王金宝、柴华、陈鹏律师

【简要案情】
　　患儿苏某（化名），5岁，2011年6月24日下午放学后，因“腹痛半天”至昆山市某医院就诊。患儿口服冷饮后急腹痛，呕吐2次，大便未解。查体：体温37℃，神清，咽红肿，体重17Kg。血常规：WBC 19.6×109/L，N67.9%。B超检查提示：“肠系膜见淋巴结”。诊断：腹痛。予5%GS+头孢替胺1.0g，5%GS+利巴韦林0.1g+VitC1.0g静脉滴注。
　　6月25日凌晨，患儿因“心跳呼吸停止”至昆山宗仁卿医院就诊，于5时18分停止抢救。临床诊断：呼吸心跳骤停。
　　患儿死亡后，医患双方共同委托南京医科大学司法鉴定所进行尸体解剖。南医大司鉴所[2011]病鉴字第35号司法鉴定意见书鉴定意见：患儿系因肠系膜裂孔环中小肠嵌顿扭转致绞窄性肠梗阻致肠出血、淤血，内毒素吸收，加之肺部感染（间质性肺炎），终致急性循环、呼吸衰竭死亡。
　　患儿死亡后，家长至笔者处咨询，得到了医院应对患儿的死亡承担责任的意见。2011年10月，家长向昆山市人民法院提起了医疗损害赔偿诉讼。
　　苏州市医学会“医方对患者的诊疗行为存在过错，医疗过错行为与患儿死亡无因果关系”的医疗损害鉴定结论作出后，家长委托笔者作为代理人参与本案诉讼及江苏省医学会重新鉴定。
【诉辩意见】
　　患方观点：首诊医师超范围行医，未进行全面的腹部检查，B超检查不足以排除肠梗阻的可能，且治疗措施选择错误，患儿的死亡与先天性缺陷没有因果关系。
　　医方观点：患儿在我院就诊时间较短，输液治疗后好转回家，具体病情变化不清楚；肠系膜裂孔致腹内疝，先天多见，基于我院诊疗水平早期确诊较难。

【鉴定结论】
　　一、苏州市医学会鉴定结论
　　受昆山市法院委托，2011年12月28日，苏州市医学会出具了苏州医损鉴[2011]017号医疗损害鉴定书，专家意见为：医方对患者的诊疗行为存在过错，医疗过错行为与患儿死亡无因果关系。鉴定书分析说明如下：
　　患儿因腹痛、呕吐至医方就诊，医方给予一般体格检查及血常规、腹部B超检查，诊断“腹痛”，予补液、抗生素等治疗，医方诊疗行为基本符合规范。患儿第二天凌晨因病情加剧死亡。患儿尸体解剖检查示“肠系膜裂孔致腹内疝”，肠扭转肠缺血坏死达195cm，死因明确，系肠绞窄引起。该病系先天性疾病，起病急，发展迅速，患儿就诊时系发病初期，不易诊断，基于医方技术水平确诊非常困难。
　　医方在诊疗过程中有一定医疗过错：1、如体格检查不详细，无腹部体检记录；2、辅助检查不全面，尤其是医疗文件书写潦草、简单；3、病程中观察病情不够仔细，告知义务不够。综合分析医方过错与患儿死亡无因果关系。
　　二、江苏省医学会鉴定结论
　　笔者代理本案后，认为原告方对于医方过错的陈述意见明显不全，苏州市医学会的上述鉴定结论避重就轻，依据明显不足，遂申请江苏省医学会进行重新鉴定。
　　受昆山市法院委托，2012年10月15日，江苏省医学会出具了江苏医损鉴[2012]020号医疗损害鉴定书，专家意见为：医方的医疗行为存在的过错与患儿的死亡之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。鉴定书分析说明如下：
　　1、患儿2011年6月24日下午放学后因“腹痛半天”至医方就诊。在检查血象明显升高（WBC19.6×109／L）和腹部B超提示“肠系膜淋巴结炎”的情况下，医方诊断：腹痛。给予抗生素抗感染及输液治疗后自行回家。6月25日凌晨患儿因“心跳呼吸停止”至外院就诊，从4点28分至4点50分先后三次给予肾上腺素、纳洛酮，但患儿心率呼吸无法恢复，5点18分停止抢救，临床诊断：呼吸心跳骤停。
　　2、医方在诊疗过程中存在的过错：
　　（1）、首诊接诊医师存在诊断及门诊病历书写不规范，体格检查不全面。针对一个急腹症患者门诊病历中无提问、无腹部检查；
　　（2）、患儿临床表现为急腹症，医方未及时请外科会诊；
　　（3）、辅助检查不全面。虽然进行了B超检查，但是不具有特异性，未能行X线腹部检查；
　　（4）、针对患儿病情，医方告知不充分。
　　上述医方存在的过错与患儿死亡存在一定的因果关系。
　　根据患儿尸检结果示：“肠系膜裂孔致腹内疝”，死因明确。该疾病临床较少见，起病急骤，发展迅速，预后凶险。临床诊断有一定难度，特别是基层医疗机构，缺少临床经验，难以实现早起诊断；以及患儿输液治疗结束后至患儿死亡期间未能重视病情变化及时就诊，都与患儿的死亡存在一定的相关性。

【一审判决】
　　依据江苏省医学会的医疗损害鉴定结论，昆山市人民法院于2012年12月5日作出一审判决，判令被告医院对患儿苏某的死亡承担65%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费以及精神损害抚慰金共计39万余元。
　　对于一审判决，被告医院已经向苏州市中级人民法院提起上诉。

【医事法律评析】
　　在一审中，尤其是在江苏省医学会的医疗损害鉴定陈述中，笔者主要从以下角度分析判断本案的主要争议焦点，即被告应当承担赔偿责任的主要方面。    
    一、医方存在的医疗过错行为
　　（一）接诊医师违法超范围执业
    《医师执业注册暂行办法》第2条规定“医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。”《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》规定“二、医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据。医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，除以下两款情况之外，只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。”
    被告接诊医师执业证记载执业范围为“内科”，却在昆山三院儿科从事儿科诊疗工作，明显违反前述规定，应当承担相应法律责任。同时，由于其超范围执业不具备儿科所需的专科技能，直接导致了患儿的误诊误治。
　　（二）医方检查措施错误
　　1、医方未行全面腹部体格检查
　　 “腹痛是临床常见症状，起病急，病因复杂，病情多变，涉及专业广，诊断处理不当，常可造成恶果。”（中华医学会编著的《临床诊疗指南 急诊医学分册》第134页）
　　“腹痛的诊断要点为：1、病史；2、伴随症状；3、体检。”对于存在腹痛的病人，需要“迅速、细致地询问病史、详细地进行体格检查……”（上述《急诊医学分册》第135页）
　　“腹痛是临床极其常见的症状……由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查。”（人民卫生出版社《诊断学》第七版教材第181页）
　　“腹痛的部位可以初步判定病变脏器……；腹痛的程度在一定意义上反映了病情的轻重……”（上述《急诊医学分册》第134页）；
　　“一般腹痛部位多代表疾病部位,……有助于判断疾病的部位和性质……对疾病的定位诊断有利。” （上述《诊断学》教材第42页）
　　根据病历记载，接诊时患儿的主要表现为急腹痛。如诊疗规范所述，针对腹痛病人应进行详细、全面的体格检查，但病历中却没有关于视诊、触诊、叩诊、听诊的任何记录。正是因为医方未进行全面的腹部体格检查，导致其对于腹痛的部位、性质、程度等无法判断，也就无法对腹痛的病因做出基本的判断。

　　2、医方对辅助检查措施的选择错误
　　（1）根据患儿的年龄及该病症的严重后果应考虑其存在肠梗阻的可能
　　肠梗阻为“小儿外科常见的急腹症。由于它变化快，需要早期作出诊断、处理。诊治的延误可使病情发展加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等严重情况。” （中华医学会编著的《临床诊疗指南 小儿外科学分册》第33页）
　　如诊疗规范所述，肠梗阻在小儿急腹症中比较常见，且其容易产生严重的不利后果，由于患儿就诊时即以急腹痛为主要表现，医方在接诊时即应考虑到患儿存在肠梗阻的可能。
　　（2）根据患儿的临床表现提示其存在肠梗阻的可能
　　腹痛“伴发热的提示为炎症性病变；伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎”。（上述《急诊医学分册》第135页）
　　依据病历记载，患儿口服冷饮后急腹痛，呕吐2次，大便未解；无发热、腹泻症状。
　　患儿腹痛伴呕吐，腹部肿块，无腹泻、发热等症状，此时医方应当高度怀疑患儿有肠梗阻的可能。
　　（3）B超检查结果不足以排除患儿存在肠梗阻
　　“由于超声的物理性质，使其对骨骼、肺和肠管的检查受到限制。声像图表现所反映的器官和组织声阻抗差的改变只有一定的规律性而缺乏病源学上的特异性，需注意结合其他资料综合分析。”（人民卫生出版社第四版《医学影像学》教材第32页）。
　　作为腹部辅助检查常规项目，B超检查应当进行，但应考虑到其局限性。如上所述，B超检查对于肠管的检查受到限制，应结合其他资料综合分析，仅靠B超检查结果不足以排除肠梗阻的存在。
　　根据患儿的临床表现，其体温正常，此时也应考虑B超检查结果的准确性。
　　（4）其他辅助检查措施的必要性
　　急腹症有多种可能，既有内科性疾病也有外科性疾病。由于医方在接诊时即未行全面的腹部体格检查，使得对于患儿病因的初步判断无法做出，这时辅助检查措施也就更为重要。
　　加之患儿的临床表现支持其存在肠梗阻的可能，B超检查结果又不足以排除，此时应当进行其他的必要辅助检查以确定是否存在肠梗阻。
    （5）未进行必要辅助检查措施产生的不利后果
　　医方在未对患儿进行全面体格检查的情况下，又仅行B超检查，轻信B超检查结果而未采取其他的辅助检查措施。由于医方未对患儿急腹症病因进行鉴别诊断，使得患儿未能得到及早治疗，采取了错误的治疗措施，最终导致了患儿死亡的严重后果。

    （三）医方的治疗措施选择错误
　　由于医方既未行必要的检查，也未依据体征做出基本判断，仅轻信B超检查结果，在未进行鉴别诊断的情况下盲目给予患儿抗感染与抗病毒治疗，延误了最佳的救治时机。
　　接诊医师违背儿童用药原则，给药剂量严重错误，更加暴露了其儿科学基本理论、基本知识、基本技能的缺乏。依据药品说明书，头孢替胺用法用量为小儿一日40-80mg/kg，分3-4次，静脉注射。而实际上医方是一次注射量即达到了整日的用量。
    综上所述，医方在接诊时先是未进行全面的腹部体格检查，在此基础上又未进行必要的辅助检查，其检查措施的错误导致无法对患儿病因做出最基本的诊断。其后在病因未明的情况下，医方又轻信B超检查结果，盲目给予抗炎治疗，延误病情，最终导致了患儿死亡的严重后果。
　  二、患儿的死亡与医方的诊疗过错之间存在直接因果关系
　　（一）患儿的死亡原因
　　患儿死亡后，医患双方共同委托南京医科大学司法鉴定所进行尸体解剖及病理学检验。据鉴定书所述，患儿系因肠系膜裂孔环中小肠嵌顿扭转致绞窄性肠梗阻致肠出血、淤血，内毒素吸收，加之肺部感染（间质性肺炎），终致急性循环、呼吸衰竭死亡。
　　据鉴定书可以看出，患儿疾病转归的过程如下：
　　肠系膜裂孔（先天性，形成疝环）——腹内疝（肠管疝入）——绞窄性肠梗阻——肠出血、淤血，内毒素吸收——急性循环、呼吸衰竭。
　　 由此可以清楚的看出，患儿死亡病因为绞窄性肠梗阻，而绞窄性肠梗阻的发病原因为肠管疝入肠系膜裂孔。
　　（二）患儿死亡与医方的过错医疗行为之间存在直接的因果关系
　　对于存在肠梗阻的病儿，“预后与早期诊断、早期治疗密切相关。……绞窄性肠梗阻取决于手术治疗的时机，若抢救不及时，可危及生命……”（上述《小儿外科学分册》第37-38页）
　　本案中，医方接诊医师无论从资质上还是能力上都不能够胜任儿科诊断、治疗的工作，其先是在临床表现为急腹痛的情况下未进行最基本的腹部体格检查，又在临床表征提示肠梗阻（腹痛、呕吐、无腹泻、无发热、血象异常）可能时未进行进一步的辅助检查，在病因未明的情况下又仅给予抗炎治疗。医方的一系列重大过错行为延误病情，使得患儿错过了最佳的早期治疗时机，最终因绞窄性肠梗阻未得到有效治疗而死亡。由此可见，医方的诊疗过错与患儿死亡之间存在直接的因果关系。

　　（三）患儿死亡与其先天性缺陷无因果关系
　　苏州市医学会就本案做出的医疗损害鉴定书中分析说明：“患儿尸体解剖检查所示‘肠系膜裂孔致腹内疝’，肠扭转肠缺血坏死达195cm，死因明确，系肠绞窄引起。该病系先天性疾病，起病急，发展迅速，患儿就诊时系发病初期，不易诊断，基于医方技术水平确诊非常困难。”该份鉴定书中先是承认患儿死亡病因为“肠绞窄”，而后又论述该病为“先天性疾病”，明显前后矛盾。
　　根据南京医科大学司法鉴定所出具的尸体解剖报告也可看出，致患儿死亡的直接病因为 “绞窄性肠梗阻”。
　　患儿就诊时系发病初期，医方由于规模、能力所限，未必能够确诊患儿存在“先天性肠系膜裂孔致腹内疝”，但按照基本的诊疗步骤其应诊断出患儿存在“肠梗阻”。即便医方无实施肠梗阻手术的条件，但地处昆山，交通极其便利，周边大型医疗机构众多，无论是请外院医师会诊还是及时转院治疗都可以快速的实现。虽然肠系膜裂孔致腹内疝不易诊断，但此时最重要的是确认机械性肠梗阻的存在并且及早手术治疗（引自《实用儿科临床杂志》第22卷第23期2007年12月），这对于普通医疗机构的医师来说，是比较容易做到的。
　　从以上可以看出，患儿的先天性缺陷仅是导致患儿发病（即肠梗阻）的原因，却不是致其死亡的直接病因。