建康律师事务所 王金宝 晏红梅

【简要案情】
    死者朱照寿（化名），男，生于1942年10月15日，卒于2010年4月20日，生前系句容市退休干部。
    患者因4月6日在句容市人民医院就诊，查头颅CT示：左基底节区脑梗塞，遂于2010年4月9日入住被告南京军区某医院神经内科进一步治疗。入院查体除血压为146/100mmHg，其他一切正常。入院诊断为：1、多发脑梗塞2、高血压病3级。
    患者入院后被告为其做了多项检查，其中：头颅MRI＋DWI＋MRA示：两侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗及缺血性改变；老年性脑萎缩；脑动脉硬化。颈部血管CTA示：两侧颈总动脉近分叉非钙化性斑块形成，官腔未见明显狭窄。在明确除外恶性肿瘤后，于4月14日被告准备为患者行脑血管造影检查，并告知家属患者可通过长期口服药物控制，如病变进行行加重，再考虑手术治疗。家属听此解释同时考虑患者身体状况尚好，手术毕竟有风险，放弃本日检查。但4月19日上午10：00被告未再为患者重做脑血管造影检查，仅向患者家属说明了进口支架和国产支架的费用问题，就匆忙为患者行LMCA左侧大脑中动脉M1球囊扩张血管成形术，结果在手术过程中发生了脑血管破裂。虽立即终止手术，给予了侧脑室引流术、持续心外按压等抢救措施，但患者于4月20日16：11宣布临床死亡。
    患者死亡后，家属认为被告的医疗行为存在明显过错，手术治疗明显违反诊疗规范，抢救措施也存在不当之处，直接导致患者死亡，遂委托笔者于2010年5月诉至南京市玄武区人民法院，要求该院承担赔偿责任。

【诉辩意见】
    患方认为：被告的医疗行为存在明显过错，手术治疗明显违反诊疗规范，抢救措施也存在不当之处，直接导致患者死亡，应承担相应赔偿责任。
    医方认为：诊疗行为无过错，抢救措施并无不当，患者死亡是脑血管造影检查难以避免的并发症，不应承担赔偿责任。
【鉴定结论】
    本案由于在诉讼中达成调解协议，未再进行医疗鉴定。
【审判结果】
    本案诉讼中，在法院的主持下，经过笔者艰苦细致且卓有成效的努力，被告终于在铁的事实和铁的依据面前低下了自己高傲的头。2010年12月24日，原被告双方达成了调解协议，被告一次性赔偿原告13.5万元，并承担全部诉讼费用。

【医事法学评析】
    笔者认为，被告南京军区某医院存在下列医疗过错行为，且与患者死亡之间存在直接因果关系。具体理由如下：
    一、医方违背手术禁忌症，贸然为患者施行为患者行颅内动脉狭窄支架成形术
    颅内动脉狭窄支架成形术的禁忌症包括“无症状狭窄”和“脑梗死两周内”（卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范•神经外科分册》，人民军医出版社第184页）。
    患者虽然经造影检查存在左侧大脑中动脉M1段70%狭窄，左侧大脑中动脉M2段60%狭窄，但患者没有任何症状。根据医方仅有的入院及死亡记录记载，患者不但“步入病房，神志清晰，语言流利”，而且无“胸闷、心悸、胸痛”。患者显然属于“无症状狭窄”。另外，4月6日刚刚查出脑梗死，即手术前12天，但医方不顾患者存在上述禁忌症，仍然贸然为患者行此手术，明显存在过错。
    二、患者出现出血时医方采取的补救措施错误
    首先，由于医方贸然手术，导致其对患者的血管弯曲程度及走向不明，致使患者在手术过程出现出血，不得不终止手术。
    其次，根据颅内动脉狭窄支架成形术的操作规范，出现血管破裂的补救措施包括“可以先用球囊封闭破裂处，马上中和肝素，酌情给予外科修补” （前述《临床技术操作规范•神经外科分册》第185页）。而根据医方介入治疗报告单记载，医方仅给予肝素中和，既没给予球囊封闭，也没给予外科修补，任由患者始终处于出血状态，导致患者血压、血氧饱和度逐渐下降，即使采取辅助呼吸、肾上腺素等抢救措施，也无济于事。
    三、患者出现出血后医方存在延误治疗
    神经外科基础技术操作规范明确指出：“脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞”。而且该措施“是一种急救性措施，能为进一步检查、治疗创造条件”（前述《临床技术操作规范•神经外科分册》第3页）。医方理应争分夺秒地实施该措施，然而医方一直至下午4:10分才申请脑外科会诊，给予脑室引流术，显然为时已晚。
    除了未及时给予上述治疗外，医方也未根据有关脑出血的治疗规范，采取“亚低温治疗：常规给予冰帽降温”等措施，存在过错。