来源：医疗损害赔偿网

【简要案情】
    2008年01月某日，患者曹某（化名）因“脑梗塞”入住被告南京某三甲医院神经内科，入院病程中患者无畏寒发热、无咳嗽咳痰、无心悸胸闷、无腹痛腹泻、无二便失禁、食纳睡眠尚可、二便如常。入院查血常规未见异常。次日因患者出现痰中带血，被告予以抗菌素注射用头孢匹胺钠静滴。4天后2：50患者体温升至38.2°C,予特殊物理降温，之后住院期间亦多次对患者进行物理降温，血液检查示白细胞13.6，之后的血液检查一直显示白细胞明显增多，但被告一直未予以明确诊断，也未请相关科室会诊。直至半个月后患者病情已十分危重的情况下，被告方考虑肺部感染合并心功能衰竭，下病危，并转入ICU,转入当日予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠行抗感染治疗。02月中旬末下午，患者因“病情好转”再次转入神经内科治疗，但于次日下午死亡。
    原告认为，被告在对患者进行治疗的过程中，违反抗菌药物应用规范及其他临床诊疗规范，并且对患者出现的病情未予基本重视，致其发生肺部感染并进一步加重，最终出现死亡的后果，故应承担相应的责任，特委托医学硕士、江苏建康律师事务所主任王金宝律师向南京市下关区人民法院提起诉讼，要求医院赔偿。 
【诉辩意见】
    患方认为：医方抗菌药物使用存在明显过错，对患者病情未引起足够重视，与患者死亡存在因果关系。
    医方认为：我院诊疗行为符合规范，不存在医疗过错，并履行了告知义务；患者死亡是其自身疾病发展所致，与医疗行为不存在因果关系。

【鉴定结论】
    2009年5月，受法院委托，南京医学会出具了医疗事故技术鉴定书，结论为“本病例不属于医疗事故”，分析意见为：
    根据临床资料及现场调查分析，患者脑梗死诊断明确，入院时低热、两肺呼吸音粗糙，予抗感染治疗有指征，2008年2月13日胸片报告证实存在右下肺炎，医方抗生素使用未违反治疗常规。
    患者存在糖尿病、高血压病、房颤等多种基础疾病，病程中出现假性球麻痹加重肺部感染，病情极其危重，其死亡是自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。
    胸片检查虽未及时进行，但不影响患者诊治，与患者预后无因果关系。
    对于上述鉴定结论，原告不服，申请重新鉴定。2009年11月，受法院委托，苏州大学司法鉴定所出具了法医学司法鉴定结论，认定：
    1、被告医院在患者曹某入院后肺部感染诊断不明确的情况下使用限制性抗菌药物存在不足，在出现持续性白细胞升高后的诊疗过程中未尽到足够的注意义务，采取有效措施控制感染，该行为存在一定的过错。2、患者系老年人，存在高血压、糖尿病等基础疾病，2007年曾因脑梗死住院治疗，其机体抵抗能力下降，本次病程中出现感染不能控制，其死亡的主要原因系自身因素所致，与医疗行为不存在直接因果关系。
【判决结果】
    2010年4月，南京市下关区法院依据司法鉴定结论作出一审判决，判令被告医院承担20％的责任，一次性赔偿各项费用5万余元。

【医事法律评析】
    一、被告医院在曹某2008年1月至2008年2月住院治疗期间，对曹某使用抗菌药物存在以下明显过错
    （一）无指征使用抗菌药注射用头孢匹胺。根据《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》第一章规定：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。且要根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。
    医方在2008年01月27日，患者入院时无畏寒发热、无咳嗽咳痰、无心悸胸闷、无腹痛腹泻、无二便失禁、食纳睡眠尚可、二便如常，查血常规未见异常的情形下，入院诊断患者肺部感染。并于2008年1月28日曹某血常规及体温正常，仅稍咳嗽、有痰无力咳出的情况下，给患者使用注射用头孢匹胺钠，此时既没有细菌培养结果亦没有进行药敏试验。据此，医方对曹某的入院诊断是没有依据的，其使用注射用头孢匹胺是不符合抗菌药物适用条件的。
    （二）滥用多种广谱抗菌药。根据《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》第一章规定,应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；……危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
    而医方在对曹某先后使用多种广谱抗菌药物均未达到控制病情的效果后，仍未予停药行药敏试验获取病原菌。2月12日做药敏试验结果查出光滑假丝酵母菌，根据人民卫生出版社《内科学》（第六版）第27页，患者出现真菌感染极有可能是大量使用广谱抗生素导致的。被告医院作为一家三级甲等医院，完全有条件在对曹某使用抗菌药物之前完善细菌培养及药敏试验等相关必要检查，医方的严重失误导致了患者被盲目使用很多疗效不佳的药物，延误了病情的诊疗时机，同时也导致了患者的二重感染。

    二、被告医院在曹某2008年1月至2008年2月住院治疗期间，对曹某的病情没有引起足够重视
    （一）未完善关键确诊检查，延误诊断时间。根据人民卫生出版社《内科学》（第六版）第16页：医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。其临床诊断依据是：1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）湿性啰音。4、WBC>10*109/L或<4*109/L,伴或不伴核左移。5、胸部X线检查显示片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。确定肺炎诊断：胸部X线检查可鉴别。
    1月27日，临时医嘱单要求为曹某作全胸片检查，医方并未实际执行，并且在患者于1月29日先后出现咳嗽咳痰、痰中带血、发热、两下肺闻及湿啰音，WBC>10*109/L的情况下，一直未给患者做胸部X线检查，直到2月13日，行X线检查并得出右下肺炎的结论。
    我们认为，医方迟迟没有给患者进行确诊检查，忽视了患者病情的危重性，是对患者不负责任的行为。
    （二）未及时请求重要相关科室会诊，忽视会诊意见，无端放弃建议治疗方案。曹某1月27日出现两肺呼吸音粗，1月29日午后开始发热，此后经频繁多次物理降温，体温始终居高不下，此后请ICU会诊，亦未对患者该症状引起重视，直至2月12日患者出现嗜睡、呼吸较困难再次请ICU会诊时，方注意到患者肺部感染，ICU意见提出：行痰培养，根据药敏适用抗生素。至此仍未请求呼吸科会诊。次日上午患者病危抢救，下午方请到呼吸科会诊，会诊意见建议加用克林霉素，主治科室并未采纳。
    由于神经内科对曹某病情的重视程度不足，导致了曹某病情急速加重，最终引起死亡后果。

    三、南京医学会鉴定结论明显依据不足
    2009年6月12日，南京医学会作出不属于医疗事故的鉴定结论，且分析认为：
患者“入院时低热、两肺呼吸音粗糙，予抗感染治疗有指征……医方抗生素使用未违反治疗常规”，“胸片检查虽未及时进行，但不影响患者诊治，与患者预后无因果关系”。
    “患者存在糖尿病、高血压病、房颤等多种基础疾病，病程中出现假性球麻痹加重肺部感染，病情极其危重，其死亡是自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系”。
    笔者认为，上述分析意见明显依据不足：
    （一）“医方抗生素使用未违反治疗常规”的认定明显依据不足。
2006年2月8日即已施行的《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》（该规范系根据卫生部2004年8月发布的《抗菌药物临床应用指导原则》制定），明确规定“诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物”，即“根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物”。“缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无指征应用抗菌药物”。
    鉴定书以患者“入院时低热、两肺呼吸音粗糙”，即认为“抗感染治疗有指征”明显与上述用药管理规范不符，明显缺乏依据。事实上，患者入院后并无肺部感染的诊断。
    （二）“胸片检查虽未及时进行，但不影响患者诊治，与患者预后无因果关系”的认定明显依据不足。
    根据临时医嘱单，入院时被告医院嘱为患者作全胸片检查，但实际并未执行。原告认为，被告既有医嘱说明该检查实有必要，并且胸部X线检查确也有判断患者入院时是否已存在感染，若有是细菌性、真菌性还是其他病原体感染的重要参考指标之一，对于判断是否属于医院内感染，对于采取有针对性的治疗方法都有重要意义，当然与患者的预后有关。而被告是在既无胸部X线检查，又无病原学检查和药敏试验，且血常规检查未见异常的情况下使用抗菌素注射用头孢匹胺钠的，其治疗显属盲目。因此上述认定明显依据不足。

    （三）“患者……死亡是自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系”的认定同样依据明显不足。
根据被告病史记载，患者入院时仅有“脑梗死、高血压病II级、乙型糖尿病”等，并无“肺部感染”和“房颤”的诊断，既往病史中也无冠心病、房颤等，房颤是在肺部感染产生后逐步出现的。
    另外，所谓的“假性球麻痹”也是在2月2日出现饮水呛咳后才予以考虑的，但此后直至2月9日，呛咳情形虽一直存在，但被告并未意识到该症有进一步加重肺部感染的可能，并未及时予以“鼻饲流质”，直至2月9日主任医师查房后才予以“鼻饲流质”的。因此，即使假性球麻痹有加重肺部感染的可能，也与被告没有及时改变患者饮食方式有关。此外，患者改为“鼻饲流质”后，抗菌素仍然在大量使用的情况下，患者的肺部感染病情不仅未得好转，反而在不断加重，且出现二重真菌感染，最后于2月13日转至ICU抢救。
    此外，根据医患沟通记录，患者最终的死亡原因主要是“肺部感染”，而非自身原发的“脑梗死、高血压II级、乙型糖尿病”，因此患者“肺部感染”未得到及时控制与患者死亡之间应存在直接因果关系。患者虽有自身多种老年性疾病，但并非导致患者死亡的直接原因。因此，上述认定意见同样明显依据不足。