文：王金宝律师
来源：医疗损害赔偿网

【简要案情】
    阮某，女，1961 年2 月出生，因“普查发现子宫肌瘤7＋个月”于08 年11 月13 日入住句容市行香中心卫生院（以下简称为医方），入院查体：BP 120/80mmHg，B 超示子宫肌瘤。次日上午8：45，医方采用硬膜外麻醉为患者行“次全子宫切除术”，术中改为全麻，手术结束后12：50分患者返回病房，但神志一直不清，右侧肢体肌张力不良，经甘露醇、地塞米松、纳洛酮治疗无好转。21：40分，经外院会诊后转入句容市人民医院，CT检查示：左侧基底节区脑出血，当晚转入南京军区南京总医院。入院后给予止血、营养神经、防治脑水肿等治疗后，12 月8 日出院。出院时患者神清，遵嘱运动，不能言语，左侧肢体运动尚可，右侧肢体运动障碍。之后相继在江宁麒麟社区卫生服务中心、句容市人民医院、军区总院行康复治疗。09 年11月18 日，镇江市第四人民医院检查提示：脑出血所致1、右侧偏瘫；2、完全性运动性失语、大部分感觉性失语；3、右肢体感觉消失。
    患者认为，术后出现的损害后果应当与医方医疗行为有关，遂委托当地律师向句容市人民法院起诉，要求医方予以赔偿。
【诉辩意见】
    患方认为：
    1、一级医院能否实施丙类手术，手术有无明确指征；
    2、术中变更麻醉方式原因何在，出院记录所称“麻醉效果欠佳”指什么，原因何在；
    3、手术过程有无血压骤升，全麻操作是否规范；
    4、患者没有引发脑出血的自身潜在性疾病，脑出血必然与麻醉和手术操作有关；
    5、出血后延误诊治。
    医方认为：
    患者入院诊断明确，有手术指征，麻醉方式正确，在出现脑出血症状后，治疗积极，医方的医疗行为无过错，不属于医疗事故。

【鉴定结论】
    2009年12月11日，受句容市人民法院委托，镇江市医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，鉴定书分析意见为：
    患者“子宫肌瘤”诊断明确，有手术适应症，无手术禁忌症，可行“子宫次全切除术”。麻醉前检查和准备充分，麻醉方式选择合适，在“硬膜外麻醉”不能达到手术要求，加用“全身麻醉”可行，术中麻醉管理合理，麻醉恢复期处理得当。患者“脑出血”与医方的医疗行为无因果关系。
    根据现有资料分析，患者“脑出血”的发生与其自身潜在疾病有关，在手术过程中难以预见。
    首次鉴定结论作出后，原告一方面对市级鉴定结论不服申请重新鉴定，另一方面另行委托笔者作为代理人参与诉讼和省级鉴定。
    2010年5月4日，受法院委托，江苏省医学会出具了省级医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于二级丁等医疗事故，医方承担次要责任”，鉴定书分析意见为：
    患者“子宫肌瘤”诊断明确，但手术适应症把握不严（当时处于可观察阶段，不必立即手术）。由于麻醉过程中硬膜外效果欠佳，改全身麻醉有理由。患者术中发生脑出血，这是难以预见的并发症，与其自身潜在的颅脑血管缺陷有关。但发病过程与本次手术（及麻醉）刺激也有一定关联，故医方负次要责任。
    省级鉴定结论作出后，原告仍不服，申请中华医学会再次鉴定，但最终未被受理。
    2011年4月22日，受法院委托，丹阳市中医院司法鉴定所出具了被鉴定人阮某“需长期护理，护理依赖程度为大部分护理依赖”的鉴定结论。

【一审判决】
    依据江苏省医学会以及丹阳市中医院司法鉴定所的鉴定结论，句容市人民法院于2011年六月做出了一审判决，判令被告对阮某的损害后果承担40%的责任，共计赔偿医疗费、陪护费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、残疾用具费、被抚养人生活费、终身护理费以及精神损害抚慰金等近27万元。
    一审判决作出后，原被告双方均未提起上诉，一审判决已生效。
【医事法学评析】
    一、手术正当性有待考量  
    （一）一级医院实施丙类手术没有资质
    根据《江苏省医院手术分级管理规范(暂行)》，一级医院(乡镇卫生院)主要完成丁类手术，一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。
    本案子宫次全切除应当属于《江苏省临床各科室手术分类(暂行)》规定的丙类手术，句容市行香中心卫生院作为一级医院，实施本案手术，没有相应资质，若否有卫生行政部门的相应审批手续则另当别论。
    （二）子宫肌瘤实施手术有无明确指征
    中华医学会《临床诊疗指南—妇产科学分册》中（75页）对子宫肌瘤的手术指征归纳为：1）肌瘤大于妊娠10周子宫；2)月经过多，继发贫血；3）有压迫症状；4）宫颈肌瘤；5）生长迅速，可疑恶性。
    本案患者没有一条上述指征，就算其缺乏医学常识主动要求手术，被告作为医疗机构也应严格审查，如没有指征，则不应手术。

    二、麻醉管理是否得当？术中有无血压骤升？脑出血与之有无关联？
    （一）术中变更麻醉方式的原因何在？
    术前讨论记录单记载麻醉方式拟用硬膜外，麻醉记录记载，8：45分开始麻醉，9：15分开始手术，约9：20分左右置管改为全麻，术中为何要变更麻醉方式？麻醉记录、手术记录和术后病程记录均未作交代。
    （二）出院记录所称“麻醉效果欠佳”指什么？原因何在？
    目前病历中只有出院记录提及“术中因麻醉效果欠佳改为全麻”，如这一记载属实，“效果欠佳”是指什么？患者出现了何种不良反应？疼痛？烦躁不安（两者均可使病人交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺大量释放入血，导致血压骤然升高发生脑血管意外）？还是其他？“效果欠佳”的原因是什么？麻醉经验不足？药物剂量不够？抑或穿刺或插入硬膜外导管时损伤了血管，发生了局麻药中毒性反应？
    （三）手术过程中有无血压骤升？ 
    手术和麻醉在很多环节会导致血压升高，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管、麻醉深度不足、缺氧或二氧化碳潴留等等（《临床技术操作规范——麻醉学分册》23页），从本案麻醉记录来看，手术开始后血压有一个波动，从125/85升高到155/100，之后相对平稳，没有大的波动，但该记录并不足以说明术中血压没有骤然升高——首先，规范要求每5～10分钟记录一次生命体征（《临床技术操作规范—麻醉学分册》第8页），但该记录每隔15分钟才记一次，15分钟内，血压完全可能经历大的波动而在15分钟的两头显示平稳，也就是说大的波动可能被医方违反常规的监测方式疏漏掉；其次，麻醉记录的真实性值得怀疑——目前病历中，只有交患方保管的出院记录提及“麻醉效果欠佳”，而由医方保管的麻醉记录、手术记录、术后病程记录对此均只字未提，这与常理不符，不排除这部分病历事后被修改过（例如：手术前小结中主治医师签名、住院医师签名、审批者签名均是同一人笔迹）。因此，目前的病历记载并不能说明术中血压没有骤升。

    （四）全麻操作是否规范？
    全麻操作的很多环节尤其是气管内插管均可导致患者血压升高（《临床诊疗指南—麻醉分册》50页），进而发生脑出血，对这些心血管副反应问题，经过多年临床摸索，已有许多方法来抑制其发生。本案全麻操作是否规范？被告医院有没有采取相应的控制措施？ 
    （五）患者没有引发脑出血的自身潜在性疾病，脑出血必然与麻醉和手术操作有关
    患者年龄不大，术前没有高血压，没有血液病，术后在军区总院多次CT、MRI，包括CTA检查，也均没有发现脑血管病变和畸形，其之所以发生脑出血必然与麻醉和手术操作有关。
    三、出血后延误诊治
    患者术后出现一侧肢体功能障碍，这与全麻药物残留或硬膜外麻醉穿刺损伤明显不符，被告有义务迅速作出判断，尽早会诊和转院，但其从14：00发现异常，直到晚上21：40才转院，延误了病情。
    四、江苏省医学会的鉴定结论仍存在避重就轻的情形，具体如下：
    （一）“二级丁等医疗事故”的等级明显太轻。
    除了完全性失语外，患者还明确存在右上肢肌力0级，肘、腕、手功能完全丧失，以及右下肢远端肌力0级等严重情形（鉴定书现场检查结果），在区分事故等级时，应当考虑到这些因素。如果考虑了这些因素，患者至少应构成二级丙等医疗事故。
    （二）脑出血与麻醉管理不当直接有关。
    脑出血的最重要原因就是高血压，医方术中硬膜外麻醉效果欠佳及更换麻醉方式，会引起患者暂时性血压升高，如果未采取措施加以控制，就会发生脑出血。依据病历资料，被告对于暂时性血压升高没有采取任何措施。
    （三）分析意见称患者脑出血“与其自身潜在的颅脑血管缺陷有关”，这一结论没有任何依据。
    患者整个病历资料（包括南京军区总医院等外院）中均无其存在“颅脑血管缺陷”的检查结果，或明确可以推导出该自身病情的事实。如果没有本次不必立即实施的手术以及医方术中对血压控制不佳，患者的脑出血是完全可以避免的。