建康律师事务所 王金宝

【简要案情】
    2007年6月7日，患者金媛（化名），女，时年20余岁，宜兴市人，因车祸被送入被告宜兴市人民医院住院治疗，入院诊断为“失血性休克，内开放性重型颅脑损伤，肛门外伤，肺挫伤，多处软组织伤”。患者分别于6月9日和7月13日由骨科会诊，两次会诊均未对患者髋部行仔细的体格检查，仅草草地于6月8日、6月13日和7月15日行三次骨盆平片拍摄，且均未拍侧位片，6月8日和6月13日两次的X线结论为右侧耻骨上下支骨折，7月15日X线结论为两侧耻骨骨折。被告于2007年6月19日行“左胫骨骨牵引”，直到2007年8月23日因需要行髋关节复位术而停止牵引。2007年6月29日，被告对患者行“乙状结肠造瘘术、会阴部清创”，2007年8月24日行“髋关节复位、髋臼成形术”，原告于2007年9月11日出院，出院诊断为：“失血性休克，内开放性重型颅脑损伤，肛门外伤，肺挫伤，多处软组织伤，右髋关节脱位，外伤性骨溶解症”。2008年7月2日，患者因“右股骨头坏死，右髋臼成行术后，右髋皮肤切口窦道形成，乙型病毒性肝炎”再次到宜兴市人民医院住院治疗，被告拟择期行“右侧人工全髋关节置换术”，患者由于窦道形成而未能接受手术治疗，经抗感染治疗后于2008年7月26日出院。
    2008年9月11日，患者因“右髋部骨折术后感染”入南京市第一医院住院治疗，于2008年9月17日接受右髋部清创+内固定取出+冲洗引流术，于2008年10月7日出院。2008年12月26日，患者因“右髋部手术后三个月伴右髋畸形、活动受限”再次入南京市第一医院住院治疗，入院诊断为“右股骨头坏死、右髋臼缺损”。南京市第一医院于2009年1月5日对患者行“右侧人工全髋关节置换术，右髋臼植骨成行术”，患者于2009年1月23日出院，在家休养至今。
    患者金媛认为，被告对于右髋部骨折处置不当致全髋关节置换，应承担相应责任，遂于2009年10月委托笔者向宜兴市人民法院提起赔偿诉讼。
【诉辩意见】
    原告认为，被告对于右髋部骨折处置不当致全髋关节置换，应承担相应责任。
    被告认为，患者髋关节脱位是由创伤后骨溶解症引起，该病罕见，无法预防和有效治疗，被告医疗行为无过错，不应承担责任。

【鉴定结论】
    一、司法鉴定结论
    宜兴市法院受理本案后，决定委托无锡市医学会进行医疗事故鉴定。由于被告始终拒绝提供所谓的主观病历资料，致使无锡市医学会最终终止本次医疗事故鉴定。后法院决定就被告医疗行为是否存在过错，被告应否承担赔偿责任，委托南京医科大学司法鉴定所进行法医学司法鉴定。
    2011年5月16日，南京医科大学司法鉴定所出具了南医大司鉴所[2011]书鉴字第25号司法鉴定意见书，鉴定结论为：根据现有材料，不支持在被鉴定人车祸受伤后入院时即存在右髋关节脱位，尚不能认为院方存在漏诊髋关节脱位的过错；患者右髋关节脱位可认为与本次交通事故原发损伤及其损伤的并发症有关；在发现患者右髋关节脱位后院方的处理基本符合诊疗原则，但存在术后未能持续牵引、预防再脱位措施不力的缺陷。
    对于上述结论，鉴定人分析认为：
    2007年8月22日摄片示“右髋关节脱位、右股骨头及髋臼密度降低”，8月24日手术探查见“股骨头上缘软骨面缺损，伴有部分骨质缺损，髋臼负重区有骨吸收，骨缺损明显，股骨头向后上移位明显”，术中诊断为“外伤性骨溶解症”，该症临床比较少见，其发病与急性创伤或运动性损伤有关，临床主要表现为损伤部位的持续性疼痛，早期X线无异常表现，晚期表现为局部骨溶解。本病的病因及发病机制尚未明了，可能与感染、中枢神经系统疾病、危重病症时激素冲击等因素有关，外伤可能是其诱因或病因。本例患者伤后查体见右髋部及右臀大片青紫，同时存在重型颅脑损伤，病程中针对其病症使用激素治疗，上述情况可能是患者出现外伤性骨溶解的参与因素。就现有材料，可认为与本次交通事故原发损伤及其损伤的并发症有关，不支持为院方医疗行为过错所致。
    院方根据术前X线片所见，考虑予切开复位关节囊修补术可行，术前手术同意书中已告知“若髋臼骨吸收、骨缺损明显，必要时行髋臼成形术”，术中亦向患方告知病情，并行髋臼成形术基本符合诊疗原则；但院方术后未及时牵引欠妥，预防措施不力，易发生右髋关节再次脱位。
    对于上述结论及分析意见，原告不予认可，向法院申请重新鉴定，但最终未获准许。
    二、伤残等级及“三期”鉴定结论
    受法院委托，无锡中诚司法鉴定所出具了锡诚[2011]临鉴字第1558号司法鉴定意见书，鉴定意见为：
    比照《医疗事故分级标准（试行）》，被鉴定人右全髋置换属于七级伤残；其全髋置换需要误工期120日，护理期60日，营养期60日为宜。

【审判结果】
    法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，应承担相应的赔偿责任。本案的行为发生在侵权责任法之前，故本案仍参照《医疗事故处理条例》的规定进行赔偿。因被告存在术后未能持续牵引、预防再脱位措施不力的缺陷的过错，故法院酌情确定被告承担总损失30%的赔偿责任，本案的总损失为304478.48元（医疗费61647.48元、误工费36177元、陪护费11970元、营养费3400元、交通费2000元、残疾生活补助费172284元、精神损害抚慰金17000元）。
    依据上述认定，2011年9月23日，宜兴市人民法院做出了（2009）宜民初字第4829号一审判决，判决被告宜兴市人民医院赔偿原告91334元。
    一审判决后，原被告双方均未上诉。一审判决生效。

【医事法学评析】
    一、被告在患者入院后早期漏诊漏治髋关节脱位，治疗期间措施不当，存在过错
    （一）被告未考虑髋关节脱位，也未仔细检查患者骨盆及髋关节部位的伤情，早期漏诊漏治髋关节脱位
    1、被告根据患者的临床症状、体征漏考虑髋关节脱位。
    “髋关节脱位的临床表现：暴力性外伤史如车祸和工伤。外伤后感疼痛，患髋畸形，关节活动受限”（中华医学会编著《临床诊疗指南•骨科分册》第47页，人民卫生出版社）。    
    本案中，患者因车祸于2007年6月7日入院，入院时存在“昏迷，肢体运动刺痛，肢体屈曲，臀部受伤，肛门口出血”（2007年6月7日入院记录）。根据患者的症状、体征，被告应当考虑髋关节脱位的可能性，但并未考虑。
    2、被告未仔细检查患者骨盆及髋关节部位的伤情，漏诊髋关节脱位。
    “髋关节脱位的诊断依据：（1）外伤史：有明确的外伤史，如撞车、塌方和高处坠落等。（2）髋关节功能完全丧失：伤后即不能行动，髋关节功能完全丧失。（3）髋关节畸形：屈曲、内收、内旋和短缩畸形，大粗隆向后上移位达Nelaton线之上，患侧臀部隆起可触及股骨头，被动活动髋关节时引起疼痛及肌肉痉挛。（4）X线检查：正侧位X线片上可见股骨头位于髋臼的外上方，应当观察有无髋后脱位外观畸形。…符合上述第（1）-（3）项拟诊，第（4）项确诊”（陈国玉主编《实用外科诊疗规范》第611页，江苏科学技术出版社）。
    本案中，患者有明确的外伤史，不能行动，肢体屈曲，臀部受伤。被告应当拟诊髋关节脱位，但没有拟诊，也没有行骨盆侧位X线片拍摄，仅行骨盆平片拍摄（平片上确是不存在脱位的明显表现），结论是右侧耻骨上下支骨折。被告在对原告体检、历次查房和会诊以及多次X摄片都没有发现髋关节脱位，也没确诊髋关节脱位。

    3、被告认为非车祸造成髋关节脱位的理由不能成立。
    “髋关节的关节面较深，周围关节囊及周围韧带坚强，具有良好稳定性，只有在强大暴力下才会脱位”。（上述《骨科分册》第47页）。虽然被告认为患者髋关节脱位是由于“患者长期卧床、髋关节周围韧带及关节囊松弛，搬动导致脱位（2007年8月22日医患沟通记录），但是根据规范可知，患者髋关节脱位显然应当发生于车祸之后，而不是由于搬动等因素造成。
    4、被告早期漏治髋关节脱位。
    “髋关节脱位 【治疗原则】 早期复位、固定，必要时手术治疗。定期摄片检查有无股骨头缺血性坏死”（ 上述《骨科分册》第47页）。“新鲜髋关节脱位原则上应及时进行闭合复位”（总后卫生部《骨科手术学》第二版，人民军医出版社，第404页）。“髋关节脱位，应立即施行手法复位” （上述《实用外科诊疗规范》第611页）。但直到2007年8月22日，即在入院两个多月之后复查X片才发现该病情，而此时已经错过了最佳的治疗时机。在两个多月的时间内，患者的髋关节一直未能复位，必然影响髋臼和股骨头的血液供应。
    （二）被告在行髋关节复位术前准备不足
    1、对于患者髋关节脱位的类型未作出明确判断。
    “髋关节脱位分为三类：髋关节前脱位、髋关节后脱位和髋关节中心脱位”（见上述各规范）。2007年8月22日，被告复查X片才发现患者髋关节脱位，但是报告单未明确指出为哪种类型的脱位。其后，在病程记录、医患沟通记录、术前讨论记录和术前小结中，被告一直未提及患者为哪种类型的脱位，表明被告未对患者髋关节脱位的类型作出明确判断。而不同类型的髋关节脱位，其手术所采取的体位、手术切口和手术步骤等应有所区别。被告未明确患者关节脱位的类型，手术焉能取得良好的效果。
    2、术前未对患者患侧肢体行持续骨牵引。
    髋关节后脱位切开复位术术前准备要求：“术前须行骨牵引……7-10天”（上述《骨科手术学》第402页）。被告于8月22日复查X片发现患者髋关节脱位，到8月24日对患者施行手术，这期间未对患者采取持续骨牵引。术前牵引的目的是“防止因肌肉挛缩所产生的关节畸形”（上述《骨科手术学》第28页）。由于被告未在术前行持续骨牵引，患者髋部肌肉处于挛缩状态，不仅不利于手术的操作，还会影响切开复位的效果并使得复位后髋臼和股骨头承受较大的压力而受损。

    （三）术中被告采用的骨水泥填充髋臼成形术方式不当，导致患者术后发生感染、异物反应等
    对于髋关节脱位的治疗，规范要求：髋臼毁损严重，如发生创伤性骨关节炎，可行关节融合术或关节置换术。（上述《骨科分册》第48页）
    被告在术中探查：患者“股骨头上缘软骨面缺损，伴有部分骨质缺损，髋臼负重区有骨吸收，骨缺损明显…” （见被告2007年8月24日手术记录）。患者髋臼因脱位后未得及时复位而毁损严重，手术不应当采用“骨水泥充填髋臼成形术”，应该对患者采取的手术方式为“关节融合术或关节置换术”。被告在术中将骨水泥置入患者体内，造成术后患者发生感染、异物反应并导致股骨头坏死缺损（见南京市第一医院2009年1月5日手术记录载：…见阔筋膜与臀中小肌粘连，…见股骨头上方缺损，周围大量疤痕组织增生…）。因此，被告采用的手术方式违反治疗常规。
    （四）术后未对患者行牵引治疗
    髋关节后脱位切开复位术术后处理措施要求“患肢皮肤牵引或髂骨牵引4周”（上述《骨科手术学》第405页）。术后牵引的目的是预防和改善髋关节的挛缩，如果术后髋关节挛缩不仅导致髋臼和股骨头因受力过大而受损，而且还会引起股骨头的血供障碍。因此，被告在术后未采取牵引治疗，导致患者的髋臼和股骨头因髋关节挛缩而进一步受损。

    二、被告的过错与患者的损害后果之间存在因果关系
    “髋关节脱位预后良好，多数患者关节复位后无后遗症。少数患者可能出现股骨头缺血性坏死”（上述《实用外科诊疗规范》第611页）。“髋关节脱位后股骨头血供损害虽不严重，但未获早期治疗，常并发股骨头缺血坏死”（上述《骨科手术学》第404页）。
    本案中，患者于2007年6月7日入院，但直到2007年8月22日被告才发现髋关节脱位，期间只是草草地于2007年6月19日行“左胫骨骨牵引”，到2007年8月23日因需要才行髋关节复位术而停止牵引。被告存在明显的漏诊漏治情形。同时治疗期间措施不当，对于患者髋关节脱位的类型未作出明确判断，术前未对患者患侧肢体行持续骨牵引，术中被告采用不当的骨水泥填充髋臼成形术方式，术后未对患者行牵引治疗。上述一系列行为导致股骨头坏死，最后不得不接受全髋关节置换术。如果相关医务人员在诊疗过程中认真负责，就可以尽早发现患者髋关节脱位并及时复位，就能避免患者髋臼骨缺损、股骨头坏死的发生，患者也就不需要接受全髋关节置换术。因而，被告的诊疗行为导致患者股骨头坏死。被告的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。

    针对宜兴市人民医院以及司法鉴定结论认为的“患者髋关节脱位是由创伤后骨溶解症引起”的意见，笔者有充分的依据认为：
    一、创伤后骨溶解症比较少见，尚无成熟的规范可循，不宜轻率诊断
    “创伤后骨溶解症比较少见，…”，“创伤后骨溶解症由Dupus于1936年首先报告，此后陆续有小宗病例报道，但数量有限，国内至今仍未见公开报道，我们在临床工作中遇到6例”（陶惠民等文“创伤后骨溶解症”第385-386页，《中华骨科杂志》 2004年7月第24卷第7期）。
    由于创伤后骨溶解症比较少见，它的临床表现、诊断、治疗方法等都尚在研究探讨之中，无确切更无成熟的规范可循，因此轻率予以诊断显然缺乏依据。
    二、即便按照已有的认识，被告对创伤后骨溶解症的诊断也明显缺乏依据
    “创伤后骨溶解症临床主要表现为损伤部位的持续性疼痛，早期X线表现无异常，晚期表现为局部骨溶解”，“典型X线表现类似恶性骨肿瘤”，“所有病例病理显示纤维软骨组织增生，滑膜充血、增生，骨坏死，软骨下骨微骨折，破骨细胞活跃，可见骨组织化生和部分纤维化”，“自发性骨重建是创伤后骨溶解症与其他骨溶解性疾病的最大区别之一”（ 陶惠民等文“创伤后骨溶解症”第385-388页）。
    本案中，被告于8月22日的转入记录记载“患者右髋无明显疼痛”，8月22日的骨盆平片示“右髋臼上缘、股骨头密度减低”（注：报告单仅为“右髋关节脱位，两侧耻骨骨折”），但并未有明确的骨溶解征象，也未显示患者髋部有任何新生骨组织以及有骨修复和骨重建的表现，术后更无病理报告加以证实。因此，即便依照现有对创伤后骨溶解症的认知，被告对创伤后骨溶解症的诊断也明显缺乏依据。

    三、被告认为患者股骨头、髋臼吸收为外伤性骨溶解症所致不当
    “髋关节外伤性脱位，如脱位时间过长，有可能发生股骨头缺血性坏死和严重的骨性关节炎”（毛宾尧主编《髋关节外科学》第119页，人民卫生出版社1998年8月第一版）。“引起髋关节创伤性关节炎的主要原因是髋臼或股骨头关节面的破坏，导致关节软骨变性坏死，引起关节面不平滑。” （上述《髋关节外科学》第174页）
    创伤性骨溶解症“病理特点为患骨大量溶解吸收，被增生的血管和纤维组织所替代。……病理分为2期：第1期以血管增生为主；第2期以纤维组织增生为主，最后骨质完全消失，留下一薄层纤维组织包围的髓腔。……骨质溶解与骨质破坏存在本质上的差异，前者组织学切片中无破骨细胞和成骨细胞活动，骨组织的消失为其自行吸收所致。……病理检查是主要鉴别手段”（张彦彩、李盛华文“创伤性骨质溶解症3例报告”第787页，《中国骨伤》2007年11月第20卷第11期）。
    本案中，被告虽然在手术记录中有“股骨头上缘软骨面缺损，伴有部分骨质缺损，髋臼负重区有骨吸收，骨缺损明显…”的描述，但由于未进行手术后常规病理检查，不能认定髋臼区有大量增生的血管和纤维组织以确定手术所见是骨质溶解，而非骨质破坏，因此被告认为术中所见系外伤性骨溶解症所致明显缺乏依据。
    四、创伤后骨溶解症导致髋关节脱位没有依据
    首先，依据现有的理论认识，“创伤后骨溶解症为一种半自限性疾病，…随着骨修复（虽然这种修复往往是不完全的）及骨重建，症状有所缓解，且功能不受影响”（ 陶惠民等文“创伤后骨溶解症”388页）。
    其次，上述两篇关于创伤后骨溶解症文献均无引起髋关节脱位的报道。

    综上所述，被告宜兴市人民医院以及司法鉴定认为患者髋关节脱位是由创伤后骨溶解症引起的意见没有任何依据，不应予以采信。