建康律师事务所 王金宝 柴华

【简要案情】
    患者储军（化名），男，48岁，镇江市人，因“呕吐后出现胸闷咳嗽18日”于2010年12月31日上午被门诊医生收入镇江市某中医院外科五病区（胸外科）。患者18日前醉酒后出现呕吐，于镇江市第一人民医院就诊查头胸部CT示：两肺吸入性肺炎。入该中医院后，医方门诊查血常规WBC9.37109/L, N73.1%, HGB 138g/L, 全胸片示两肺感染。初步诊断为：两肺吸入性肺炎，予体位引流鼓励咳痰、抗炎化痰扩气管雾化等相关治疗。住院期间患者神志清，无呼吸困难，无发热，但咳痰日趋严重，医方继续予体位引流、化痰止咳平喘治疗。
    2011年1月5日凌晨，患者喝牛奶后再次出现胸闷气促，心律快120次/min。医方仅草草予以体位引流。当日晚8点，患者仍呼吸不畅，不能平躺，平躺后即有气促，呼吸困难。2011年1月6日02:00，患者出现血氧饱和度降低，约88%。医方仍简单给予拍背、氧气吸入等治疗。2011年1月6日04:20左右，患者突发呼之不应，呼吸微弱，口唇发紫，颈动脉搏动微弱。医方予以胸外、心脏按压、人工呼吸等抢救措施。06:16，医方宣布患者临床死亡。
    为明确患者的死因，江苏大学司法鉴定所对患者进行了尸体解剖并出具了鉴定意见书，该意见书的鉴定意见是：“被鉴定人系因肺部炎症致呼吸道痰液阻塞窒息而死亡。”
    患者死亡后，其近亲属认为患者的死亡与医院的过错有关，遂委托笔者于2011年3月向镇江市京口区人民法院提起赔偿诉讼。

【诉辩意见】
    患方认为：被告的医疗行为存在明显过错：第一，在明确诊断为吸入性肺炎的情形下，将患者收入外科病房住院治疗，严重违反诊疗规范；第二在患者抢救过程中，抢救措施不力，直接导致患者死亡，被告应当承担全部责任。
    医方认为：诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任。
【鉴定结论】
    本案除了进行过尸体解剖外，由于原被告双方在鉴定前达成了和解协议，镇江市医学会终止了医疗损害鉴定。
【审判结果】
    镇江市京口区人民法院受理本案后，依照江苏省高级人民法院《关于做好<中华人民共和国亲侵权责任法>实施后医疗损害鉴定工作的通知》的规定，委托镇江市医学会进行医疗损害鉴定。镇江市医学会医疗损害鉴定工作办公室受理本案后，向原被告双方发出了提交鉴定陈述及相关材料通知书。笔者将撰写的陈述依照规定的时间提交给了委托法院。镇江市医学会在收到原告的陈述后，未再继续组织鉴定，而是多次建议法院组织双方进行调解。
    2011年7月29日，在笔者的亲自参与下，原被告双方终于达成了（2011）京民初字第981号调解协议，被告一次性赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费以及精神损害抚慰金等共计人民币380000元。

【医事法学评析】
    笔者认为，被告镇江市某中医院存在下列明确的违法违规行为，且与患者死亡之间存在直接因果关系。被告能在医学会的建议下，未行鉴定作出责任认定，而是积极与原告进行和解，实为明智之举。
    一、医方严重违反相关规定，在患者明确诊断为吸入性肺炎的情形下，却将患者收入外科病房
    2010年12月31日，患者入院初步诊断为“吸入性肺炎”，由于患者有“外伤史”，为排除“外伤性血气胸”（见首次病程记录，但这实际这是一种托词，因为入院当天的医患沟通记录只提到吸入性肺炎，并无任何入住外科病房的必要性），被告将其收入外科病房尚无原则性错误的话，但根据2011年1月1日、2日上级医生查房记录，患者“吸入性肺炎”已经明确诊断，没有任何外科临床表现，因此之后患者应当立即转入内科病房进行规范化治疗，而不应继续滞留在外科病房。被告及有关医务人员的行为严重违反规定。
    2007年2月9日卫生部印发《医师定期考核管理办法》的通知，其办法第二十七条：医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：……（三）跨执业类别进行执业活动的……
    2009年9月30日江苏省卫生厅关于印发《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》的通知，其《江苏省医疗机构不良执业行为记分标准（试行）》第三条：医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记4分：（一）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；第五条　医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记2分：……（六）违规使用执业医师开展注册范围以外的诊疗活动；

    2010年9月30日江苏省卫生厅关于印发《江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）》的通知，其实施细则第三十六条：医师在考核周期内有下列情形之一的，应当认定为工作成绩、职业道德考核不合格： …… （三）跨执业类别进行执业活动的；……
    本案中，患者入院后医方明确诊断为吸入性肺炎，此病为明确的呼吸内科病，应收入内科病房。但医方却将患者收入外科病房。患者储军的主治医师刘某，范某，副主任医师陈某，主任医师须某在卫生部执业医师注册信息中其执业范围均为外科专业：
    刘某，执业证书编码：110321100001981，执业范围：外科专业，注册时间：2006-4-12；
    范某，执业证书编码：110321100001830，执业范围：外科专业，注册时间：2005-5-23；
    陈某，执业证书编码：110321100001232，执业范围：外科专业，注册时间：2002-12-30；
    须某，执业证书编码：110321100001475，执业范围：外科专业，注册时间：2003-1-3。
    另外，2011年1月5日－6日的管床医生徐××（因签名字迹实在潦草，无法辨别全名）的执业范围也应当是外科专业。
    上述医方执业医师严重违反相关规定，跨执业类别进行执业活动，被告管理混乱，允许外科开展注册范围以外的诊疗活动，从而使患者得不到及时、有效、有针对性治疗，存在严重过错。

    二、医方在自身不具备执业资质和诊疗水平的情况下，既未及时转科，又直至患者出现呼吸停止才请内科会诊
    本案中，对于患者的吸入性肺炎，外科病房自身并不具备执业资质，也没有相应的诊疗水平，却一直将患者收入该病房。当患者出现呼吸困难时并未及时转科，也未请内科会诊，虽然2011年1月5日病程记录：前请呼吸科会诊了解病情变化（2011年1月5日病程记录）。但是整份病历中并无会诊单，也无任何会诊记录。直到2011年1月6日04：20患者出现呼吸停止时医方才请内科会诊。医方存在严重过错，使患者错失正确、及时的专业性治疗。
    正是由于以上两点过错，医方再出现以下几点严重违反诊疗护理规范常规的专业性过错就是势在必然了。

    三、医方对吸入性肺炎治疗失当
    （一）医方未重视病原学检查和病情评估 
     “社区获得性肺炎  确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗”（中华医学会编著，人民卫生出版社，《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第36页）。“住院患者应做血培养（2次）和呼吸道分泌物培养。经验性抗菌治疗无效者、免疫功能低下者、怀疑特殊感染而咳痰标本无法获得或缺少特异性者、需要鉴别诊断者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样做细菌或其他病原体检测”（中华医学会编著，人民卫生出版社，《临床诊疗指南•急诊医学分册》，第185页）。“社区获得性肺炎的治疗原则：2.重视病情评估和病原学检查  应力争在初始经验性治疗48~72小时后进行病情评价”（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第37页）。
    本案中，患者入院前醉酒后出现两肺吸入性肺炎，根据患病坏境分类，此肺炎又属于社区获得性肺炎。在患者入院后医方未重视患者的病情评估，2010年12月31日医方予初始经验性治疗，但之后的两三天时间患者的临床症状并未得到明显改善，两肺呼吸音仍粗，且于2011年1月3日患者咳出约半杯浓痰、2011年1月4日又咳出约50ml浓痰（2011年1月3日、4日病程记录）。在患者临床症状无显著改善的情况下医方应该分析其原因，但根据病程记录，未有任何相关原因记载。正因为医方未有效评估患者病情，未分析原因，也就不可能更改抗菌治疗方案。医方更未重视病原学检查，未做血培养。且在痰培养未分离出致病菌后就未再行任何相关检查。
    （二）医方未及时将经验性治疗转为靶向治疗
    “在获得可靠的病原学诊断后应及时将经验性治疗转为靶向治疗”（上述《临床诊疗指南•急诊医学分册》，第185页）。
    由于医方未拓展思路寻找原因和做更深入的诊断检查，医方不可能获得可靠的病原学诊断，医方也就谈不上由经验性治疗转为靶向治疗了。医方未能采取靶向治疗措施，从而未能有效控制患者病情的进展。

    四、医方未及时诊断呼吸衰竭
    “呼吸衰竭的临床表现：1.呼吸困难；…… 4.血液循环系统症状  心率加快，血压上升和右心功能不全体征。诊断要点：1.患者有急慢性呼吸衰竭基础疾病病史及诱因。2.缺氧或/伴有二氧化碳潴留的上述临床表现。3.动脉血气分析能确诊呼吸衰竭的性质及程度，对指导氧疗、呼吸兴奋剂和机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱平衡和电解质紊乱均有重要价值”（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第90页）。
    本案中，患者于2011年1月5日出现呼吸不畅，不能平躺，平躺后气促、呼吸困难，心率快120/min（2011年1月5日病程记录）。1月6日02:00左右出现血氧饱和度降低，约88%。患者已表现出呼吸衰竭的相关临床症状，医方应当进行必要的动脉血气分析检查，及时诊断呼吸衰竭，及时给予相应治疗，但医方未行相关检查。

    五、对于呼吸衰竭，医方治疗措施失当
    （一）医方未及时保持患者呼吸道通畅
    “社区获得性肺炎的治疗原则：6.支持治疗  必须保持呼吸道通畅” （上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第37页）。 “呼吸衰竭的治疗方案及原则：1.保持气道通畅，，必要时建立人工气道”（上述《临床诊疗指南•急诊医学分册》，第179、180页）。“对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。保持气道通畅的方法主要有：①若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；②清除气道内分泌物及异物；③若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道”（（陆再英、钟南山主编《内科学》第7版，人民卫生出版社，第146页）。
    本案中，正是由于医方在患者2011年1月5日出现呼吸衰竭的相关症状时，未及时诊断呼吸衰竭，也就未及时采取相关治疗措施，包括使患者保持呼吸道通畅，在患者不能平躺时及时建立人工气道。
    （二）医方未及时改善患者通气
     “呼吸衰竭的治疗方案及原则：… 3.改善通气    主要为解痉平喘、祛除痰液、控制感染、应用呼吸兴奋剂和机械通气”（上述《临床诊疗指南•急诊医学分册》，第179、180页）。 “呼吸衰竭的治疗原则：…4.增加肺泡通气量，改善二氧化碳潴留   …机械通气治呼吸衰竭疗效肯定，不仅能增加有效肺泡通气量，亦有改善氧合功能”（上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第90、91页）。
    本案中，医方未采取治疗呼吸衰竭的相关治疗措施，在未建立人工气道情形下也未采取改善通气的措施。医方仅草草的继续予拍背，氧气吸入等治疗。医方未能有效遏制患者病情的发展。如果医方足够重视患者出现的呼吸困难，并予正确的治疗措施，患者根本不可能死亡。

    六、医方脓液引流不当
    “吸痰术的适应症：用于危重、老年、昏迷等病人因咳嗽无力，不能将痰咳出，导致呼吸困难、发绀甚至窒息者”（中华医学会编著《临床技术操作规范•急诊医学分册》，人民军医出版社，第16页）。
    痰黏稠不易咳出者可采取体位引流排痰，用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂，经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。但于2011年1月5日20：00，在患者呼吸不畅，不能平躺，平躺后呼吸困难；患者也不能雾化吸入，吸入时咳嗽加重气喘气促（2011年1月5日病程记录）的情况下应当行其它引流脓液的方法，包括纤维支气管镜冲洗及吸引，或吸痰术，但医方未采取有效措施，放任患者病情发展。医方对于痰液引流不力，存在重大过错，导致患者最终因呼吸道痰液阻塞窒息而死亡。

    七、 医方的抢救措施明显失当，直接导致患者死亡
    （一）医方吸痰不力
    本案中，在患者出现重度呼吸衰竭，医方予抢救时虽然对患者进行了数次吸痰，但是吸痰明显不力，医方并未吸出过多痰液。而尸检结果也明确显示患者死于呼吸道痰液阻塞窒息。如果医方能有效吸出痰液，患者就不会死亡。
    （二）未纠正酸碱失衡和电解质紊乱
    “呼吸衰竭的治疗方案及原则：……(6)并发症处理    纠正酸碱失衡和离子紊乱，积极防治多器官功能不全。”（上述《临床诊疗指南•急诊医学分册》，第179、180页）。“呼吸衰竭的治疗原则：…5.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱    呼吸性酸中毒应通过增加通气量来纠正，如急性呼吸衰歇或慢性呼吸衰竭急性加重产生严重酸中毒，PH<7.25或发生低血压，或合并代谢性酸中毒，应适当补充碳酸氢钾。” （上述《临床诊疗指南•呼吸病学分册》，第90、91页）。
    本案中，医方在抢救过程中未采取任何措施来纠正酸碱失衡和离子紊乱，未积极防治多器官功能不全。
    此外，抢救记录的书写也不规范，没有书写参加抢救的医护人员的名单。
    八、医方的过错与患者的死亡之间存在直接因果关系
    如果医方在患者明确诊断为吸入性肺炎的基础上收入内科治疗，而非留于外科病房，如果医方在自身不具备执业资质和诊疗水平的情况下，及时转科或及时请内科会诊，患者就会得到更及时、有效、专业性治疗，患者的生命也就完全可以得到挽救。因此，医方的过错与患者死亡之间存在直接因果关系，应承担全部责任。