费58132.5元；二、一次性赔付原告陈某、王某人民币80000元。
【医事法学评析】
    笔者认为，南京医学会作出的鉴定结论没有任何依据，当然不应采信。南京东南司法鉴定中心作出的过错认定以及鉴定结论，笔者部分认可，主要是“院方对胎儿体重及头盆关系估计不足，选择阴道分娩及产前助产，与胎儿的不良后果存在因果关系”。
    一、从胎儿体重测量方法看，应属巨大儿 
    胎儿体重测量（《妇产科学》教材第5版P72、第6版P59、第7版P54）规定“胎儿体重（g）=宫高（cm）×腹围（cm）+200”.
    巨大儿（《妇产科学》教材第6版P130、第7版P123）是指“体重达到或超过4000g称为巨大胎儿”。
    本案所涉病历资料中的体格检查明确记录王某“宫高36cm，腹围111cm”，因此根据胎儿体重的测量方法，胎儿体重（g）=36cm×111cm+200=4196g(约4200g)，很明显，胎儿超过4000g,应当属于巨大儿。实际上患儿出生后体重达到5000g。从该两数据的明显差别，也可以看出被告记录的宫高、腹围值很不准确。
    二、从产妇宫高及腹围看，属巨大儿的可能性很大 
    巨大儿的诊断（《妇产科学》教材第7版P124）规定：“腹部检查  腹部明显膨隆，宫高＞35cm”； （《妇产科学》教材第6版P130）规定“当子宫长度加腹围≥140cm时，巨大胎儿发生率为57.3%”。
    从体格检查记录可知，王某宫高36cm,超过诊疗规范设定的35cm；王某宫高加腹围为147cm，超过诊疗规范设定的140cm。这些数据明显表明，胎儿为巨大儿的概率很高。
    三、从产妇体重看，亦应考虑产巨大儿的可能性 
    王某在产前体重达到74kg,明显肥胖，这也是产生巨大儿的因素之一。

    此外，笔者认为，本病例中医院还存在其他严重问题，且与损害后果的关系更为密切，原告方也作为重要观点在二次鉴定时明确提出，但南京东南司法鉴定中心的鉴定书并未体现：
    一、胎儿出现宫内急性窘迫
    胎儿窘迫的临床表现及诊断（《妇产科学》教材第6版P143-144、第7版P135）规定“胎心率变化是急性胎儿窘迫的一个重要征象。正常胎心率为120—160bpm，心音强而有力。缺氧早期，胎心率无宫缩时加快，＞160 bpm；缺氧严重时胎心率＜120 bpm。”
    根据病历资料胎心图显示：13日10点至11点，第二产程停滞期间，胎心率急剧变化，从胎心图中可知胎心率基线始终处于160次/分，在10:25、10:40左右时，胎心率高达200 bpm；约10:40至10:45期间，胎心率出现＜120 bpm。这些情况说明，在此期间，胎儿已经明显出现急性窘迫现象。
    二、产妇存在第二产程停滞
    第二产程（中华医学会编著的《临床诊疗指南•妇产科学分册》P163）（以下简称为《临床诊疗指南》）是指“从子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔”；第二产程停滞（《临床诊疗指南》P246）是指“第二产程达1小时胎头下降无进展”。
    依据协调性宫缩乏力的处理规范：（1）（《妇产科学》教材第6版P197-198、第7版P183-184）规定“第二产程：若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，给予宫缩素静脉滴注促进产程进展。……若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产手术。”（2）（《临床诊疗指南》P246）规定“进入第二产程若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，儿头骨质最低点达S+3，胎头矢状缝位于骨盆出口前后径上，可行产钳术或胎头吸引术助产，否则应行剖宫产。”
    结合上述两点，可知当时产妇王某出现协调性子宫收缩乏力，胎儿在宫内出现急性窘迫，且胎头下降未到S+3处，医方此时理应行剖宫产，而非产钳助产。医方未采取剖宫产措施，致使胎儿在宫内出现急性窘迫，进而发展成严重窒息。医方未及时采取剖宫产的行为与患儿出生后的不良后果有直接的因果关系。