建康律师事务所  王金宝

【简要案情】 
    死者顾某某，女，汉族，生于1956年4月16日，卒于2006年3月8日。
    2005年7月12日，患者顾某某因“月经周期缩短二十余年，体检发现子宫肌瘤一年”诊断“子宫肌瘤、附件囊肿、继发性贫血”收住被告常州市某二级乙等医院，术前检查肿瘤标志物CA-125、CA-199明显高于正常值（注：提示恶性肿瘤）。7月26日，被告为原告拟行“腹腔镜下子宫切除术”，术中发现左卵巢和乙状结肠表面有白色结节，快速切片报告为：卵巢转移性腺癌，遂扩大手术范围，行“子宫全切＋双附件切除＋阑尾切除＋大网膜切除＋盆腔粘连松解术”，术后病理报告示：子宫内膜样腺癌Ⅱ-Ⅲ级、卵巢转移性腺癌、肠壁转移性腺癌，术后诊断：子宫内膜癌Ⅳ期。10月23日被告又为患者行姑息性手术，后患者分别于05年12月9日、06年1月5日、06年2月2日三次在被告处化疗，06年3月8日死亡。
    患者死亡后，家属曾以医院术前未能及时诊断、手术存在术式选择不当以及侵犯患者知情同意权等为由，于2006年6月将治疗医院诉至常州市天宁区法院。经原告申请，法院委托南京某司法鉴定所进行医疗过错鉴定，鉴定结论为“患者的死亡原因是子宫内膜癌的广泛转移，为自身疾病的转归，与医院的医疗行为不存在因果关系”。2007年5月，原告撤诉。
    此后，原告经向笔者咨询，再次于2007年11月向常州市天宁区法院提起赔偿诉讼，申请重新鉴定，并委托笔者作为诉讼代理人。

【诉辩意见】
    原告认为，被告术前肿瘤标志物明显高于正常，提示恶性肿瘤，为明确是良性的子宫肌瘤还是恶性的子宫内膜癌，被告应该做进一步检查，而Ⅲ或者Ⅳ期的子宫内膜癌，应该行放疗或者化疗，而不宜行手术治疗，被告在没有明确病情的情况下贸然实施手术，显属不当；在术中发现肿瘤广泛转移时，应该中止手术，但被告仍然坚持手术，更属不当。被告术前以及术中的对手术适应症掌握不当，实施了不该实施的手术，加速了患者子宫内膜癌的转移，与患者病情迅速进展、过早死亡具有明确的因果关系，应承担相应的责任。
    被告认为，诊疗行为不存在违法违规，患者的死亡原因是子宫内膜癌的广泛转移，为自身疾病的转归，与医院的医疗行为不存在因果关系，原告的诉讼请求于法无据，被告不应承担任何责任。
【鉴定结论】
    受法院委托，北京盛唐法医学司法鉴定所出具了法医学司法鉴定结论，认定被告医院在对患者的诊疗过程中，存在医疗过错，此过错与患者的死亡之间存在间接因果关系。鉴定书分析认为：
    一、患者月经改变多年，并患有糖尿病，且肿瘤标记均异常，但院方术前未按照常规行宫颈脱落细胞检查和诊断性刮宫检查，同时也缺乏必要的影像学检查；
    二、由于术前诊断欠明确，故手术准备不足，尽管术中积极变更手术方式，但未能达到手术目的，影响了术后治疗和生存率；
    三、在术后未采取以放疗为主的治疗措施，单纯采用化疗不符合医疗常规；
    四、患者为子宫内膜癌晚期，最终死亡是不可避免的。
【判决结果】
    依据北京盛唐法医学司法鉴定所出具的法医学司法鉴定结论，常州市天宁区法院于2008年9月10日作出如下一审判决：被告承担25％的责任，一次性赔偿死者家属各项费用95595元。
    一审宣判后，原被告双方均不服，上诉至常州市中级人民法院。二审经审理后，维持原判。

【医事法律评析】
    笔者认为，被告诊疗行为存在明显过错，具体如下：
    一、术前误将子宫内膜癌诊断为子宫肌瘤
    1、从B超检查看，术前2005年2月18日B超示子宫增大，质地不均；7月12日彩超示子宫又明显增大，形态失常，轮廓浅不规则，回声不均匀，肌层内团块内回声分布不均匀，是较典型的子宫内膜癌肌层浸润的B超表现。
    2、从症状体征看，患者术前尚未绝经，主诉月经来潮至今不净，量少；继发性贫血；宫体增大，形状不规则，活动度差。这些都明显符合子宫内膜癌的表现。
    3、从实验室检查看，7月16日放射免疫检查示“糖类抗原CA-125、CA-199、甲胎蛋白”等均肿瘤相关指标明显高于正常，应高度怀疑为恶性肿瘤，但被告未尽任何注意义务，未行分段刮宫病理等确诊性检查。
    综上，被告未在术前判断患者病情是否为恶性肿瘤，更未判断肌层是否有癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度等，以为制定合理的治疗方法提供依据。究竟是手术，还是放疗都需根据肿瘤情况来定，而被告是直接按照子宫肌瘤的诊断，选择腹腔镜下子宫切除术，存在明显不当。
    二、手术操作本身存在明显不当
    术中发现左卵巢和乙状结肠表面有白色结节，快速切片报告为“卵巢转移性腺癌”显示子宫内膜癌已为III、IV期时，仍未按照子宫内膜癌的手术规范，暂时中止手术，先行放疗等，或在放疗后待肿瘤情况改善再择期手术，而是盲目确定手术范围实施手术治疗。另外，被告术中未进行腹腔冲洗，并对冲洗液进行恶性细胞检查，也未探查盆、腹腔及腹膜后淋巴结。
    三、术后治疗方法存在原则性错误
    患者术后未进行任何放射治疗，仅作过几次化疗。
    而根据中华医学会制定的肿瘤临床诊疗指南，子宫内膜癌治疗以手术、手术与放疗综合治疗及放疗为治疗基本手段，手术与放疗均为子宫内膜癌的根治方法，抗癌药物及激素治疗尚不是治疗子宫内膜癌的根治方法。
    综上所述，被告医院医疗行为存在明显过错，促进了患者子宫内膜癌的迅速扩散、转移，加速了患者的死亡，应承担相应责任。

    此外，就该案的诉讼过程来看，原告经历了起诉、撤诉、再起诉的反复，笔者认为，究其原因，是原先在诉讼中，原告方并未能把握住医疗行为中实质性医疗过错之所在，因此未能说服首次鉴定的司法鉴定所得出有利于自己的鉴定结论。医疗官司之难打，也即在于此。