建康律师事务所 王金宝

【简要案情】
    患者葛林（化名），时年80岁，因“腹痛发作，呈阵发性绞痛，伴恶心，无排气排便”于2011年6月5日入南京市迈皋桥医院治疗。当时迈皋桥医院拟诊“肠梗阻”，予对症治疗后病情未见好转，遂于2011年6月7日转入医方南京市鼓楼医院治疗。入院诊断：1.急性不全性肠梗阻 2.高血压 3.糖尿病。医方予胃肠减压、抗感染、补液营养支持治疗。
    2011年6月8日患者诉腹部时有胀痛，肛门排气，未排便。腹部CT示：肠管扩张，积液积气伴气液平，符合肠梗阻表现。医方继续予胃肠减压、抗感染、补液营养支持治疗。
    2011年6月9日08:01患者诉腹痛腹胀，13:44胃肠减压，抽出黄色液体约20毫升，腹胀痛有好转。下午患者突发心悸，胸闷，气喘。PE:BP140/90mmHg，SaO295%，神志清，精神萎，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音,心率约140次/分，心率不齐，腹饱满。心内科会诊示心功能不全可能。患者动脉血气分析，多项指标异常。23:01胃肠减压引流出浅黄褐色液体60ml。医方继续予保守治疗。
    2011年6月10日04:00患者胃肠减压，引流出浅黄褐色液体8ml。08:10又引流出黄绿色液体50ml。08:55的血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比升高。医方09:00病程记录示：患者未排气排便。14:42引流出浅黄褐色液体100ml，患者腹部膨隆。18:00T38℃。21:13动脉血气分析，多项指标异常。21:22的血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比仍升高。22:39胃肠减压引流出浅黄褐色液体10ml。23时左右患者呼吸急促，双肺呼吸音粗，心律齐，脉搏细速，腹部膨隆，右侧腹部明显压痛、反跳痛，肠鸣音未闻及，四肢湿冷双下肢皮肤呈花斑状。医方考虑为感染性休克、多器官功能障碍（呼吸、循环、凝血）。
    在患者家属的再三请求下，医方于2011年6月10日23:35将患者转入ICU抢救治疗，并于2011年6月11日急诊行“剖腹探查术”，术中探查见回盲部穿孔，医方行右半结肠切除术+小肠造瘘术，术后予抗休克、抗感染治疗。但治疗效果不佳，患者出现肺部感染和呼吸衰竭，医方于2011年6月23日再次行气管插管，同时予床边CVVH治疗，但患者病情持续恶化，于2011年6月26日死亡。

【诉辩意见】
    患者死亡后，家属认为医方存在医疗过错，应与患者的死亡有关，经向笔者咨询，遂委托笔者于2011年7月25日向南京市鼓楼区法院起诉，要求被告医院承担赔偿责任。
    患方认为：医方未及时行手术治疗肠梗阻，使用抗生素不符合规范要求，导致患者肠穿孔、感染性休克、多器官功能障碍，最终导致患者死亡，且病历书写严重不规范；医方存在明显过错，且与患者死亡之间存在因果关系，应承担全部责任。
    医方认为：我院诊疗行为符合诊疗规范，患者最终转归为病情发展所致，与我院医疗行为无因果关系。
【鉴定结论】
    经原告申请法院委托，南京市医学会于2012年04月20日做出了医损鉴[2012] 016号医疗损害鉴定书，鉴定结论为：医方存在医疗过错行为，医疗过错行为是患者死亡的主要因素。
    鉴定书分析意见为：
    1、根据临床资料及现场调查分析，患者“急性不全性肠梗阻”诊断成立，医方予胃肠减压、抗感染、营养支持等保守治疗符合医疗常规。
    2、根据2011年6月8日腹部CT片，患者升结肠显著扩张，降结肠未见扩张，考虑为机械性（闭袢性）肠梗阻；医方在患者临床症状、体征改善不明显的情况下对此认识不足，未及时把握手术指征，延误手术治疗时机，导致患者出现肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克时行急诊手术，存在医疗过错，与患者手术效果差，最终死于感染性休克、多脏器功能衰竭存在因果关系。
    3、医方抗菌药物使用有不规范之处，如氟康唑、亚胺培南西司他丁钠剂量偏大，加重了患者肾功能损害。
    4、患者高龄、自身基础疾病也是死亡因素。
    上述鉴定结论作出后，原被告双方均未申请重新鉴定。
【审理结果】
    依据上述鉴定结论，南京市鼓楼区人民法院于二0一二年十月十日作出了如下一审民事判决：被告南京市鼓楼医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告196775.47元。一审判决作出后，原被告双方均未提起上诉，一审判决已经生效。

【医事法律评析】
    在医疗损害鉴定中，笔者对于本案提出了如下鉴定意见陈述。
    一、医方未及时行手术治疗肠梗阻
    （一）术前医方虽确诊了肠梗阻，但未明确相关重要问题
    “确诊肠梗阻后，还需明确下列问题：（1）梗阻部位。（2）梗阻原因。（3）肠壁血运”（中华医学会编著《临床诊疗指南.外科学分册》，人民卫生出版社，第200页）。“急性肠梗阻，【注意】2.在肠梗阻诊断过程中必须辨明以下问题：是否有肠梗阻，是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性，是高位还是低位梗阻，是完全性还是不完全性梗阻，是什么原因引起的梗阻”（中华医学会编著《临床诊疗指南.急诊医学分册》，人民卫生出版社，第238页）。
    本案中，医方虽然在入院时诊断患者为急性不全性肠梗阻，但未明确梗阻部位，也未明确梗阻原因，更未明确是机械性还是动力性，是单纯性还是绞窄性梗阻。对于肠梗阻，其梗阻部位不同，机械性和动力性，单纯性和绞窄性梗阻划分的不同，其处理方法也不一样。而医方对上述问题均未明确，也就和后来未采取正确、及时的治疗措施存有必然联系。
    （二）医方未及时行手术治疗
    “高龄患者机体反应差，临床表现不典型，给早期诊断带来困难，不应过分强调典型症状，治疗应采取积极的态度，从发病原因来分析，急性肠梗阻以粘连性及肿瘤性为主要原因。……手术病死率的危险与病情和手术方式相关，同患者年龄无关”（周琪、唐一飞.60岁以上老年急性肠梗阻的诊治体会.《中华现代外科学杂志》，2007,4（6）：432）。
    “手术是治疗肠梗阻的一项重要措施。手术适应证：⑥经24～48小时非手术治疗无缓解的病人”（上述《外科学分册》，人民卫生出版社，第203页）。“非手术治疗，在治疗期间，必须严密观察，如症状、体征不见好转或反有加重，即应手术治疗”（吴在德、吴肇汉主编《外科学》第7版，第456页）。“小肠切除吻合术【适应症】1.绞窄性疝、肠扭转、肠套叠或肠粘连等引起肠梗阻，有肠管坏死或坏死倾向时，或一段肠管粘连严重难以分离时。2.肠系膜血管闭塞等肠缺血性病变。3…… 8.小肠息肉、肿瘤或肠系膜肿瘤……”（中华医学会编著《临床技术操作规范.普通外科分册》，人民卫生出版社，第86-87页）。
    本案中，患者于2011年6月5日在迈皋桥医院已拟诊“肠梗阻”，且经对症治疗后病情并未见好转，于6月7日转入医方鼓楼医院。医方一直予以保守治疗，直到6月10日23时左右患者出现感染性休克、多器官功能障碍（呼吸、循环、凝血）表现，同时也是在患者家属的再三请求下医方才将患者转入ICU抢救治疗，行“剖腹探查术”。术中见回盲部穿孔。
    医方所认为的在患者出现腹膜炎体征后才可手术探查无任何依据。本案患者系高龄，临床症状表现很有可能不典型，在经保守治疗24～48小时不能缓解才是手术治疗的适应证。同时，虽然本案为高龄患者，但手术治疗的病死率危险同年龄无关。如果医方及时采取了手术治疗，患者完全有可能治愈。

    二、医方使用抗生素不符合规范要求
    根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》，对于老年患者，肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。
    本案患者属高龄，需严格控制抗菌素的使用及其用量。但纵观整个用药过程，所有抗菌素（泰能、大扶康、舒普深、美士灵）的用量几乎全部为正常成人最大用量，尤其是美士灵，更为成人用量的两倍，医方并未根据患者年龄进行剂量调整，也没有监测血药浓度。
    三、医方的上述过错直接导致患者肠穿孔、感染性休克、多器官功能障碍，最终导致患者死亡
    本案中，正是由于医方未明确患者肠梗阻的部位、分类等重要问题，未及时采取积极的手术治疗方式，一直放任患者病情的发展，抗生素使用也不恰当。上述过错直接导致患者肠穿孔、感染性休克、多器官功能障碍，而多器官功能障碍正是肠梗阻最主要的死亡原因。
    四、医方病历书写严重不规范
    卫生部印发的《病历书写基本规范》明确规定出院记录、入院记录、病程记录、手术记录、疑难、危重病例讨论记录、会诊单等都需医师签名。但本案中不管是出院记录、入院记录还是病程记录、手术记录、疑难、危重病例讨论记录、会诊单均未见任何医师签名。

    综上所述，医方存在明显过错，且与患者死亡之间存在直接因果关系，至少应承担主要责任。