建康律师事务所 王金宝

【简要诊疗经过】
    原告刘智慧（化名），女，江苏仪征人，1965年10月出生。2007年4月患者因“多发性子宫肌瘤”在武警江苏省总队医院行“子宫全切除术”，术中发现直肠前壁有一肿块，取小块活检证实为子宫内膜异位症，直肠活检提示粘膜慢性炎，电子肠镜诊断直肠炎。
    5月21日,原告因“直肠肿块”入住被告医院，25日请外院专家行直肠肿块切除术，术中发生直肠前壁和阴道后壁损伤破口行修补，术后第六天发生直肠阴道瘘，6月11日行结肠造瘘术。10月再次入院拟行造口回纳术，因直肠阴道瘘未愈合而放弃。08年3月造影提示瘘口仍未愈合。11月入住南京军区南京总医院，因风险较大手术未能进行。09年2月27日患者再次住被告医院，3月17日被告请江苏省人民医院医生会诊后为患者施行直肠阴道瘘修补术。6月16日患者再次入院拟行造口回纳术，因造影示瘘口仍未愈合而放弃。8月3日，患者入住江苏省中医院，入院后造影示瘘口已愈合，8月21日行造口还纳，术后恢复良好，通气排便，9月1日出院。目前残留轻度排便障碍，时常腹痛。
    原告认为，目前的损害后果系被告医疗过错所致，遂委托笔者及本所刘宏俊律师向仪征市人民法院提起民事诉讼，要求被告医院予以赔偿。
【诉辩意见】
    患方认为：医方存在术前未采取措施软化病灶，手术方案预计不足，术前肠道准备不足，没有术前讨论，主刀医生延误手术时间，手术方法欠妥，直肠破损后虽行修补但效果不佳，未能行预防性结肠造瘘，术中切除阑尾未告知家属，以及术前对相关并发症（如可能出现瘘）认识不足、告知不够等过错，且与患者损害后果之间具有因果关系。
    医方认为：我院在对患者整个诊治过程中，诊断明确，手术有指征且方式得当；一般细小瘘口在6个月至1年中愈合也是有可能的，但不是意味所有的瘘均能愈合，对该患瘘口这么长时间才愈合，我们深表同情，但无法预知；2008年5月，我们建议患者去南京军区总医院行一次性直肠阴道瘘切除+降结肠造瘘口还纳术，但患者因惧怕手术风险住院近十天又出院了，我们认为患者对配合相关治疗是不够；患者住院过程中，我院各部门积极配合，多次向省内外专家咨询请教该病的最佳治疗意见。

【鉴定结论】
    一、市医学会鉴定结论
    受法院委托，扬州市医学会于2010年12月14日出具了扬州医鉴[2010]031号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属于四级医疗事故，医方负次要责任。鉴定书分析意见为：
    1、医方诊断明确，手术有适应症，术前对相关并发症（如可能出现瘘）认识不足、告知不够，手术方法欠妥，直肠破损后虽行修补但效果不佳，未能行预防性结肠造瘘，术中切除阑尾未告知家属。
    2、医方诊疗行为存在过失，与患者术后出现直肠阴道瘘之间存在直接因果关系。
    3、直肠阴道瘘是本手术难以避免的并发症，医方负次要责任。
    二、省医学会鉴定结论
    原告对于市级鉴定结论不服，申请江苏省医学会重新鉴定。
    受法院委托，江苏省医学会于2011年5月5日出具了江苏医鉴[2011]002号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属于三级戊等医疗事故，医方负主要责任。鉴定书分析意见为：
    1、医方诊断明确，但患者无临床症状，故手术依据不充分；在施行“直肠前壁肿瘤切除术+阑尾切除术”后发生直肠阴道瘘。
    2、医方在整个医疗过程中，术前未对病情做认真分析讨论，对相关并发症认识不足，防范措施考虑不周到，且术式选择和手术方法欠妥，在发生直肠破损后，未即时行“预防性造瘘术”。
    3、术中切除阑尾属扩大手术范围，违反手术原则，但未造成不良后果。
    4、医方的过错行为给患者造成一定损害。
【判决结果】
    依据江苏省医学会的鉴定结论，仪征市人民法院于2011年7月19日作出了（2011）仪民初字第0718号民事判决， 判决被告赔偿原告各项费用18万余元。
    一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，该判决生效。

【医事法学评析】
    笔者认为，被告医院存在下列明显过错，且与患者损害存在直接因果关系
    一、术前对病情严重性预计不足，准备不充分
    （一）未采取措施软化病灶
    盆腔子宫内膜异位症往往粘连严重，如病灶严重，估计不易分离者，术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a3个月，可使病灶软化，粘连容易分解（人民军医出版社，中国人民解放军总后勤部卫生部主编《 手术学全集——妇产科手术学》第2版238页，下称《妇产科手术学》）。
    医方在术前已明知肿块系子宫内膜异位症，且与直肠前壁粘连紧密，为避免术中分离困难，降低手术风险，术前有必要用药软化。但医方对此预计不足，未采取相应措施。
    （二）手术方案预计不足
    侵犯肠道的内异症，可能需要切除患病的肠道，手术方案可能涉及到直肠前壁开窗术，甚至须行肠段切除及端端吻合术（《妇产科手术学》244页）。
    医方术前根据武警江苏省总队医院的肠镜检查及苏北人民医院的病理检查已明知直肠前壁受累，4月16日的病理检查显示异位症已侵犯至直肠平滑肌层，5月25日术前不排除粘膜层受累，故术前除了要考虑肿块切除术尚要考虑到直肠开窗甚至肠段切除，而被告术前并没有此预案。
    （三）术前肠道准备不足
    由于医方术前对手术预案估计不足，由此导致其肠道准备不足，“凡有可能涉及肠道的手术，应作3d肠道准备，即术前3d仅进食无渣全流饮食”（《妇产科手术学》244页），医方长期医嘱显示，全流饮食只有术前一天，可见其准备不足。

    （四）没有术前讨论、主刀医师延误手术时间
    “无论手术大小，都要做好充分的手术前准备，在掌握全部材料之后，进行手术前集体讨论，确定手术方案、手术时间、麻醉选择以及手术中和手术后可能出现问题及预防措施；医务人员要对病人全面负责、做好手术前的处理，对手术及术中可能发生的问题要有充分的思想准备”（《妇产科手术学》第7页）。
    本案手术并不小，如果只是一个小手术，武警总院当时直接就可以做了，而被告医院也不必请外院专家会诊手术，由此可见，本案手术并不小，术前更需要详细讨论，拟定详细的手术方案。然而术前小结中显示，“未”进行术前讨论。
    术前小结中拟定手术时间是14:00，而手术记录记载手术开始时间是16:15，延误了两个多小时，具体原因据患方了解，会诊专家江苏省肿瘤医院著名专家周某上午在扬州做了另一台手术，中午接受家属宴请时喝了酒，忘了本案手术，下午三点左右，被告医院联系到周主任时，他人已到南京，接完电话才匆忙打的赶来。
    作为外院专家，既然下午有手术，上午就有必要就赶到邀请医院，了解病情，集体讨论，确定手术方案。周主任不但没有提前赶到，反而迟到2个多小时，紧急赶到后匆忙上台，没有进行术前讨论，没有做好手术准备，而“做好手术前准备是手术成功的重要部分”（《妇产科手术学》第7页）， 术前准备不充分势必增加手术的风险。

    二、手术操作不当
    （一）直肠病灶切除范围不够
    从手术记录来看，本案的直肠破损是肿瘤较大为切除肿瘤而不得已的损伤，而不是医方考虑到内异症侵犯肠道而行的直肠前壁开窗术，前者只是为了切除肿瘤，后者是为了切除肠道的内异症病灶，不同的手术目的决定了不同的切除范围。由于医方无意进行直肠病灶切除，导致直肠前壁的病灶残留。
    进一步说，由于本案肿瘤较大，与直肠粘连紧密，破损处需缝合5~6针说明伤口之大，故仅仅行直肠前壁开窗可能并不能完全切除病灶，有必要进行肠段切除，从而尽可能将病灶切除干净，医方只是切除肿瘤显然不能达到上述目的。
    上述残留的病灶在勉强缝合后势必影响伤口的愈合，由此导致瘘的发生。
    （二）直肠缝合时未做浆膜层加固
    对于肠管的损伤，须先缝合肌浆层，再缝合浆膜层加固（《妇产科手术学》241、244页）。
    手术记录记载“直肠前壁破损处用4#丝线间断缝合5~6针”，未做浆膜层加固，修补不牢。
    （三）直肠损伤后未做结肠造口
    结肠和直肠是含菌数最多的腹内脏器，据测定，每克粪便含厌氧菌约1011~12，大肠杆菌108，厌氧菌对绝大多数抗生素已产生抗药性，因此，一旦损伤，极易感染（人民军医出版社中国人民解放军总后勤部卫生部主编《 手术学全集——普通外科手术学》第2版374页，下称《普通外科手术学》）。
    直肠一旦损伤，极易感染，故除因内镜检查、电切和术中误伤直肠可立即缝合修补伤口并于盆腔放置引流外，其他损伤都应当在损伤的近侧（一般以乙状结肠双腔造口为宜），做去功能造口，待伤口痊愈后再择期关闭造口（《普通外科手术学》377页）。
    由此可见，比较小的损伤可立即缝合修补，但本案损伤并不小，手术切除了部分直肠前壁，创口应有3cm或更长（因为“肿瘤大小约3cm，直肠前壁破损处间断缝合了5~6针”），损伤较重，极易感染。且由于本案术前肠道准备不足，术前肠镜检查已明确该部位直肠有炎症，炎症增加了损伤后愈合难度，为此，有必要先做去功能造口。医方术前术中对此预计不足，术中也未采用该方案。
    （四）术中以慢性阑尾炎为由切除阑尾未征得患方同意。

    综上，医方在术前对病情严重性预计不足，准备不充分，手术操作不当，致使术后发生直肠阴道瘘，给患者及家人造成了巨大的痛苦。市级鉴定对医方存在的术前对病情严重性预计不足，准备不充分的明显过错未予认定，所作医方承担次要责任的结论明显缺乏依据。患方认为，医方存在的上述众多过错是直肠阴道瘘发生的主要原因，如果没有上述过错，直肠阴道瘘的发生完全有可能避免，故医方应至少承担主要责任，而不是次要责任。同时，患者经过直肠阴道瘘修补术后，目前仍残留轻度排便功能障碍，该损害后果符合《医疗事故分级标准（试行）》“三级丁等医疗事故 器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍”的构成条件，故市级鉴定所认定的四级医疗事故与事实不符。