王金宝律师

【简要案情】
　　患儿郝天（化名），男，汉族，2009年6月4日出生，盐城滨海县人。2010年5月22日，患儿因“发热1天，伴呕吐”至射阳县人民医院治疗（住址离该院较近），射阳县人民医院初步诊断为：肠梗阻。为进一步治疗，患者于当日下午由其家长送至盐城市某三甲医院（以下简称为盐城医院）急诊，急诊以“1.肠梗阻，2.右侧腹股沟嵌顿型疝”收入病房。盐城医院医生简单交代病情后建议转上级医院治疗。当日晚患者由120送往南京市儿童医院救治。转院途中，患者抽搐一次，表现为意识丧失、四肢抖动、口唇发绀、双眼凝视，持续约5分钟后自行缓解。患者于当日晚九点入住南京市儿童医院，入院诊断为：1.肠梗阻，2.休克，3.中毒性脑病，4.右侧腹股沟嵌顿性疝气，5多器官功能障碍综合症（MODS）。入院后南京市儿童医院予以心电监护、吸氧、纠正休克、气管插管呼吸支持、抗感染、补液对症支持治疗，于2010年5月23日在全麻下行“右侧腹股沟嵌顿疝切开复位内环口关闭术”，术后输血支持治疗。患者于 2009年6月13日出院并转入被告南京某民营康复医院（以下简称为南京医院）治疗。该医院予以高压氧、营养脑细胞等治疗，患者于2010年7月7日出院后至今一直处于重度残疾状态。
　　经向笔者咨询，患儿家长认为上述两家医院的医疗行为存在过错，与患儿严重损害后果之间应存在因果关系，遂委托笔者于2010年8月向南京市白下区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。

【诉辩意见】
    一、患方观点：
    1、盐城医院违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范、常规，既未采取积极的治疗措施，又未尽到必要的告知义务，直接导致患儿的病情逐步恶化，其过错与患儿的损害后果有因果关系：
    （1）对于肠梗阻手术治疗的原则和目的未引起基本重视，在完全具备手术条件的情况下未在最短时间内进行手术以解除肠梗阻，而是百般推诿，建议其转南京治疗，直接导致患儿的病情进一步发展；
    （2）违反诊疗规范，未对患儿进行基础治疗；
    （3）未将患儿的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患儿家属。
    2、南京医院在对患儿治疗的过程中未采取积极有效的措施保持患儿呼吸道畅通，且未对患儿进行全面的治疗。
    二、医方观点：
    盐城医院：
    1、鉴于患儿病程长，病情重，手术风险大，考虑转上级儿童专科医院进一步诊治，患儿可能发生的并发症已详细告知亲属，有监护人签字为证；
    2、家属自行商量后要求转南京市儿童医院，并由家长签字办理相关手续。
    南京医院：
    医院对患儿的诊疗过程中诊断正确，治疗方案得当，不存在医疗过错，行高压氧治疗符合诊疗规范，并经实践证明经医院的诊疗后，患儿症状明显好转，患儿目前的状况与医院的诊疗行为之间无因果关系，不构成医疗事故。

【鉴定结论】
    一、南京医学会医疗事故鉴定结论：
    受南京市白下区法院委托，2011年04月07日，南京医学会出具了医鉴[2010] 196号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，分析意见为：
　　根据临床资料及现场调查分析，患儿“右侧腹股沟嵌顿疝、肠梗阻”诊断明确，住入盐城医院后有手术治疗指征，手术风险较大，医方对此履行了告知义务。
　　患儿在转院过程中病情进展，导致发生中毒性脑病，目前后果系中毒性脑病的后遗症。
　　南京医院在诊疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为。
　　盐城医院对患儿病情的严重性估计不足，关于转院的风险未履行告知义务。
    二、江苏省医学会医疗事故鉴定结论：
　　对市级鉴定结论原告不服，申请江苏省医学会进行重新鉴定。
　　受南京市白下区法院委托，2011年08月30日，江苏省医学会出具了医鉴[2011] 119号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，分析意见为：
　　1、根据临床资料及现场调查分析，患儿拟诊右侧腹股沟嵌顿疝、肠梗阻成立。转院至南京市儿童医院后，手术探查证实腹股沟内有少许清黄的渗液，嵌顿部位小肠未见坏死，而患儿先发热1天余伴呕吐等症状，不排除合并其他感染性疾病的存在。
　　2、入住盐城医院后，嵌顿疝有手术指征，但手术风险较大，医方向患方已履行告知义务，经医患双方协商，患方采纳转院治疗，有签字为证，但医方未曾详细告知转院过程中病情发展等相关事项，存在缺陷。
　　3、目前患儿存在的后遗症，与高热、呕吐、发生多次惊厥等症状有相关性。
　　4、南京医院在诊治过程中，符合规范，无过错。
　　三、法医学司法鉴定结论：
　　对于江苏省医学会的鉴定结论，原告认为其明显缺乏依据，避重就轻，不应采信，再次申请委托进行法医学司法鉴定。
　　经原被告双方共同抽签确定，南京市白下区法院委托，2012年05月10日，南京东南司法鉴定中心出具了[2012]法临鉴字第638号司法鉴定意见书，鉴定结论为：
　　1、据现有鉴定资料，分析认为盐城医院对被鉴定人的诊疗行为存在过错（医疗过失），该过错与被鉴定人的损害后果存在因果关系，建议过错参与度以对等至主要因素（50—70%）为宜；南京医院的诊疗行为无明显过错，与患儿的损害后果无因果关系。
　　2、被鉴定人目前状态为重度非肢体瘫运动障碍构成人体损伤一级残疾。
　　3、被鉴定人构成一级护理依赖，长期需要护理，建议护理人数以住院期间二人、出院后一人为宜。
　　4、被鉴定人的营养期限总计以24个月为宜。
　　被告盐城医院虽对上述司法鉴定结论不予认可，但既未提出鉴定结论不应采信的法定情形，也未申请重新鉴定。

【一审判决】
    根据上述法医学司法鉴定结论，2012年12月7日，南京市白下区人民法院作出（2012）白民初字第2083号民事判决，判令被告盐城医院赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、护理用品费、交通费、住宿费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等各项损失合计587099.6元。
    对于上述判决，盐城医院已经向南京市中级人民法院提起上诉。二审尚在审理中。

【医事法律评析】
    在一审中，笔者主要从以下角度分析判断本案的主要争议焦点，即被告应当承担赔偿责任的主要方面。
　　一、盐城医院有关医务人员违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范、常规，既未采取积极的治疗措施，又未尽到必要的告知义务，直接导致患者的病情逐步恶化，其过错与患者的损害后果有因果关系
　　（一）违反医疗卫生管理法律法规及医院工作制度拒绝对患者进行救治，在不具备转院条件时错误地要求其转上级医院治疗
　　《执业医师法》第二十四条规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
　　《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。
　　卫生部《医院工作制度》之“转院、转科工作制度”明确规定：医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
　　患儿入院时的病情明确显示其为腹股沟嵌顿性疝导致的绞窄性肠梗阻，病情显属危重，随时会出现进一步恶化，医方也具备实施诊治的技术和设备条件，尤其应当预见到转院至南京途中患者完全可能病情加重或死亡，因此应当立即无条件留院处置，采取急诊手术等有效救治措施。患者当时完全不具备转院，尤其是转南京儿童医院的条件，医方要求患者转院至南京是完全不负责任，视患者健康和生命为儿戏的恶劣行为。而且其转院手续也明显不合要求，既未取得医院领导批准，也未提前与转入医院联系，征得同意后才转院。

　　（二）对于肠梗阻手术治疗的原则和目的未引起基本重视，在完全具备手术条件的情况下未在最短的时间内进行手术以解除肠梗阻，而是百般推诿，建议其转南京治疗，直接导致患者的病情进一步发展
　　依据规范，诊断为肠梗阻的患者在非手术治疗过程中应密切观察病情变化，警惕肠绞窄的发生，可疑或已确定为绞窄性肠梗阻时应及时转为手术治疗（《临床技术操作规范·小儿外科学分册》，中华医学会编著，第32页）。由于肠梗阻病人的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅（《外科学》教材第7版，人民卫生出版社，第455页）。
　　上述诊疗规范都明确指出，对于疑似或确诊为绞窄性肠梗阻的患者要尽快的进行手术治疗以恢复肠腔的通畅，早一刻手术，患者的病情就能早一刻缓解，而消极等待只会使患者的病情加重。
　　本案中，患者入院时腹部不适，一般情况差，发热39.4℃，脉搏144次/分，查体可见右侧腹股沟处一约2×4cm包块，质硬，不可回纳，有触痛，肠鸣音5-6次/分，腹膜刺激症（－），腹部压痛及反跳痛均（一），移动性浊音（一），入院诊断为“1、肠梗阻；2、右腹股沟嵌顿性疝”（见盐城医院入院记录），但并无肠坏死、穿孔引起的急性腹膜炎表现。
　　根据患者入院时的上述病情判断，患者显然为腹股沟嵌顿性疝导致的绞窄性肠梗阻，需要立即进行手术治疗。盐城医院作为一家三级甲等医院，完全具备进行相应手术的条件和能力，并且医方也考虑有“肠坏死”可能，“向患者家属交代病情，需即刻手术治疗”（见盐城市第一人民医院医患沟通记录）。但从入院首次病程记录、医患沟通记录以及医嘱单确定的诊疗计划和措施可以明显看出，医方唯一的诊疗计划和治疗措施就是在“交代病情”后“转上级医院治疗”，没有任何与急诊手术有关的计划和准备。盐城医院未对患者积极行手术治疗不仅违反了诊疗规范并导致患者病情加重，而且还违反了医务人员医德规范。正是由于相关医务人员严重不负责任、百般推诿而放任了患者病情的进展和恶化，导致了患者损害后果的出现。

　　（三）违反诊疗规范，未对患者进行基础治疗
　　各种类型的肠梗阻均应进行以下基础治疗：（1）禁食。（2）持续胃肠减压。（3）静脉输液。要求在2-4h内基本纠正水、酸中毒，以后按需要量，参考尿量或（和）中心静脉压继续补液。…（4）应用抗生素预防或控制感染，…（5）必要时给氧。（6）高热者物理降温。（7）休克或休克前期需用皮质激素。…（8）扩血管药物。休克期出现外周血管痉挛时，在补足血容量的情况下可用酚妥拉明或多巴胺。（9）无尿或少尿肾功能不全时，应用20%甘露醇每次5mg/kg，或呋塞米每次0.5-1mg/kg…（《临床技术操作规范·小儿外科学分册》，中华医学会编著，第31页）
　　盐城医院仅对患者静脉输入了5%葡萄糖250ml及钾、钠等电解质，而未采取上述规范规定的其他基础治疗措施，这使得患者肠腔内的压力不能降低，肠壁的血循环得不到改善，肠腔内的细菌和毒素通过血液循环感染其他部位。总之，盐城医院未进行基础治疗违反了诊疗规范，不能改善患者的局部病变和全身情况，使得患者的病情恶化。
　　（四）未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者家属
　　《医疗事故处理条例》第11条明确规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询……
　　盐城医院在未及时实施手术治疗和基础治疗的过错之下，为了推诿病人，在交代病情时只是建议患者家属转上级医院治疗，并没有把因转南京儿童医院而必然导致治疗延误的风险如实告知患者家属（见盐城医院医患沟通记录）。如果盐城医院履行如实、全面的告知义务，患者家属就不会同意转南京治疗，患者的疾病就一定能在盐城得到及时的救治。
　　（五）盐城医院的上述过错与患者的损害后果存在因果关系
　　由于肠梗阻变化快，需要早期作出诊断、处理。诊治的延误可使病情发展加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等严重情况（《临床诊疗指南·小儿外科分册》，中华医学会编著，第33页）。该指南同时指出，肠梗阻的预后与早期诊断、早期治疗密切相关。…绞窄性肠梗阻的预后则取决于手术治疗的时机（见《临床诊疗指南·小儿外科分册》，第38页）。因此，盐城医院未对患者施行积极的救治直接导致了目前损害后果的出现。

　　二、南京医院在对患者治疗的过程中未采取积极有效的措施保持患者呼吸道畅通，且未对患者进行全面的治疗
　　（一）南京医院对患者肺部感染治疗措施不当，未积极采取措施保持患者呼吸道通畅
　　根据医学常识，雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿，同时湿化气道还有利于痰液的排出。南京医院直到患者入院后第七天才对患者行雾化吸入治疗，从而未能使患者的呼吸道保持通畅。南京医院未尽早采取雾化吸入使得患者缺氧进一步加重。
　　（二）南京医院在诊疗中未树立整体观点，未对患者进行全面的治疗
　　对于MODS的治疗应该有整体的观点并尽可能达到全面的治疗。治疗不仅要针对主要的病变，还要兼顾主病以外其他重要器官的功能受损。（《外科学》第7版，人民卫生出版社，第48-49页）
　　本案中，患者入南京医院时心率128次/分，体格检查“肝肋下3cm”，这表明患者的心功能和肝功能也有一定程度的受损，而南京医院未针对这一病情采取相应的治疗措施。南京医院在处理时没有从整体上考虑患者的病情，对患者未予全面治疗，仅仅针对患者肺部的炎症和中枢神经功能衰竭进行治疗而忽略了患者的循环系统和肝脏的病变，正是这一疏忽从而未能阻断患者循环系统和肝脏病变所导致的病理上的连锁反应，使得患者的病变未能从根本上得到遏制。
　　南京医院的上述过错使得患者的病情未能得到彻底的缓解。
　　　
    综上所述，笔者认为，盐城医院在对患儿的诊治过程中存在明显的严重过错，且过错与韩锐目前的损害后果之间存在直接因果关系；南京医院的过错医疗行为也对损害后果的进一步加重起到一定的作用；南京医学会及江苏省医学会的鉴定结论及分析意见与事实及规范完全不符，据此得出的鉴定结论明显依据不足。