文：王金宝律师

来源：医疗损害赔偿网

【简要案情】
    2009年5月5日10：00时，患者罗某因“车祸致伤左肩、右下肢疼痛半小时”入医方南京某医院治疗，入院记录初步诊断为“右胫腓骨上段开放性粉碎性骨折、左肩胛骨骨折，右小腿骨筋膜室综合征，右胫神经、腓总神经损伤，右胫前动脉、腘动脉损伤？右小腿肌肉挫裂伤”。11：00时患者被送入手术室并签属手术同意书，手术名称为“右胫骨平台切开复位内固定，血管神经探查”。医方于当日13：00行“清创、切开减压、骨折复位内固定、肌肉修补、血管探查术”， 15：45时术毕，予右下肢长腿石膏固定后送返病房。术后16：50时医方告知患者家属“从术中情况看，腘血管、胫前血管挫伤，未见明显断裂，血管挫伤远期有栓塞可能，Ⅱ期行血管再手术可能。术中探查肌肉、皮肤广泛挤压伤，有肌肉、皮肤坏死可能，需Ⅱ期再植皮等”。
    术后，患者及家属根据整个手术过程以及与手术医生进行交流的内容提出转院治疗，遭到拒绝。手术当晚，患者不断主诉右下肢剧烈疼痛、麻木，医方未予以重视，仅给予“布桂嗪”镇痛，没有其他措施，没有病程记录。至次日上午查房时疼痛、麻木仍然明显并有加重，检查见“右下肢石膏固定中，外敷料有较多血性渗出，打开石膏见右下肢伤口肿胀，右下肢皮温较左侧为低，末梢循环存在，右小腿中上段以远触痛减退，足趾可见轻微活动”，医方认为“术中见右腘血管、胫前血管挫伤，虽未见断裂，但远期有栓塞可能。术中见肌肉、皮肤广泛挤压伤，可能皮肤坏死，二期植皮。注意有无挤压综合征的发生”。医方未对患者术后右下肢疼痛、麻木及渗血等症状予进一步检查治疗，患者担心伤情加重，遂要求转院治疗，在医方要求下签署自动出院意见后，医方才同意转院，医方在出院医嘱中要求“继右下肢石膏固定”。
    患者于5月6日12：20时转入南京市第一医院，5月7日13：05时行右小腿切开探查清创术，探查见“右腘动、静脉、胫后神经断裂伤，长度为5㎝左右。比目鱼肌及趾长屈肌、胟长屈肌已发苍白、变性，失去血供及光泽”，第一医院告知患者家属患肢已难以保留，考虑病人心理承受能力，为尽力保留患肢，即行“去除失去血供之比目鱼肌和胟长屈肌、趾长屈肌，并行腘动、静脉、胫神经吻合术”。 5月13日因患者右侧腘动、静脉断裂伤、右侧小腿广泛肌肉坏死并全身毒性症状加重，遂行“右侧下肢截肢术”，患者于6月26日出院。患者于12月9日安装假肢。
    患者罗某认为，右侧下肢截肢完全是医方医疗过错所致，遂委托笔者于2010年4月向南京市雨花区人民法院提起诉讼，要求医方予以赔偿。

【诉辩意见】
    患方认为：
    1、医方对患者右下肢血管损伤性质判断错误，未予正确诊断处理，导致术后患肢大量失血及肌肉坏死；
    2、医方采用的钢板螺钉内固定手术方法不恰当，更未尽到手术方法的告知义务，侵犯了患者对治疗方法的选择权；
    3、对于患者的骨筋膜室综合征未引起重视，术中及术后处理均违反规范；
    4、由于医方对患者的血管伤情以及骨筋膜室综合征的漏诊漏治，导致患者小腿肌肉因长时间缺血而坏死，不得不截肢。
    医方认为：
    1、患者右下肢受伤严重，最终导致截肢，其原因是车祸；
    2、患者2009年5月5日10点急诊收住入院，5月6日中午签字出院，转入南京市三甲医院治疗，医院仅对车祸后一天的治疗情况负责；
    3、医院在对患者的诊疗过程中未违反诊疗常规规范，石膏固定符合应用指征，且没有引起肢体受压，血管损伤暂采用非手术治疗，出院前评估相关体征较入院时有改善；
    4、医院对患者的医疗行为无过失，不属于医疗事故。

【鉴定结论】
    受法院委托，南京医学会于2010年11月18日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任”，分析意见为：
    根据临床资料及现场调查分析，患者“右胫腓骨上段开放性粉碎性骨折”诊断明确，医方予内固定治疗不违反治疗原则，但对患者血管损伤认识不足，未进行相关影像学检查，术后对病情观察不细致，延误了血管损伤的早期诊治，存在医疗过失。
    患者原发外伤严重，导致右腘动、静脉撕裂伤（挫裂长度为5㎝左右），是其右小腿肌肉缺血性坏死而截肢的根本原因。
    医方的医疗过失对患者最终损害后果有一定影响。
    原告对于上述结论不服，申请重新鉴定。受法院委托，江苏省医学会于2011年5月16日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任”，分析意见为：
    1、患者因车祸致右胫腓骨上段开放性粉碎性骨折，右腘动脉、静脉及腓总神经损伤。
    2、医方对患者右胫腓骨上段开放性粉碎性骨折给予清创+切开减压+内固定治疗符合诊疗常规规范。
    3、医方对患者存在的右腘动脉、静脉及腓总神经损伤认识不足，未进行相关影像学检查，未对病情仔细观察及分析评估，延误了血管及神经损伤的早期诊断和治疗，致使病情进一步加重，存在医疗过失。
    4、患者原发外伤严重，右腘动脉、静脉及腓总神经损伤经撕裂伤长度达5㎝左右，临床处理有一定难度，效果难以确定，是其右腿肌肉缺血性坏死导致最终截肢的主要原因。
    5、乙方在患者右腘动脉、静脉及腓总神经损伤的早期诊治中的过失也与患者的最终损害后果存在一定的因果关系。

【一审判决】
    依据江苏省医学会的鉴定结论，南京市雨花区人民法院板桥法庭于2011年6月21日作出一审判决，判令被告赔偿原告误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、被抚养人生活费、交通费以及精神损害抚慰金共计153865.65元。
    一审判决作出后，原被告双方均未提起上诉，一审判决已经生效。
【医事法学评析】
    笔者认为，被告南京某医院的医疗行为存在以下过错，与罗某最终截肢的损害后果之间存在因果关系，应承担相应责任。
    一、医方对患者右下肢血管损伤性质判断错误，未予正确诊断处理，导致术后患肢大量失血及肌肉坏死
    （一）术前未采取必要措施诊断血管损伤。
    开放性骨折的治疗规范要求：“开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮色及肢体感觉、运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普勒超声波检查”。（中华医学会编著《临床诊断指南•骨科分册》第10页，人民卫生出版社）。
    医方入院记录专科检查部分明确记载：“右小腿肿胀明显张力高……胫前、掴窝区见数个约1cm长伤口，流血……右足背动脉不能扪及……”。
    根据以上记录，患者完全可能存在血管损伤，而且X光片示：骨折远端向内口移位，这也提示腘动脉损伤可能，应当进行多普勒超声波检查。但医方并未实施，遗漏了血管损伤的早期诊断，也必然延误及时实施手术治疗。
    （二）术中未查明存在血管损伤
    医方术前检查：“足背动脉未及”（见医方手术记录），此时医方就应该高度警惕血管损伤的可能。并且医方在术中只探查了胫前与胫侧的血管，未探查胫后的腘动脉等血管。医方手术记录载“腓深血管有挫伤（中上段）”，而非撕裂伤，但术后患者恰恰存在大量的血性渗出，而且患者转入南京市第一医院后手术探查见“右腘动、静脉、胫后神经断裂伤，长度为5㎝左右。比目鱼肌及趾长屈肌、胟长屈肌已发苍白、变性，失去血供及光泽”。由此可见，医方术中对患者右下肢血管损伤性质判断错误，未予及时手术修复再通，导致术后患肢血管大量失血，肌肉因失去血供而坏死。
    退一步说，即便医方手术记录中记载的“腘血管、胫前血管挫伤，未见明显断裂”的事实存在，之后出现的“右腘动、静脉断裂伤”也一定是手术操作不当导致的损伤。
    （三）术后对患者出现的大量渗血等症状未进一步探查以明确病情，再度延误对血管伤情的及时诊断和治疗
    患者在术后当夜便一直主诉右下肢疼痛、麻木，且石膏“外辅料有较多浓血性渗出”，医方护理记录也载“右足趾感觉麻木、活动无，右足皮温低于健侧，色暗红”。医方仅打开石膏观察“见右下肢伤口肿胀、右下肢皮温较左侧为低”，未采取进一步检查措施，未能怀疑患者术后临床症状与患肢血管损伤的关系。而医方此时仅仅给予患者布桂嗪肌注以镇痛，这必然掩盖了患者疼痛的临床表现，再次延误对血管损伤的诊断和治疗，也同时漏诊漏治患者同时存在的右小腿骨筋膜室综合征。

    二、医方采用的钢板螺钉内固定手术方法不恰当，更未尽到手术方法的告知义务，侵犯了患者对治疗方法的选择权
    开放性骨折的治疗规范为：“感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定架，或采用骨牵引，以便于更换敷料”（《临床诊疗指南•骨科分册》第11页）。胫腓骨开放性骨折的处理，除应遵循开放性骨折的各项原则外，“需特别注意软组织创伤的处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引可用于某些开放损伤患者，而外固支架也具独特优点，为较佳方案。髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用”（《临床诊疗指南•骨科分册》第31页）。由此可见，两种手术方法的优劣以及对于治疗效果的不同是显而易见的。
    患者的伤情属于不稳定的胫腓骨开放性骨折，且胫前、掴窝区见数个约1cm长伤口，皮下软组织损伤也较严重，依据以上规范，一期手术最好应采用外固定支架，而钢板螺钉内固定术应谨慎使用。因此，医方采用的手术方法虽非禁忌，但明显不属于最恰当、最适于患者病情治疗、最有助于达到手术目的的方法。而且，术前被告医院并未告知患者及家属该类骨折有钢板螺钉内固定及外固支架两种方法，只告知了第一种方法，更未告知两种手术方法的优劣以及对于治疗效果的不同，侵犯了患者对于治疗方法的选择权，违反了《医疗机构管理条例》及其实施细则以及《医疗事故处理条例》关于知情同意的有关规定。

    三、对于患者的骨筋膜室综合征未引起重视，术中及术后处理均违反规范
    术前医方虽然已考虑到患者存在骨筋膜室综合征可能，但是术中处理明显不到位，没有对小腿内外侧的各筋膜室进行充分的切开减压，只是对“右膝前内至胫前”进行切开，没有采取预防骨筋膜室综合征的再次发生。术后，当患者出现右下肢剧烈疼痛、肿胀、麻木等明显的骨筋膜室综合征的早期典型症状时，仍然没有引起重视，没有明确诊断，没有采取相应的处置措施，直接导致了大面积的肌肉坏死。而根据规范，骨筋膜室综合征“一旦确诊，应立即切开所有内压增高的骨筋膜间隔。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法”（《临床诊断指南•骨科分册》第31页）。
四、由于医方对患者的血管伤情以及骨筋膜室综合征的漏诊漏治，导致患者小腿肌肉因长时间缺血而坏死，不得不截肢
“严重的血管损伤如延误诊断或处理不当，往往因失血过多而丧失生命，或受伤肢体因缺血而发生功能障碍，重者可以发生坏死以致截肢”（中华医学会编著《临床诊疗指南•急诊医学分册》第508页）。“原则上血管损伤的诊断一经确立，一般都应采取手术治疗。最好在4~6小时内手术。时间过晚将发生血栓蔓延及远端肢体严重缺血”（中华医学会编著《临床诊疗指南•急诊医学分册》第509页）。“动脉伤是主要矛盾，必须修复，但大静脉伤如股静脉、腘静脉伤或损伤广泛者，也应尽量修复”（《临床诊疗指南•创伤学分册》第646页）。“动脉完全离断后如不能及时修复，常能引起肢体肌肉的缺血性坏疽或肢体坏疽”（《临床诊疗指南•创伤学分册》第644页）。而骨筋膜室综合征如不及时治疗，常造成缺血性坏死等严重病残后果（《临床诊断指南•骨科分册》第5页）。
    医方采取错误的内固定方法，且术前未采取诊断血管损伤的措施，术中对血管损伤性质判断错误，未及时对损伤血管进行修复再通，未采取充分减压预防骨筋膜室综合征再度发生，术后对患者临床症状未予高度重视，未采取进一步诊断处置血管损伤及骨筋膜室综合征的措施，并且在自己无力处置时，既未请外院专家会诊，也未及时将患者转院甚至阻挠患者转院，这些过错行为导致患者血管损伤及骨筋膜室综合征得不到及时治疗，导致肌肉因长时间缺血而坏死。南京市第一医院在患者转院后虽经及时手术探查对血管损伤进行了治疗，并且采取了充分的减压措施，但患者肌肉坏死的趋势已不可挽回，终因右小腿广泛肌肉坏死而截肢。