建康律师事务所 王金宝 张远

【简要案情】
    患者柳英（化名），女，52岁，句容市人，因“反复咳嗽、咳痰、气喘六年，加剧一周”于2010年6月28日上午入住句容市人民医院传染科病房。入院后，医方依据入院前门诊肺部CT检查结果诊断为“肺结核III上°中°下°/（—）进展期伴感染，左侧毁损肺，2型糖尿病”，在排除肺脓肿及肺癌的情况下，予以普食、10%葡萄糖（7月1日起100毫升一日两次）、吸氧、抗感染、补液支持等相关治疗。住院期间，经治医生分别于入院当日及次日告知患者本人及家属，患者有治疗后症状缓解不明显或病情进一步加重，有并发脑炎、心肌炎、呼吸衰竭、感染性休克，甚至危及生命等可能。
    2010年7月2日上午约8：15，患者在进食时突然数次吐出大量鲜红色血液，并进而出现了大咯血窒息的表现。医方予以简易气囊辅助呼吸、胸外心脏按压及有关药物治疗等抢救措施。上午9：00，医方宣布患者临床死亡。
    为明确患者的死因，江苏大学司法鉴定所对患者进行了尸体解剖并出具了鉴定意见书，该意见书的鉴定意见是：“被鉴定人刘银花符合在患有慢性纤维空洞型肺结核的基础上，因空洞内出血导致大咯血，加之右主支气管血凝块阻塞，终因循环、呼吸功能衰竭而死亡。”
    患者死亡后，家属认为是被告医院的过错导致了患者的死亡，遂委托笔者向句容市人民法院起诉，要求医院承担赔偿责任。本网曾于2010年7月16日以“全国首例适用《侵权责任法》的医疗损害赔偿案件被法院受理”为题做过报道。
【诉辩意见】
    原告认为，被告医疗行为存在过错，应依照《侵权责任法》承担赔偿责任。
    被告认为，医疗行为无过错，患者死亡系自身肺结核病情严重所致，是难以避免的并发症，被告不应承担赔偿责任。

【鉴定结论】
    一、江苏大学司法鉴定所法医病理司法鉴定意见
    2010年8月4日，江苏大学司法鉴定所出具了尸检结论，被鉴定人柳英符合在患有慢性纤维空洞型肺结核的基础上，因空洞内出血导致大咯血，加之右主支气管血凝块阻塞，终因循环、呼吸功能衰竭而死亡。
    二、市级医疗损害鉴定结论
    经原告申请，受法院委托，镇江市医学会于2011年5月13日出具了镇江医损鉴[2011] 001号医疗损害鉴定书，鉴定结论（专家意见）为：患者肺结核病变严重，基础状况差，大咯血是空洞型肺结核严重并发症，一旦发生大咯血，窒息发生率高，死亡率高。医方的医疗过错行为是患者死亡的次要原因。鉴定书分析说明为：
    1、医方在患者明确诊断肺结核的情况下，未按结核病诊疗规范进行治疗；
    2、针对患者糖尿病的治疗中，医方的饮食指导不当，未严格监测血糖，治疗过程中违规使用了10%葡萄糖液；
    3、在6月28日及6月29日两次“医患知情谈话记录”中未见有咯血及咯血引起窒息的记录；
    4、患者短时间内出现大量“吐血”，医方在紧急情况下未能对出血来源作出精确判断，因此治疗的用药上兼顾上消化出血及呼吸道咯血，无明显过错。
    5、在对患者的大咯血的抢救治疗上，医方给予了鼻导管负压吸引，气管插管等开放气道的措施，但对心脏复苏上存在不足。

    三、省级医疗损害鉴定结论
    原告对市级鉴定结论不服，申请重新鉴定。受法院委托，江苏省医学会于2012年3月16日出具了江苏医损鉴[2011]007号医疗损害鉴定书，鉴定结论（专家意见）为：医方的过错与患者死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。鉴定书分析说明为：
    1、患者既往糖尿病，空腹血糖10.6umol/L，医方没有进行血糖监测，按照病人既往服用胰岛素情况处理。
    2、患者存在6年结核病病史，医方对此病史采集不够，并停止对患者用药，由于结核病是归当地疾控部门管理，医方与疾控中心沟通不足。
    3、根据临床判断，患者为结核活动期，医方对病情估计不足，心电图、心电监护、血气分析，心肺功能监测不够全面；患者存在肺心病、贫血、结核病等基础疾病，应遵循结核病治疗的五大原则，尽早使用抗结核药物，但医方没有及时使用。
    4、医方对于结核病常见并发症咯血的认识不足，相应告知患者及其家属事项不足，考虑消化道出血的依据不充分。
    5、医方对于患者入院诊断明确，痰培养出结核杆菌，患者右下肺存在感染，医方采取的抗感染治疗，后医方予以10%葡萄糖溶液200ml，与患者出现的咯血及死亡没有直接因果关系。根据临床判断及患者体位，患者存在左侧毁损肺，出血后倒流进入右肺，考虑患者大咯血为空洞型动脉瘤出血。
    6、由于患者既往没有经过正规有效的结核治疗，此次大出血发病急骤，患者的原发疾病出现的并发症（咯血导致窒息）是导致患者最终死亡的主要因素。
【审判结果】
    依据上述省医学会医疗损害鉴定结论，2012年6月7日，在法院主持下，原被告双方达成了民事调解协议，被告一次性赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币195000元。

【医事法学评析】
    笔者认为，被告医院存在下列医疗过错行为，与患者柳英死亡之间存在因果关系。具体阐述如下：
    一、患者入院后，医方没有进行抗结核治疗，放任患者病情的进展
    “对确诊的初治病例和病情复发、恶化的复治病例均应及时予以正确、合理的抗结核治疗。尽管因病情而采用的治疗方案和治疗形式各异，但都必需遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的治疗原则，以期达到杀灭结核分枝杆菌和病灶治愈的目的。（中华医学会编著，人民卫生出版社，《临床诊疗指南•结核病分册》，第80页）
    本案中，患者从入院确诊为肺结核直到死亡，医方均未对患者施行任何抗结核治疗，这不仅违反了诊疗规范的强制性规定，而且导致患者的病情进一步恶化。如果医方对患者使用抗结核药物治疗，患者的病情就会得到缓解并好转，患者就完全有可能不出现大咯血窒息并死亡的严重后果。
    二、医方违背诊疗规范，对于患者糖尿病合并肺结核的这一基本病情，在治疗时没有坚持两病兼治的原则，对糖尿病的治疗措施不当并错误使用高浓度葡萄糖
    “因糖尿病与肺结核两病相互影响，互为因果，治疗时必须坚持两病兼治的原则。（1）坚持糖尿病治疗五原则：糖尿病教育与心理疗法、饮食疗法、药物疗法及糖尿病检测…”（上述《临床诊疗指南•结核病分册》，第50页）。
    本案中，医方根本未采取糖尿病教育与心理疗法，也未进行糖尿病检测，在患者住院期间，医方没有查患者的血糖。入院时医嘱为“普食”，直到6月30日才把医嘱改为“糖尿病膳半流质” （见句容市人民医院长期医嘱记录单）。如果医方遵循诊疗规范，积极执行以上治疗糖尿病的原则，患者的血糖完全能控制在合理的范围之内。只有把血糖控制在合理的范围，针对患者的抗感染、抗结核治疗才能见效。医方未积极采取措施治疗患者的糖尿病，患者的感染灶和结核灶不能得到有效控制，病情未得以缓解。
    更为严重的是：医方在2010年7月1日给予患者“10%葡萄糖100ml+头孢吡肟”静滴，每日两次。医方使用高浓度葡萄糖的错误行为必将导致患者血糖升高，并进而加速结核病病情的进展和恶化，导致患者大咯血风险明显增加，甚至成为大咯血的直接原因（大咯血恰恰发生在高糖使用之后第一天）。

    三、医方对患者肺结核会引起咯血窒息的风险认识严重不足
    “当肺结核病变活动进展、侵袭临近血管时则可发生咯血……空洞性肺结核较易发生咯血……可引起失血性休克或窒息” （中华医学会编著，人民卫生出版社，《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第67页）。“肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第67页）。
    咯血是肺结核的临床表现之一，空洞性肺结核发生大咯血的可能性更大。作为二级医院句容市人民医院的传染科医师，是应当认识到大咯血的可能性并将该风险告知患者或家属，但是医方没有履行告知义务。2010年6月28日11时30分“医患知情谈话记录”以及6月29日10时8分“危重病人知情同意书”这两份有患方签名的谈话记录中，均无告知有“咯血”风险的记载，其余两份7月2日的谈话记录并无患方签字，不应予以认定。因此，6月28、29日以及7月1日的三次病程记录中关于医方已向患方多次交代有“咯血窒息”风险的记载，完全与事实不符，这显然是被告医院违规修改病历所致。医方没有告知“咯血窒息”的风险，表明医方对患者肺结核会引起大咯血及大咯血所导致的窒息风险认识严重不足，而且由于医方对患者病情认识不足，当患者咯血时院方误以为是消化道出血。
    四、在患者出现大咯血时，医方未依据诊疗规范并结合患者病情作出正确判断，误认为是呕血
    上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》第168页将咯血与呕血在病因、出血前症状、出血方式、血色形态、血中混有物、血的酸碱性、黑便有无、出血后痰性状以及体检结果等方面作出了详细的鉴别（详见文后附表）。           
    根据上述咯血和呕血的鉴别诊断要点，结合本案中患者的具体病情（如肺结核原发病、突然咯出鲜红色血液500ml、无黑便、无上腹压痛等腹部体征），可以明确患者为咯血而不是消化道出血。但是，医方却未明确将上消化道出血的可能性予以排除，因而，当患者大出血时，医方无所适从，未能按照咯血的抢救措施果断进行相应的救治。

    五、医方对大咯血窒息的抢救措施明显失当，直接导致患者死亡
    由于句容市人民医院事后补记的抢救记录较简洁、笼统，因此患方以下意见主要依据事后补记的危重症护理记录单。
    （一）患者大咯血窒息的发生时间为2010年7月2日08点20分。
    “大咯血窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失”（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第171页）。
    本案中，患者于2010年7月2日08点20分出现神智不清楚，不再咯血，呼吸停止。因此，此时患者出现了大咯血窒息。
    （二）医方错误诊断患者在2010年7月2日08点20分出现心跳停止。
    根据危重症护理记录单，患者于2010年7月2日08点19分时脉搏为106次/分，08点20分时脉搏为0次/分，但患者在入院体格检查时未见心脏有任何异常，尸检报告也未明确表示心脏有异常。在患者心脏无异常的情形下，从病情演变角度上，脉搏完全没有可能仅一分钟的时间就下降了106次。因此，2010年7月2日08点20分危重症护理记录单上关于脉搏为0次/分、心跳停止的记载与事实严重不符，医方在补记危重症护理记录时对病情记载随意。也正因为患者心跳未停止，所以医方的抢救措施必须针对大咯血窒息，而非心跳骤停。
    （三）医方对大咯血窒息的抢救措施明显不当，直接导致患者死亡。
    大咯血窒息抢救原则：“大咯血窒息的处理：保持呼吸道通畅，足高头低位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，必要时可应用呼吸兴奋剂”（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第171页）。“咯血窒息是咯血致死的主要原因，发生时应立即采取有力措施体位引流，必要时气管内插管或用硬质支气管镜吸引，迅速排出积血，解除梗阻”（中华医学会编著，人民卫生出版社，《临床诊疗指南•急诊医学分册》，第172页）。“咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开”（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，《内科学》第7版，第57页）。

    本案中，医方对大咯血窒息的抢救措施明显不当，尤其未采取保持呼吸道通畅的基本应急措施。
    1、医方对患者采取的体位不当。
    本案中，当患者出现咯血窒息时，医方未采取足高头低位，而是予平卧头侧卧位。患者体位完全不当，导致血液难以排出。
    2、医方未采取拍击健侧背部来保持充分体位引流。
    3、医方未使用开口器打开患者的口腔并将患者的舌拉出，导致不能完全清除口腔血块。
    4、医方未刺激患者咽部，未能及时清除患者咽喉部的积血。
    5、医方采取简易呼吸器辅助呼吸措施不当。
    患者左肺毁损严重，同时左侧有大咯血，因此右侧气道是否通畅是气管插管成功后能否奏效的关键所在。但是，医方于2010年7月2日08点25分插管后患者心跳、呼吸未恢复。据尸检结果，被鉴定人因右主支气管血凝块阻塞，引起窒息缺氧而死亡。血凝块阻塞右主支气管致患者窒息而亡既与大咯血时血液未能主动排出有关，也与在未能全部排出血液的基础上医方即采取简易呼吸器辅助呼吸措施，导致未能及时排出的血液返流入右主支气管内有关。
    6、医方药物使用不当。
    “大咯血时先用垂体后叶素5~10U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15~20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kgh)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。”（上述《内科学》第7版，第57页 ）。
    本案中，当患者出现大咯血时，医方未迅速及时采用垂体后叶素加葡萄糖液静脉滴注。出现大咯血窒息时，医方却给予洛赛克、普得定等用于消化道出血的药物。直到大咯血窒息后才给予垂体后叶素18U加生理盐水50ml静脉滴注。医方严重违背大咯血窒息的抢救原则，如果医方迅速果断的采取有效处理措施，患者的生命就有可能得以挽救。

    六、医方的过错与患者的死亡之间存在直接因果关系
    如果医方对于患者的糖尿病合并肺结核的这一基本病情，在治疗时坚持两病兼治的原则，采取抗结核治疗和正确的糖尿病治疗措施，患者的病情就会得到缓解并好转，患者也就不会大咯血窒息。如果医方充分认识到大咯血的可能性，在患者大咯血时正确判断病因，在患者大咯血窒息时正确采取相应的抢救措施，就完全有可能挽救患者的生命。因此，医方的过错与患者死亡之间存在直接因果关系，至少应承担主要责任。

附表： 

（上述《临床诊疗指南·呼吸病学分册》，第168页）