建康律师事务所 王金宝

【简要案情】
    患者祝某（化名），1955年2月生，江都市人，因“胸背部疼痛伴右下肢麻木三月余、左下肢无力一周、MRI发现椎管内占位”于2008年10月27日来被告江苏省人民医院就诊，以“胸椎管内占位”收入该院神经外科。入院查体：双上肢肌力、肌张力正常，右下肢感觉减退，左下肢肌力3－4级、巴氏征（—）。10月30日，院方在全麻下为患者行“胸椎管内肿瘤切除术”，术中见肿瘤位于硬脊膜下脊髓腹侧，手术历时近5小时。术后患者出现肚脐平面以下感觉减退，双下肢肌力0级，肌张力低、大小便失禁，对症治疗半月无好转，于11月18日转入江苏省省级机关医院康复治疗6个月，09年5月13日患者出院，出院时病情仍无明显改善，双下肢肌力仍0－1级，双下肢腱反射消失 、双踝阵挛（+）、双巴氏征（+）。
    目前，患者双下肢肌力仍为0－1级。
【诉辩意见】
    原告认为：医方存在医疗过错，手术操作违反规范、常规，应与术后双下肢完全性截瘫有关，经向笔者咨询，遂委托笔者及刘宏俊律师作为代理人，于2009年2月向南京市鼓楼区法院起诉，要求被告医院承担赔偿责任。
    被告认为：我院医疗行为符合卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，不存在医疗过错。

【鉴定结论】
    一、南京医学会医疗事故鉴定结论
    经被告申请，法院委托，南京医学会于2009年11月10日出具了医鉴[2009]076号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。鉴定书分析意见为：
    根据临床资料及现场调查分析，患者胸椎管内占位诊断明确，有手术指征，医方术式选择正确，手术操作未见违规之处。在整个医疗过程中，医方无违反诊疗规范、常规的过失行为。
    患者肿瘤较大，且位于胸段椎管狭窄处，手术切除难度大，术中损伤脊髓难以避免，属于手术并发症，医方术前已履行了风险告知义务。
    患者目前瘫痪系脊髓损伤所致。
    二、法医学司法鉴定结论
    原告对上述医疗事故鉴定结论不服，申请法医学司法鉴定。
    经原被告双方随机抽取，法院委托，复旦大学上海医学院法医学鉴定中心于2010年10月22日出具了复医[2010]伤鉴字第1128号司法鉴定意见书，鉴定意见为：
    1、江苏省人民医院对患者的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。
    2、患者脊髓损伤主要是其本身肿瘤侵害，手术继发性损伤不能避免。患者术后由不全瘫痪转变为完全性瘫痪，难以排除与手术有一定因果关系。
    鉴定书分析说明如下：
    1、医方的整个诊疗过程符合诊疗常规。根据患者病史、症状、体征、影像学资料，医方术前诊断正确；患者有脊髓压迫表现，已出现不全性瘫痪，有手术指征。
    2、医方进行术前讨论、术前谈话，手术同意书签字已提示手术风险，涉及术后瘫痪、大小便障碍等，手术是有主任医师主持，术中应用手术显微镜分块切除，手术操作规范。
    3、患者术后出现截瘫伴大小便障碍主要与患者肿瘤较大，体积约4cm×2cm×1.5cm，近2个椎体高度、肿瘤位于腹侧、肿瘤血供丰富等有关，导致脊髓缺血（术前脊髓受压明显）。此患者手术属高难度、高风险手术。肿瘤切除后压迫缓解产生再灌注引发继发性损害的发生率很高，现医学技术不能完全避免该情况发生。
    4、但是患者手术后确实发生了由不全瘫痪转变为完全性瘫痪，这种改变与手术有一定因果关系。手术记录欠详细。

    三、司法鉴定答复
    收到上述鉴定书后，原告方即提出了如下异议要求鉴定人予以答复：
    1、本案“胸椎管内肿瘤切除术”，按照规范有哪几个重要操作步骤？
    2、手术记录欠详细指什么？对这几个关键步骤医方是否遵守操作规范如何认定？
    3、患者术后由不全瘫痪转变为完全瘫痪，医方对此应否承担一定的责任？
    针对以上问题，鉴定人于2010年11月30日书面答复如下：
    1、本案“胸椎管内肿瘤手术”，医方基本按操作规程，暴露相应脊柱段，咬除相应棘突及椎板，切开硬脊膜，暴露肿瘤组织，分离肿瘤组织，分块切除肿瘤组织。整个操作过程都要求精准、稳准，仅可能脊髓在术中不受挤压、损伤。
    2、手术记录欠详细，术中仅记录“咬除T10—12嵴尖（棘突）及椎板”，并未记录：①使用何种器械咬除棘突及椎板、保护硬脊膜、脊髓情况；②切开硬脊膜后未见肿瘤组织，暴露肿瘤组织及分离肿瘤组织情况是否顺利；③当时相应段脊髓情况不详（仅记录脊髓搏动好）。
    3、该患者椎管内肿瘤较大，术前已告知患者及本人手术风险，患者同意手术并签字。尽管该神经纤维瘤手术治疗的疗效一般情况较良好，但有一定比例出现不良后果。
    4、该患者脊髓损伤主要是其本身肿瘤侵害，手术继发性脊髓损伤不能避免。病人手术后出现完全性截瘫伴大小便失禁，与手术有一定因果关系。医方在手术记录中有些欠缺，不能完全排除手术中是否存在不当之处。医方应承担轻微责任。
    四、再次鉴定申请未获准许
    对于上述答复意见，代理人明确提出了司法鉴定意见书及答复函明显依据不足，不予认可的充分依据和理由（详见后），并再次申请重新鉴定，但未获法院准许。
    四、对于原告的伤残等级、护理期限以及护理依赖程度，原被告双方一致认可按照二级伤残和完全护理依赖一人长期护理。
【一审判决】
    依据上述司法鉴定结论以及答复意见，南京市鼓楼区人民法院于2012年12月5日作出了（2012）鼓民初字第3929号民事判决，判令被告江苏省人民医院对于患者的损害承担15％的赔偿责任，赔偿原告已发生的医疗费、误工费、护理费、后续护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费以及精神抚慰金共计146424.79元。
    对于上述判决，原被告双方均未提起上诉。

【医事法律评析】
    对于本案医方责任的确定，代理人提出的主要观点如下：
    一、患者的肿瘤手术效果本应良好
    硬脊膜内髓外肿瘤约占椎管内肿瘤的60%，此部位的肿瘤几乎均属良性，包膜完整，手术全切率高，效果良好（中国人民解放军总后勤部卫生部主编、人民军医出版社《手术学全集——神经外科手术学》第二版641页）。
    患者术后病理诊断为富于细胞神经纤维瘤，此为良性肿瘤，手术记录中也未记载肿瘤浸润，故而该肿瘤本应手术全切率高，效果良好。
    二、医方手术操作违反规范
    患者术后立即出现脊髓休克的临床表现，经CT和MRI排除血肿压迫，说明休克系术中脊髓损伤所致，术后康复治疗6月余无明显好转，说明损伤程度重。硬脊膜内髓外肿瘤手术，有四个环节可能会造成脊髓损伤，分别是咬除椎板时、硬脊膜切开时、肿瘤暴露时和切除时四个环节。从本案手术记录来看，其切除肿瘤时采用的是分块切除，符合操作规范，不存在过错，但其前三个环节的操作要么不详，要么不当，不排除甚至可以确定其违反操作规范，分别阐述如下：
    （一）椎板咬除时操作不详
    规范指出：上下椎板间为黄韧带，先用尖刀沿下一椎板上缘横向切开黄韧带，注意勿损伤椎管内组织。再用小型咬骨钳伸入黄韧带切口，将黄韧带连同椎板分块咬去，咬除椎板及在椎管内操作时，要特别注意保护硬脊膜和脊髓，咬骨钳不可插入过多，咬合用力时应向外上，不可下压，并以手指保护，防止咬骨钳向椎管内压入，损伤脊髓（《手术学全集——神经外科手术学》53、56页）。
    可见，椎板咬除的操作是否得当，关系到脊髓是否损伤，医方手术记录对此的描述只有“咬除T10-12棘突及椎板”9个字，其黄韧带如何切开，椎板如何咬除均没有交代，不排除其操作违反规范损伤脊髓的可能性。
    （二）硬脊膜切开时操作不详
    硬脊膜切开方法有多种选择：可在中线两侧硬脊膜上各缝1～2针牵引线，提起后在中线上切开硬脊膜；或先用脑膜钩或有齿长镊将硬脊膜钩起，用尖刀切一小口，伸入小棉片或有槽探针至硬脊膜下腔，在棉片或有槽探针保护下沿中线纵行切开硬脊膜（《手术学全集——神经外科手术学》641页、55页）；如肿瘤使硬脊膜张力增高，导致硬脊膜与其下方的组织已无间隙，甚至形成粘连，为避免损伤硬脊膜下方的组织，应先在肿瘤的上方或下方切开硬脊膜，再边分离粘连边剪开硬脊膜（赵继宗主编、北京大学医学出版社《神经外科手术精要与并发症》319页）。
    可见，硬脊膜切开也是本案手术关键操作之一，方法虽然不一，但每一种方法均强调保护硬脊膜下方组织。医方手术记录对硬脊膜切开同样记录不详，其记载“切开硬脊膜，见局部脊髓稍隆起”，既然有隆起，说明切开前硬脊膜张力已增高，硬脊膜与其下方的组织间隙如何，有无粘连，硬脊膜如何切开等等均直接关系到脊髓是否损伤，但手术记录对此仍无记载，故而同样不排除其操作违反规范损伤脊髓的可能性。

    （三）显露肿瘤时未切断齿状韧带，操作不当
    规范指出：位于脊髓前外侧的肿瘤不易显露，切除该部位肿瘤时，牵拉脊髓必须十分谨慎和轻柔，若肿瘤在脊髓腹侧或腹外侧，试图用窄脑压板将脊髓牵向一侧，切除前方肿瘤，有损伤脊髓造成术后截瘫或瘫痪加重的可能，故应尽量避免采用此种方法，通常在肿瘤部位的两神经根之间寻找齿状韧带，一般切断2根齿状韧带即可获得足够的显露（中华医学会主编、人民军医出版社《临床技术操作规范——神经外科分册》85、86页，《手术学全集——神经外科手术学》642页）。
    由此可见，对位于脊髓腹侧的肿瘤，规范要求切断齿状韧带以获得充分的显露。齿状韧带是软脊膜在脊髓两侧增厚向外突出而成，切断齿状韧带轻轻牵拉脊髓可使脊髓后转便于手术。本案肿瘤恰恰位于脊髓腹侧，但医方手术记录并没有切断齿状韧带的记载，也许医院可能会说“我们切了但没有记”，这种说法显属狡辩之词，因为“离断、切除病变组织或脏器的名称及范围”是手术记录必须要记的内容（江苏省卫生厅《病历书写规范》95页），本案齿状韧带的切断是手术关键步骤之一，如果你切了，一定会有记录，现没有记录，只能说明你没切。齿状韧带不切，违反操作规范，导致肿瘤暴露时很容易造成脊髓损伤。
    三、患者脊髓损伤与医方手术操作违反规范有关
    脊髓损伤是椎管内肿瘤手术全过程都要注意的问题。操作要精准，手要稳准，不允许晃动及误伤。术中精力要集中，坚持一丝不苟，不因手术困难、耗时费力而稍有松懈。因为脊髓是很娇嫩的组织，术中稍受挤压或冲撞就可能造成永久性脊髓功能障碍，导致病人残废甚至死亡。（《神经外科手术精要与并发症》319页）。
    本案手术的前两个环节操作不详，不排除违反规范损伤脊髓的可能；第三个环节肿瘤暴露时未切齿状韧带更是操作不当，更容易更可能导致脊髓损伤；另尚有其他操作不当均可能导致脊髓损伤。患者术后出现的脊髓损伤与手术之间具有明确的因果关系，医方手术操作违反规范，应对患者的损伤承担相应的责任。

    针对复旦大学上海医学院法医学鉴定中心鉴定人所作出的异议答复意见，代理人提出的质证意见及重新鉴定的理由如下：
    一、对答复函第1点“医方基本按操作规程，暴露相应脊柱段，咬除相应棘突及椎板，切开硬脊膜，暴露肿瘤组织，分离肿瘤组织”的认定不予认可，理由如下：
    （一）椎板咬除时操作不详
    依据及理由同前
    （二）硬脊膜切开时操作不详
    依据及理由同前
    （三）显露肿瘤时未切断齿状韧带，操作不当
    依据及理由同前
    二、答复函第2点虽然对手术记录欠详细有所解释和描述，但是对原告在《请求鉴定人给予答复函》中特意问及的“齿状韧带切除”上却避而不答，如上所述，齿状韧带的切除与否恰恰是本案脊髓损伤的主要争议焦点。
    三、诚如鉴定人答复函所述，本案肿瘤手术治疗的疗效一般情况良好，根据规范，本案手术主要并发症为“硬脊膜外血肿、脊髓水肿、脑脊液漏、切口感染、裂开、过度牵拉所致的神经缺失症状”，而与本案相关的只有“脊髓水肿和神经缺失”，两者均可归咎于手术操作损伤，如果不是机械性损伤（椎板咬除时和硬脊膜切开时误伤），就一定是过度牵拉损伤（齿状韧带未切），两者均违反手术操作规范，因此，之所以“出现一定比例的不良后果”，恰恰说明是操作不当所致。
    四、对答复函第4点“患者脊髓损伤主要是其本身肿瘤侵害”不予认可，因为患者肿瘤包膜完整，不可能侵害脊髓。
    五、对答复函第4点“手术继发性脊髓损伤不能避免”不予认可，实际上，绝大多数手术是可以避免脊髓损伤的，即使有一部分不能避免也是与操作不当有关，规范之所以详细规定这几个特别重要的操作步骤，其目的就是为了避免损伤的发生。
    六、对鉴定意见书分析说明3认为患者损害系“肿瘤切除后压迫缓解产生再灌注引发继发性损害”的意见不予认可。
    首先，规范并未指出肿瘤大小、位置等因素是影响手术效果的指标。
    其次，对江苏省最大的三甲医院江苏省人民医院来说，即使这类手术难度较大，风险较高，其难度和风险也应属于其可以掌控的范围。
    再次，所谓脊髓“再灌注损伤”是指术中肿瘤摘除后脊髓膨胀过快所导致的损伤，本案肿瘤虽然较大，但由于是分块切除，已有一个缓冲过程，故脊髓不太可能过快膨胀，即使有此可能，也应提前预见，在切除肿瘤后用棉片轻压10min以缓冲，被告手术记录同样对此没有记载，所以，要么不存在再灌注损伤，要么损伤也是被告未采取预防措施所致，因此，再灌注损伤不应成为减轻被告责任的理由。
    七、对“轻微责任”不予认可
    答复函最后一句自相矛盾，既然“手术记录欠缺，不能排除手术中存在不当”，由于手术不当对脊髓损伤有重大影响，在不能排除的情况下，根据举证责任倒置原则，医方理应对患者损害后果承担主要责任，而不是轻微责任。原告申请重新鉴定事实依据和法律依据充分，一审法院不予准许是错误的。