建康律师事务所 王金宝 钱玲玲

【简要案情】
    死者荣芳（化名），女，南京市人，生于1943年12月24日，卒于2010年8月31日。
    2010年8月1日，患者因“偶发心前区不适5年，胸痛1周”入住被告南京军区某部队医院。入院诊断：冠心病；急性下壁、右室、广泛前壁心肌梗死；心功能III级；高血压病（3级 极高危）；2型糖尿病。入院后予以抗血小板、抗凝、稳定斑块、降压、降糖、扩冠、保护胃粘膜及营养心肌等治疗。2010年8月10日行冠脉造影示：LAD自近段至中段长病变，血管壁毛糙，最严重处达95%狭窄，远端80%狭窄；LCX近段狭窄达99%，并伴有狭窄后扩张；RCA开口处50%狭窄，近段60%狭窄，远端99%狭窄；分别于LAD近中段病变处、LCX近段病变处、RCA病变处置入支架1枚。术后予抗感染等治疗。于2010年8月23日出院。
    2010年8月30日09:00时，患者再次因“心前区剧痛”至被告急诊处就诊，初步诊断：急性心功能衰竭。11:30时心内科会诊，诊断：冠脉支架置入术后、陈旧性心梗、急性左心衰，予利尿、抗感染、纠正电解质紊乱等治疗。18:00后患者反复出现室早、短阵室速、发生2次室颤，出现一次室性逸搏、血压波动较大。经抢救，病情仍很不稳定。在抢救室期间患方多次要求转入心内科治疗，直至2010年8月31日15:50时患者转至心内科CCU病房，此时患者意识不清，血压测不出，经抢救无效，于17:45时宣布死亡。
    患者死亡后，家属对被告医疗行为提出了异议，遂自行向南京军区联勤部卫生部申请医疗事故鉴定。南京医学会及江苏省医学会分别对本案做出了“不属于医疗事故”鉴定结论，但省医学会较明确地指出了医方存在的不足之处。
    省医学会鉴定结论作出后，死者家属方至笔者处进行咨询。笔者在认真审阅材料后，认为两级医疗事故鉴定书中均有重大医疗过错没有指出（尤其是患方在鉴定陈述意见中根本没有涉及），而是避重就轻，所作不属于医疗事故的结论显然是错误的。笔者明确建议其向法院起诉，并再次申请法医学司法鉴定。2011年8月，死者家属委托笔者向南京市玄武区人民法院提起赔偿诉讼，并同时提交了法医学司法鉴定申请。

【诉辩意见】
    一、患方在两级医疗事故鉴定中自己的观点
    1、患者在手术后还处于危险期，8月23日不应该安排出院。
    2、8月30日心脏内科没有及时收治患者进行救治，错失了最佳抢救时机造成患者提前猝死。
    3、在抢救期间大量重复检测，过度检查。
    二、笔者在审阅病历后的意见
    笔者有充分的事实和规范依据认为，两级鉴定对于下列重要过错未予认定：
    1、患者第一次入院时心电图检查明确显示其为ST段抬高型心肌梗死，被告未依照规范在90分钟内尽快采取恢复心肌血液灌注的措施（PCI治疗），直至入院10日后才予行冠状动脉介入治疗。
    2、2010年8月23日患者出院时，心功能Ⅱ级，尚处于“临床心衰阶段”，分析意见中所述“术后临床评估可以出院”无任何事实依据。
    3、出院时医嘱使用二甲双胍显属不当。二甲双胍使用的禁忌症之一即为急性心肌梗死，该药的使用与患者出院后病情加重有直接关系。
    4、2010年8月30日被告在诊断患者“急性心功能衰竭”， 尤其是患者出现意识丧失后抢救不力，对患者病情观察不仔细，未及时行相关检查，更未采取有效救治措施，导致患者病情急剧恶化，最终死亡。如果医方遵循诊疗规范，患者的死亡完全有可能避免。  
    综上所述，笔者认为，医方上述过错才是导致患者死亡的主要原因，两级医学会的鉴定结论明显缺乏依据，本案应当重新进行法医学司法鉴定。
    三、医方在鉴定中的观点
    1、患者诊断为急性下壁、右室、广泛前壁心肌梗死，分别植入三枚洗脱支架，术后病情稳定，可以出院。
    2、8月30日上午再发急性左心衰入院，给予积极抢救，在家属强烈要求下转CCU，入科后经积极抢救，死亡原因为心脏骤停。
    3、我院在医疗过程中无违反诊疗规范的过失行为，患者死亡是其自身疾病发展演变的结果，与我院的诊疗行为无因果关系。

【鉴定结论】
    一、市医学会鉴定结论
    患者死亡后，家属对被告医疗行为提出了异议，遂自行向南京军区联勤部卫生部申请医疗事故鉴定。
    2011年1月19日，南京医学会出具了医鉴[2010]172号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”。
    二、省医学会鉴定结论
    对于市医学会鉴定结论，患方不服，仍自行申请省医学会再次鉴定。
    2011年6月21日，江苏省医学会出具了江苏医鉴[2011]045号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”。分析意见认为：
    1、患者因胸部剧痛急诊入院，经心电图及心肌血清标志物检查诊断：急性下壁，右室，广泛性前壁心肌梗死明确。经药物治疗病情相对稳定后，行冠状动脉介入治疗。术后临床评估可以出院。
    2、2010年8月30日患者因急性左心功能不全急诊入院，病情危重、病人意识丧失、反复出现心室颤动在急诊室就地抢救，经过抗心衰、抗休克、心肺复苏等措施，病情持续恶化，抢救无效于8月31日死亡。
    3、因未行尸检，临床分析死亡原因考虑为冠心病、大面积心肌梗死、心功能不全。是其自身疾病发展演变的结果。
    4、医疗过程存在以下不足之处：
    （1）第一次出院时对心功能评估不全面；
    （2）二次入院急性左心衰表现，未能全面深入分析其原因并行相关检查。住院期间医方对病情严重性与患方沟通不够；
    （3）病历记录格式不完善。
    三、江苏省医学会苏医鉴案[2012]037号答复函
    尽管在法院审理期间，笔者代表原告多次申请司法鉴定，并提供了充足的依据和理由，但始终未获得法院的准许。法院的做法是错误的，完全不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于重新鉴定的规定。
    就原告对江苏省医学会鉴定意见提出的异议，玄武区法院于2012年3月16日向江苏省医学会发函，要求其予以明确。江苏省医学会于5月24日回函称：1、患者在第一次住院期间，医方的CAG（冠脉造影）和PCI（冠脉介入）术前指征及操作时机把握符合当前冠心病诊疗规范。2、二甲双胍对于心肌梗死急性期属于禁忌，患者出院时病情相对平稳可以出院，但给予二甲双胍仍不是首选。

【一审判决】
    依据江苏省医学会鉴定结论以及答复函，2012年6月28日，南京市玄武区人民法院作出了（2011）玄民初字第2190号民事判决。
    法院认为：医疗机构对损害的发生具有主观过失是其承担侵权责任的依据之一，医疗机构的医疗行为是否符合医疗管理法律、行政法规、诊疗规范、常规是判定其是否具有主观过失的依据。
    本案中，虽然南京医学会和江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书认定本病例不属于医疗事故，但不构成医疗事故不等于医疗机构不存在医疗过错。江苏省医学会出具的医疗事故技术鉴定书指出被告在医疗过程中存在以下不足之处：1、第一次出院时对心功能评估不全面；2、二次入院急性左心衰表现，未能全面深入分析其原因并行相关检查。住院期间医方对病情严重性与患方沟通不够。3、病历记录格式不完善。
    同时，江苏省医学会答复函中指出，二甲双胍对心肌梗死急性期属于禁忌，患者出院时病情相对平稳可以出院，但给予二甲双胍仍不是首选。虽然患者第一次出院时病情相对平稳可以出院，但针对患者的病情，被告应对患者的心功能做全面地评估，针对性用药。患者第二次入院时为急性左心衰的表现，针对患者病情的危重性，被告应尽更高的谨慎注意义务，不仅应将患者疾病的风险性向患者家属充分告知，还应仔细观察患者病情，及时针对性地进行治疗。故虽然鉴定书中明确患者死亡考虑为冠心病、大面积心肌梗死、心功能不全，是其自身疾病发展演变的结果，但被告存在的不足对患者病情的发展有一定影响，被告应承担相应的民事赔偿责任。
    关于被告承担赔偿责任的比例问题，医疗过错、原发疾病等对损害后果的原因力是确定赔偿责任比例的因素，综合本案的实际情况，法院酌定被告承担30%的赔偿责任，即135758元。关于精神损害抚慰金，结合考虑医疗过错程度等因素，酌情确定该项费用为5000元。
    依据上述认定，玄武区法院判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金135758元，精神损害抚慰金5000元，合计140758元。

【医事法学评析】
    笔者认为，这是一起医学会医疗事故鉴定以及法院审判均明显偏袒医院的典型案件。造成这一局面的因素有三：
    一是患方在明显缺乏医学及法律知识的前提下，整个医疗事故鉴定过程中，未聘请医疗纠纷专业律师参与，而是轻信专家鉴定组能够公平公正地进行鉴定，“还其一个公道”。
    二是医学会专家鉴定组在患方无力指明医方存在的各医疗过错行为，尤其是与损害后果直接有关的重大医疗过错的情况下，虽然“心知肚明”，但仍然“恪守民事案件不告不理的原则”，置确定的案件事实于不顾，极其“理性”地避重就轻，偏袒医方（笔者认为，这才是医疗过错纠纷居高不下的最主要原因）。而一旦鉴定结论作出，鉴定书中已有明确的认定，除非有上一级的不同结论予以推翻，对于一方指出的鉴定认定中的错误，无论你依据如何充分，证据如何确凿，医学会是“死也不认帐的”（省医学会的答复函即为一典型）。
    三是法院对于重新鉴定条件的掌握过于“灵活”，以及对于医学会鉴定结论的过分依赖。尤其是对于已经进行过两次鉴定的案件而言，法律规定的重新鉴定的明确条件远不如法官的一句自由裁量语“本院认为，原告申请重新鉴定不符合法律规定，故不予准许”。

    对于本案，笔者评述如下：
    一、被告存在如下医疗过错行为
    （一）被告在患者第一次入院时未正确诊断“ST段抬高型心肌梗死”。
    （二）被告未依照“ST段抬高型心肌梗死”的诊疗规范，在患者入院90分钟内尽快采取恢复心肌血液灌注的措施（PCI治疗），直至入院10日后才予行冠状动脉介入治疗。
    （三）2010年8月23日患者出院时被告对心功能评估不全面。
    （四）2010年8月23日患者出院时心功能Ⅱ级，尚处于“临床心衰阶段”，不应当出院。
    （五）出院时医嘱使用二甲双胍显属不当。二甲双胍使用的禁忌症之一即为急性心肌梗死，该药的使用与患者出院后病情加重有直接关系。
    （六）2010年8月30日被告在诊断患者“急性心功能衰竭”， 尤其是患者出现意识丧失后抢救不力，对患者病情观察不仔细，未及时行相关检查，更未采取有效救治措施，导致患者病情急剧恶化，最终死亡。如果医方遵循诊疗规范，患者的死亡完全有可能避免。  
    上述过错中，已经医疗事故鉴定作出认定的，仅有（三）和（六）中的一部分。而（一）、（二）、（四）、（五）未予认定的，尤其是（一）被告当庭予以承认的，恰恰是至关重要的。
    二、患者的死亡与上述过错行为存在明确的因果关系
    被告在患者第一次入院时未正确诊断“ST段抬高型心肌梗死”。被告也就未依照诊疗规范在患者入院90分钟内尽快采取恢复心肌血液灌注的措施（PCI治疗）。同时患者出院时被告对心功能评估不全面。患者在出院时心功能Ⅱ级，尚处于“临床心衰阶段”，被告就予以出院。同时出院医嘱中使用二甲双胍明显不当。该药的使用与患者出院后病情加重有直接关系。在患者第二次入院后被告未正确分析病因，未采取有效救治措施。患者的死亡与被告的上述过错行为存在明确的因果关系。

    三、原告在诉讼中申请重新鉴定事实和法律依据均十分充分，法院不予准许是枉法裁判
    被告在庭审中已对患者入院时未正确诊断“ST段抬高型心肌梗死”予以认可。根据《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》和中华医学会编著的《临床诊疗指南•心血管分册》，对于治疗ST段抬高型心肌梗死的根本原则是在到院90分钟内实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）非常明确。而这一点，江苏省医学会医疗事故技术鉴定书中未指出。原告在诉讼中申请重新鉴定事实和法律依据均十分充分，法院不予准许明显是枉法裁判。
    四、一审判决在未予重新鉴定的基础上认定被告医院承担30%的责任，显失公正
    患者的死亡与被告的医疗过错行为存在直接因果关系，应当承担主要责任。而一审判决在未予重新鉴定的基础上认定被告医院承担30%的责任，显失公正。
    五、一点忠告：患者处理医疗纠纷，维护健康权益应当注意章法，讲究策略
    首先在鉴定（事故或者损害）前，把所有作为鉴定依据的病历资料准备好。由卫生局委托的医疗事故鉴定，医院应当将全部的客观病历资料向患方提供。如果是法院委托的（事故或者损害）鉴定，医院提交的住院病历（包括主观病历）应当全部向患方提供。
    其次,也是最重要的，就是在鉴定前应向专业人士咨询。若经过咨询认定医疗行为存在过错，患方并应当聘请具备医学法律知识的人士参与鉴定陈述的撰写和参加鉴定会，以增加取得较好鉴定结论的机会。否则，贸然自己单独启动鉴定程序，一旦进行过两次鉴定，且两次鉴定结论都不理想，想再进行第三次鉴定就难以获得准许（因中华医学会鉴定并非必经程序；即便起诉至法院，获得再鉴定的机会也很小）。而第三次重新鉴定得不到允许的话，患者将永远丧失维护自身权益的机会。