来源：医疗损害赔偿网

【简要案情】
    原告孟某（化名），女，现年71岁，南京市人，于2004年12月3日因“胸闷加重、伴心悸，持续数小时不缓解”入住被告南京市某三甲医院心血管专科。被告确定的入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛（高危）”，并计划于12月7日行冠状动脉造影+支架手术。但手术时，因动脉造影显示动脉堵塞程度不到20%，因此未放置支架。术后第二天，原告感觉腰部疼痛，疼痛始终持续且逐渐加重，下床活动十分困难。原告多次向医护人员反映，均被告知是伤口引起的反射痛，医护人员对此未给予任何关注，也未采取任何治疗措施。12月17日上午，在院方的多次催促下，原告办理了出院手续并回到家中。下午4：20，原告突然腰痛加剧（被告ICU的病历对此有明确记载），疼得大汗淋漓，脸色苍白，测血压为35/0mmHg。在120将原告送至第一医院时，其呼吸心跳均已停止。在抢救过程中导出大量血尿，且血尿时间持续了大约三天，并输血800亳升。经过抢救，原告虽然恢复了呼吸心跳，但至今仍然昏迷不醒呈植物生存状态。
    事后，原告的法定代理人发现，被告在手术中不仅做了心脏动脉造影，还进行了肾脏造影。肾脏造影作为一项具有侵袭性的特殊医疗检查，在实施前应当对患者进行说明同意，但是被告在实施该手术时并未造知原告或其家属，也就更谈不上获得他们的同意。这种擅自进行的手术使得原告的肾脏受到损害，并最终造成其心脏的骤停和目前的植物人状态。对此后果，被告应承担相应赔偿责任，法定代理人特于2006年7月委托医学硕士、江苏建康律师事务所主任王金宝律师向南京市秦淮区人民法院提起民事诉讼，要求被告予以赔偿。

【诉辩意见】
    患方认为：医方行双肾动脉造影检查既无适应症又未履行告知义务，对患者术后主诉腰痛未及时注意和诊治，未如实记录病情变化，存在医疗过错，与患者因腰部剧烈疼痛导致休克并呼吸心跳骤停、最终植物状态存在因果关系。
    医方认为：我院整个治疗过程符合法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规，不存在过失，不属于医疗事故。

【鉴定结论】
    受法院委托，南京医学会于2009年11月27日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“不属于医疗事故”，分析意见为：
    1、根据临床资料及现场调查分析，医方行冠状动脉和双肾动脉造影检查有指征，无禁忌证，操作符合规范。
    2、根据术后病历记录，患者术后住院期间无腰痛主诉，且患方不能提供患者在此期间有腰痛的证据，结合后期腹部B超等相关检查结果，综合分析患者出院后出现呼吸心跳骤停与造影检查无相关性。
    3、患者目前植物状态系呼吸心跳骤停所致。
    4、医方行双肾动脉造影检查未履行书面告知义务，存在不规范之处。
    原告对于上述医疗事故鉴定结论不服，申请进行医疗过错的司法鉴定。受法院委托，苏州大学司法鉴定所于2010年10月16日出具了鉴定结论，认定：
    1、被告医院在为患者行“冠脉造影术”的同时，还进行了“双肾动脉造影”，尽管这两项检查可以同时进行，但院方在进行此项医疗行为前未通知家属，术前未签署手术同意书，其医疗行为存在不足。
    2、根据法院提供的材料：院方的病历中对于2004年12月07日行冠脉造影术后，未有患者腰部疼痛记录，但2004年12月17日患者出院回家后病情加重时，主要诉说腰部疼痛剧烈，后由“120”急送医院抢救；在医院ICU治疗过程中导出血尿，后血尿逐渐好转，2010年12月20日院内会诊记录及随后的出院记录中均提到了患者发病时有“腰痛”等表现。
    3、患者原患有严重的冠心病、高血压病，行“冠脉造影术”等治疗后，病情趋于平稳后出院。出院当时突发呼吸、心跳骤停再次入住被告医院，后一直住院治疗，目前处于植物状态。患者出现的不良后果主要有：腰痛，血尿，呼吸、心跳骤停，植物状态等。
    4、患者腰部疼痛可能与医院医疗行为之间存在因果关系，不排除医院的医疗行为与患者发生血尿之间有因果关系，患者目前的植物状态是由于突发呼吸、心跳骤停所致，难以确定医院医疗行为与呼吸、心跳骤停之间的因果关系。

【审判结果】
    司法鉴定结论作出后，在法院、双方委托代理人的反复多次努力下，原被告双方终于在2011年3月3日达成调解协议，被告在原告办理出院手续后，一次性赔偿46万元，并且承担2004年12月17日患者再次入院至出院期间的原告所欠被告的全部医疗费用。

【医事法学评析】
    一、被告为患者行双肾动脉造影检查没有任何适应症
    依据诊疗规范（中华医学会编著《临床技术操作规范•影像技术分册》第128－129页，人民军医出版社），肾动脉造影检查的适应症为：“1、肾血管性病变。2、肾脏肿瘤性病变诊断及介入治疗前后。3、肾脏周围肿瘤性病变。4、肾脏外伤出血及介入治疗前后。5、肾盂积水，了解肾实质和功能受损。6、部分肾脏切除者，术前明确病变范围。7、不明原因的血尿。8、肾脏移植术后。9、肾内小血管瘤、动静脉瘘及微小动脉瘤等”。对照术前患者症状体征以及各项检查结果，被告实施肾动脉造影根本没有指征，南京医学会所作“医方行双肾动脉造影检查有指征”的认定毫无依据。
    二、医方未行告知且未经患者同意，在没有适应症的情况下又擅自行双肾动脉造影检查
    患者自入院后至行心脏造影检查前，医方与患者及家属谈及的均是关于心脏诊疗的问题，双方都明确需进行的为冠状动脉造影检查。医方从未告知需行肾动脉造影检查，患者及家属更谈不上以口头或书面形式同意进行肾动脉造影。造影检查结束直到出院，医方也从未与患者或家属提过曾行肾动脉造影之事。家属只是在患者出事后，质疑医方医疗行为不当，在仔细阅读出院记录时才发现有 “双肾动脉造影未见异常” 的记载，进一步查看住院病历后才证实医方在12月7日确实同时实施了双肾动脉造影检查。而肾动脉造影作为侵袭性的创伤性检查，具有一定风险，且与冠状动脉造影属不同的检查项目，即便具有检查的适应症，也应当履行签字手续。
    《医疗机构管理条例》第33条明确规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
    因此，依据《医疗机构管理条例》第33条、《医疗机构管理条例实施细则》第88条以及《病历书写基本规范》第10条以及上述诊疗规范，医方的行为存在明显过错。

     三、患者在肾动脉造影后一直主诉腰痛，医方未予及时诊断治疗，且未如实记录患者病情变化
    术后第二天起患者一直腰痛明显，直至出院时亦未缓解，且多次向医方反映，但医方在明知曾行肾动脉造影检查的情况下，未予高度重视腰痛与肾动脉造影的关联性，更未积极采取相关诊断治疗措施，导致患者丧失了及早接受治疗的机会。同时，医方在病历中未真实记录患者腰痛病情的主诉及发展变化（原告有证人证言），违反诊疗规范的要求。至少可以说明医方对患者的病情观察很不仔细，延误了及时救治的机会。而恰恰是在出院的当天下午，患者即因持续剧烈的腰部疼痛而发生了心跳骤停，两者之间应当是一脉相承的，至少不能排除出院后的腰部剧烈疼痛与刚刚结束的住院行为之间的关系。
    能够引起腰痛的病变主要有：腰椎病变、腰肌劳损、泌尿系统疾患、女性的生殖器官疾病、受凉、其他脏器病变牵扯痛等。患者在被告医院住院行“冠脉造影术”和“肾动脉造影术”后，其感到“腰部不适、腰部疼痛”，由于造影剂的刺激作用和造影检查过程的血管壁的机械损伤，患者可能在造影后一段时间内出现腰部不适、疼痛等表现，因此腰部疼痛完全可能与医院医疗行为之间存在因果关系。

    四、患者在出院当日即因腰部剧烈疼痛导致休克并呼吸心跳骤停，并最终成为植物人，此损害后果与医方过错存在因果关系。
    患者出院当日仍腰痛明显，至下午时腰痛突然加剧，患者大汉淋漓，脸色苍白。在120急救车到达后即出现休克，在送到第一医院时呼吸心跳已经停止。医方在急诊抢救病历中未记录患者家属和120急救人员叙述的患者剧烈腰痛症状，但在之后的医方全院会诊记录和数次出、入院记录中都记载了患者因剧烈腰痛休克的病史（见04年12月20日院内会诊记录、12月24日入院记录和病程记录、05年10月31日出入院记录），这些记载完全印证了患者造影检查后的腰痛主诉，且证明了患者正是因为剧烈腰痛的爆发导致休克并呼吸心跳骤停的发病过程。之后患者经急诊ICU抢救，虽恢复生命体征，但已成为植物人。
    患者在造影检查前无腰痛症状，肾功能也正常，而腰痛恰恰出现在医方违规行肾动脉造影检查之后，造影检查后腰痛出现并不断加重直至休克。在患者成为植物人后直至今日，患者心肺功能的检查又都正常。因此，除了肾动脉造影检查之后的剧烈疼痛，患者并无其他导致休克并呼吸心跳骤停的致病因素，被告在庭审过程中始终未能提供任何证据证明患者有其他导致休克并呼吸心跳骤停的病情存在。因此，医方的医疗过错行为与患者腰痛的发生、发展直至最终的损害后果之间应当存在因果关系。
    否则，该如何解释患者在并无自身泌尿系统疾病及相关全身性疾病的情形下，发生腰部剧烈疼痛后出现的持续三天的大量血尿？又如何解释患者成为植物人后肾功能持续正常？
    南京医学会鉴定书分析意见虽然称“患者目前植物状态系呼吸心跳骤停所致”，但却回避认定剧烈腰痛是导致呼吸心跳骤停的原因，更未判定导致剧烈腰痛的因素。

    综上所述，医方违反诊疗规范，未经患者同意且无适应症时擅自进行肾动脉造影检查，并对患者肾脏造成损害，此后又不认真记录患者病情的发展变化，且未予正确及时的诊断治疗，最终造成患者因疼痛性休克致呼吸心跳骤停，并成为植物人的严重损害后果，医方应对应承担相应责任。