建康律师事务所 王金宝

【简要案情】
    2010年6月10日6:55分，患者李冲（化名）因从高处坠落被送往被告句容市人民医院急诊，入院后，查体见左臀部有3厘米创口，创口处有活动性出血，测得血压为0，脉搏为108次/分，呼吸为17次/分，上述基本生命体征除血压外，基本正常，初步诊断为：“失血性休克、左臀部刺伤：髂血管损伤？”。入院后，被告医院仅给予输血输液和填塞止血等治疗抢救措施。患者因抢救治疗无效于当日上午12时被宣布临床死亡。
    为明确死因、查明事实，句容市公安局当日对死者进行尸体解剖检验，并于当日出具（句）公（刑）鉴（医）字【2010】第062号法医学尸体检验意见书。根据该意见书描述和记载，死者头骨、胸骨及四肢均未骨折，脑部没有损伤，心脏正常，但“腹腔有血性积液1500ml，右侧肾背见三处挫裂伤口。肠系膜见有出血、血肿。后腹膜见有巨大血肿。左髂腹部主旨间隙见有淤血。盆腔大量积血。骨盆坐支骨可及骨碎片。”并认为患者为高坠损伤致死，排除他杀可能。
    原告父母认为，患者李冲在被送入医院后，院方没有针对患者病情及时予以救治，也没有及时安排转院治疗。院方的过错行为导致患者李冲在从入院到被宣布死亡的5个多小时里，没有能接受及时的手术治疗。被告医院的行为耽误了治疗急救的宝贵时间，造成患者死亡的后果。被告的过错行为与患者的死亡结果之间存在因果关系。被告应当为此承担全部责任。遂委托笔者作为代理人，于2010年7月将句容市某医院诉至法院，要求医院赔偿。
【诉辩意见】
    原告认为：被告医疗行为存在过错，应对其子的死亡承担赔偿责任。
    被告认为：患者死亡系自身病情严重所致，与医疗行为无关，医院不应承担责任。

【鉴定结论】
    一、市级医学会鉴定结论：不属于医疗事故
    受句容市人民法院委托，镇江市医学会于2010年12月10日出具了镇江医鉴[2010]026号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，鉴定书分析认为：患者入院时已昏迷，双瞳孔不等大，血压为零，结合尸检资料，患者死亡应与高空坠伤之骨盆骨折伴较大血管损伤有关。患者入院后，医方行体格检查、双侧腹穿（未抽到血性液体）、两次B超均为发现明显的腹腔积液、同时因患者伤势过重，不宜搬动，未能行进一步检查。多科室会诊，积极抗休克等治疗，但终因患者损伤较重，未能挽救其生命。医方的医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
    二、司法鉴定结论：医方承担次要责任
    对于上述医疗事故鉴定结论，原告不服，申请重新进行司法鉴定。
    受句容市人民法院委托，南京东南司法鉴定中心于2011年5月30日出具了东南司法鉴定中心[2011]法病鉴字第4号司法鉴定意见书，鉴定结论为：医方诊疗行为存在过失，与患者死亡有一定因果关系，过错程度为次要责任。鉴定书分析说明如下：
    （一）患者死因系高坠致创伤性失血性休克。
    （二）医方诊断存在不足。患者失血性休克仅考虑单纯臀部创口出血导致不够全面，特别是医方行臀部创口压迫填塞缝合止血及输血输液仍未纠正其休克情形下，医方应当考虑其他部位损伤导致出血的可能。
    （三）医方治疗措施不当。医方救治过程中，经快速扩容与多次输血，血压曾有一度回升，但不能维持，说明损伤部位仍在出血不止。医方没有积极主动探查出血的其他部位及其原因，以采取根据有效的处置措施，失去了手术抢救时机，仅采用输血的被动措施，使患者失去了可能的生存机会。医方客观上具备相应的手术条件。
    （四）患者系严重的复合性高坠伤，病情复杂、危急，客观上给医方的诊疗增加了难度，及时手术剖腹探查能否增进患者生存概率，亦存在一定的不确定性。

【审判结果】
    司法鉴定结论作出后，原被告双方均未申请再次鉴定。2011年7月12日，在法院主持下，原被告双方达成了（2010）句民初字第872号民事调解协议，被告一次性赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计人民币190000元。
【医事法学评析】
    笔者认为：被告对患者失血性休克原因判断失误，没有认识到失血性休克的重大危险性及对失血性休克处置措施存在严重错误，直接导致病人死亡。
    一、失血性休克若不及时救治，必将导致病人很快死亡。
    二、患者入院时失血性休克诊断明确。
    三、失血性休克的救治原则：
    （一）对于失血性休克，除了采取必要措施，同时应迅速判断病因，及时进行病因治疗，必要时手术止血，包括及早进行手术止血、探查。
    （二）在无严重外出血时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢骨折等。
    （三）如果存在多发伤导致的失血性休克，一处伤处理后，伤情及休克仍无改善，应积极寻找引起休克的其它原因，动态观察病情，以防漏诊误诊，失去手术的最佳时机，尤其是在严重昏迷的病人，不能提供可靠的外伤史、明确症状、体征情况下，更应该注意对闭合性损伤的诊断，且应优先处置威胁生命的最大损伤。
    （四）对于腹部创伤而言，延迟抢救或救治措施不当同样会引起失血性休克，导致死亡。最简单有效的诊断措施为诊断性腹腔穿刺。如在积极抗休克治疗时，未能纠正休克，说明腹腔内有活动性大出血，应在抗休克治疗的同时，果断剖腹探查止血。即便暂不能确定有无腹腔脏器伤，也应严密观察病情，在观察期间病情有加重并确定有腹腔脏器严重损伤，应果断改为手术治疗。
    （五）骨盆骨折也是一种严重伤，常伴大量出血及出血性休克，甚至危及生命。

    四、被告存在下列明显过错，直接导致病人死亡。
    （一）外科急诊在失血性休克明确诊断时，未能迅速判断出失血性休克的病因，且未能针对病因采取措施。患者入外科急诊时，失血性休克诊断明确且无明显胸部及头颅损伤，左髂部虽有3cm创口，但无明显活动性出血，腹部盆腔无开放性损伤。因此经治医生应判断腹腔闭合性损伤的最大可能性，并进而采取最紧急、最快速、最简单的处置措施，挽救病人生命。这些措施包括补充血容量，诊断性腹腔穿刺及迅速手术止血等。经治医生虽然采取了补充血容量这样的一般性措施，但没有进行诊断性腹腔穿刺，当然也就不能做出有腹腔闭合性损伤的明确诊断，错过了手术抢救的最佳时机（而且诊断性腹腔穿刺如果一次不成功还可以变换时间、变换体位再次进行）。此外，患者昏迷无法提供准确的病史，也不可能提供对体检的反应（压痛、反跳痛等），因此病历中关于体检的相关内容与事实明显不符，急诊病历中提到的双侧腹腔穿刺也明显与事实不符。
    首先，在门诊病历中，对于腹部穿刺这样的诊断治疗措施，应当记录在“诊断及治疗意见”部分。而院方却在门诊病历的体格检查部分记录为“双侧腹穿未抽到血性液体，…”（见句容市某医院门诊病历卡病史录）。
    其次，住院病历中始终未对“双侧腹穿未抽到血性液体”进行描述和引用，如果被告实施了这一重要的检查措施，一定会作为判断出血部位的重要依据。
    再次，如果院方对患者施行腹腔穿刺术，尸检时就能检查到腹部穿刺点和纱布等证据的存在。而在患者死亡的当天进行尸检时，并没有检查到穿刺点和纱布（具体见句容市公安局出具的尸体检验意见书）。本案中，腹腔穿刺的目的在于明确患者的腹腔有没有血性积液并初步判断出血的部位。以上证据足以说明院方根本没有对患者施行腹腔穿刺术。

    （二）入手术室之后的诊治措施同样存在严重过错。
    1、错误判断髂血损伤是导致失血性休克的主要原因。患者虽有髂血管损伤的可能性，但左髂部伤口入急诊室并无活动性出血，入手术室时，虽有活动性出血，但量显然不大，并且在实施填塞止血和缝合之后，创口已止血，外观无活动性出血，所以考虑髂血管损伤导致失血性休克依据不足。除非左髂部已和腹腔形成贯通伤，即便是该种情形，也应立即实施剖腹探查，以确认髂血管损伤是否存在。而恰恰是左髂部创口已止血并同时在进行大量输血及输液的情形下，患者血压并没有升高，同时心脏的代偿功能在逐步丧失，患者失血性休克在不断加重。九点钟之后血压已难以测出。但医方仍然没有考虑到腹部闭合性损伤的可能性，没有采取及时有效的诊断及治疗，消极等待上级医院专家会诊或转院治疗，放任了病情的发展，直接导致病人的死亡。
    2、对失血性休克患者的抢救来说，尽快查明病因并积极地针对病因进行治疗是唯一正确的途径。而医方却违反诊疗规范，采取消极的治疗措施，耽误了宝贵的抢救时间。如果医方对患者失血性休克的病因考虑全面，进而在全面考虑病因的基础上根据诊疗规范的要求对患者施行剖腹探查术明确病因并针对病因采取相应的处理，患者的生命就有可能得到挽救。因此，医方的医疗过错与患者的死亡存在直接因果关系。