建康律师事务所 王金宝

【简要案情】
    患者，谢某，男，汉族，句容市人，生于1977年1月22日，卒于2008年5月16日。
    2008年4月3日，患者因“活动后胸闷5年”来南京军区某医院就诊，诊为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”于10日收入该院心胸外科。4月15日上午院方为患者行二尖瓣置换术，12：20手术结束。术前基础体温在36.2~37.2℃ ，术后出现发热，4月17日白细胞总数12.9×109，使用头孢哌酮/他唑巴坦1周，体温控制在低热水平，22日停药后体温反弹，一度达38.2℃，23日胸部X线平片示左侧胸腔少量积液，24日院方让患者出院，出院前体温为37.8℃。出院第二天，即4月25日患者因发热再次入院，白细胞总数10.2×109，血培养示苯唑西林耐药葡萄球菌，院方先后予头孢地嗪、头孢呋辛、头孢唑啉钠、稳可信、利福平、头孢硫脒等抗炎3周，发热控制不佳，5月12日的胸部X线平片示右下肺感染，5月16日上午9点院方让患者出院回家。下午17：00点左右，患者被家人发现出汗、呼吸困难，诉畏寒，约十分钟后，昏迷不醒，二便失禁。家人急呼救护车送至句容市人民医院，据急诊病历记载，入院当时患者呼吸心跳已停止，院方心肺复苏无效后宣布患者死亡。
    患者死亡后，家属及亲友来笔者处咨询医方行为是否存在过错。笔者在认真审阅有关病历资料后明确认为，医方存在医疗过错，且与谢某死亡存在因果关系。家属遂委托笔者及时在本所执业的刘宏俊律师作为代理人，向南京市玄武区人民法院提起赔偿诉讼。
【诉辩意见】
    患方认为：医方术后抗生素使用违反原则，诱导耐药菌产生；对术后感染不重视，治疗不力，致使患者病情加重最终死亡。
    医方认为：我院诊断明确，手术顺利，患者术后恢复良好；患者第二次入院后，迅速查明病因，治疗措施得力，病情恢复良好。患者出院后半天内出现异常，病情凶险，其死亡与我院医疗行为无因果关系。

【鉴定结论】
    一、尸体解剖结论
    为明确患者死亡原因，江苏大学司法鉴定所对患者进行了尸体解剖，鉴定结论为：患者因急性纤维素性心包炎，心包粘连导致心力衰竭而死亡，右下肺不典型性大叶性肺炎加重了患者的死亡。
    二、市级医疗事故鉴定结论
    2009年02月16日，受法院委托，南京医学会出具了医鉴[2008]122号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”。鉴定书分析意见为：
    1、根据临床资料分析，患者二尖瓣狭窄诊断明确，有手术指征，医方术式选择及操作规范，术前、术后抗感染措施未违反常规。医方在整个医疗过程中，无违反诊疗规范、常规的过失行为。
    2、患者出院后突发病情变化，来势凶险。根据尸体解剖报告描述结合患方所述，死亡原因为急性左心衰竭合并急性肺水肿，属于心脏瓣膜手术后的严重并发症。患者死亡与医方的医疗行为无因果关系。
    3、急性纤维素性心包炎、心包粘连为心脏手术后常见的病理变化，与患者死亡无因果关系。
    三、司法鉴定结论
    原告对于上述鉴定结论不服，申请重新进行司法鉴定。
    受法院委托，苏州大学司法鉴定所于2010年11月5日出具了苏大司鉴所[2009]临鉴字第614号司法鉴定意见书，鉴定意见为：
    在患者谢某住院期间，南京某部队医院对患者谢某的医疗行为存在下列过错：（一）漏诊了心包炎；（二）漏诊了右肺炎症；（三）抗炎治疗不彻底。上述过错医疗行为与谢某死亡发生之间存在一定的因果关系。
    被告医院对于司法鉴定结论不予认可，再次申请重新鉴定，但未获准许。

【一审判决结果】
    依据司法鉴定结论，南京市玄武区法院于2011年10月11日作出了（2008）玄民一初字第3473号一审判决：
    患者谢某死亡系多种因素造成，包括自身疾病、手术并发症等。考虑以上因素，酌定被告承担20％的赔偿责任。被告南京军区某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、尸体检验费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计162516.76元。

【二审判决结果】
    一审宣判后，原被告双方均不服，均依法提起上诉。笔者继续作为患方的二审代理人。
    原审原告上诉认为：
    原审判决事实认定存在明显错误，判决结果明显不公。
    原审判决所作“由于患者死亡系多种因素造成，包括自身病因、手术并发症等，本案考虑以上因素，由被告承担损害后果的20%责任为宜”的认定（原判决第10页），没有任何事实依据。
    事实是一审法院委托的苏州大学司法鉴定所司法鉴定结论明确认定：在患者谢某住院期间，医方存在漏诊心包炎和右肺炎症、对右肺炎症抗炎治疗不彻底等过错行为，该过错与谢某死亡之间存在一定的因果关系”；心脏术后患者患有急性心包炎，整个住院期间没有任何关于心包炎的诊断和治疗记录，而患者的心包炎是“引起死亡发生的重要因素”；对右肺炎症“抗炎治疗不彻底”导致的后果是，患者“在体内炎症性病变尚未完全治愈的情况下”出院，“这些炎症性病变参与了死亡的发生”，并且“在出院后出现病情危重、恶化时，因不能得到及时抢救复苏而死亡”。
    因此，上诉人认为，如果没有被上诉人的上述过错，谢某在经过被上诉人作为三级甲等医院的心脏手术后的死亡是完全可以避免的。被上诉人应当对谢某的死亡承担主要在责任。请求二审法院公正裁决。

    原审被告上诉认为：
    一、一审法院采纳的“漏诊急性渗出性心包炎”（心包粘连，以下简称心包粘连）和“心包粘连是患者主要死亡原因的鉴定意见缺乏临床专科医学常识和事实依据。
    二、一审法院采纳的“漏诊了右肺炎症”的鉴定意见，缺乏临床事实依据。
    三、一审法院采纳的“抗炎不彻底”的鉴定意见是鉴定人在混淆临床治愈与病理治愈两个概念的前提下，作出的错误推定。
    四、一审法院在三次鉴定意见的主要问题上互相矛盾的情况下，仅根据苏大所鉴定作出判决是有失公正的。
    五、我院对患者谢某的医疗行为是按医疗常规进行的，无医疗过失行为。
    基于上述理由，医方请求二审法院撤销一审判决，判令其不承担医疗损害赔偿责任。
    南京市中级人民法院经过开庭审理和认真评议，在征得双方同意的情况下，主持双方达成了（2012）宁民终字第325号调解协议：
    南京军区某医院于2012年4月25日前赔偿谢某近亲属医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、尸体检验费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金共计195000元。

【医事法学评析】
    在代理本案过程中，本所始终坚持认为：
    一、江苏大学司法鉴定所关于患者死亡原因的鉴定意见依据充分
    江苏大学司法鉴定所鉴定意见认为“被鉴定人因急性纤维素性心包炎、心包粘连导致心力衰竭而死亡”，而南京医学会鉴定分析意见认为“急性纤维素性心包炎、心包粘连与患者死亡无因果关系”，两者存在明显矛盾。
    代理人认为，南京医学会鉴定意见明显依据不足，因为根据尸检所见“心包壁层明显增厚，脏层表面见大量绒毛样渗出物，脏壁两层粘连紧密”，这样的病理改变必然会限制心脏的舒缩活动，心脏不能有效舒缩势必导致心力衰竭。因为患者正当壮年，心功能储备充足，在心脏能够代偿时，心衰的表现可以不明显，一旦发展到失代偿，即可出现明显的左心衰表现，这也可以解释为什么患者病情会突然变化。南京医学会既也认为患者死于急性左心衰，那其否定心包炎、心包粘连是患者死亡的原因就明显依据不足。
    二、医方存在下列明显的医疗过错，且与患者谢某术后病情加重直至死亡之间存在明确的因果关系
    （一）术后抗感染疗程不够
    《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》指出：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。
    患者术后经抗感染治疗，19日下午之后发热逐步控制，但22日停药后，体温一度反弹达38.2℃，之后的体温仍然维持在38℃左右，并未恢复到正常，且4月23日胸片还提示左侧胸腔仍有少量积液，因为胸腔积液可以成为局部感染灶并影响全身，因此抗感染仍需继续，直到体温正常，潜在感染灶消失。但院方24日就让患者出院回家，违反上述抗感染原则。

    （二）再次入院后没有对发热原因全面分析
    患者再次入院后，院方将患者发热原因归咎于“受凉所致的上呼吸道感染”，代理人认为，此诊断明显依据不足——从入院记录及病程记录来看，当时“鼻通气畅，无异常分泌物，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音”，并没有上呼吸道感染的体征。
    24号出院时发热尚未控制，体温37.8℃，25号即因为发热再次入院，退一步说，即便有受凉的因素，但因为间隔如此之短，院方也应考虑到本次发热是否是上次发热的延续，从而全面的分析发热原因，而不是简单归咎于上呼吸道感染。但再次入院记录 “二尖瓣置换术后10天，发热半天” 的主诉明显反映出院方对患者术后出现的发热没有重视，没有将前后两次发热联系起来鉴别诊断，其漏诊心包炎正与这种不重视的态度有关。
    （三）漏诊心包炎、治疗不力
    心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎典型体征（人民卫生出版社《内科学》第六版345页）。
    尸检结果显示患者脏壁两层心包粘连严重——“脏层表面见大量绒毛样渗出物，脏壁两层粘连紧密”，如此严重的粘连，则患者生前心前区必定能够听到心包摩擦音，但院方术后所有的查房，均没有查到该体征，显然是疏忽大意对病情没有重视的结果。这一漏诊的直接后果是治疗不力，患者心包炎未治愈即出院回家，导致左心衰急性发作。

    （四）华法林抗凝使用不当
    抗凝治疗的常规方法：拔除引流管后1天，口服华法林5～7.5mg，应用首剂后24小时左右，服用5mg作为第二剂，第3剂是在首剂后36小时左右，按测定凝血酶原时间（PT）决定用药量，如PT为对照值1.5倍以下，给3.75～5mg。要求PT稳定在正常对照值的1.5～2倍（人民军医出版社《手术学全集第二版——心血管外科手术学》628页）。
    4月17日拔除引流管，当天给予华法林2.5mg（长期医嘱单+临时医嘱单），此后每天给予1.25mg，22日改为1.875mg，直到 4月24日出院，由此可见，无论首剂、还是第二剂均未达上述剂量要求，4月21日PT值只有14.7秒，比参正值还短，应当给予3.75～5mg，但院方仍只是1.875mg维持，之后4月26日、4月30日、5月9日、5月13日PT仍不到对照值的1.5倍，没有达到规范的要求。抗凝剂使用不足，导致附壁血栓形成。
    （五）对可能存在的感染性心内膜炎重视不够、诊断不明、治疗不力
    感染性心内膜炎是一临床诊断名称，故而在尸检报告病理解剖学诊断中没有提及，但从尸体记录到的相关证据，结合临床表现，代理人认为本案感染性心内膜炎可以成立，理由如下：1、尸检证实二尖瓣瓣环边缘1.5cm×0.5cm×0.3cm大小的赘生物；2、有人工瓣膜置换术史；3、术后有发热、体温＞38℃；4、血培养阳性5、尸检证实脾肾梗死；6、有贫血表现。对照感染性心内膜炎诊断标准，诊断可以成立（《内科学》第六版329页）。
    代理人认为，如本案存在感染性心内膜炎，院方则对此有两点过错：
    1、诊断不明
    阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音、贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病；经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出＜5mm的赘生物，敏感性高达95%以上（《内科学》第六版328、329页）。
    院方对患者人工瓣膜置换术后出现的发热、贫血、白细胞增高等临床表现没有考虑到感染性心内膜炎这一常见病因，没有做超声心动图检查以明确或排除诊断。
    2、治疗不力
    对耐药葡萄球菌所致的自体感染性心内膜炎，需用万古霉素4～6周，而人工瓣膜心内膜炎，应在自体瓣膜心内膜炎用药的基础上，将疗程延长为6～8周，任一方案均应加庆大霉素，有瓣膜再置换术的适应症者，应早期手术（《内科学》第六版330、332页）。
    患者从4月25日再入院到5月16日出院，抗生素使用只有3周，没有达到上述6～8周的要求也没有加用庆大霉素，更没有手术干预，治疗不力。

    （六）感染性心内膜炎治疗不力客观上导致心包炎、肺炎的治疗不力
    因为感染性心内膜炎是全身感染，心包炎和肺炎之所以病情严重不排除有心内膜炎全身菌血症的影响，如果院方对感染性心内膜炎治疗得力，足程应用抗生素或手术干预，心包炎和肺炎病情就可能因此而改观，避免发展到急性重度心力衰竭，避免死亡。
    （七）没有控制感染即让患者出院回家，放任病情发展
    患者5月16日出院回家时，感染并没有控制，虽然从临床表现看，没有明显发烧、后期血培养阴性、白细胞总数不高（不排除是抗生素使用下的假象——血培养在用过抗生素者应停药2～7天后采血（《内科学》第六版328页），患者血培养期间一直接受抗生素治疗，故血培养阴性并不能排除菌血症，体温和白细胞亦类似），但中性粒细胞的比例仍一直高于正常（正常比例0.5～0.7）。故从血象可以看出，患者的感染并没有得到完全控制，而尸检结果也证实，心包炎、肺炎都没有治愈，并因此最终发展到急性心力衰竭导致死亡，院方在感染没有控制的情况下让患者出院回家，放任病情发展。