王金宝、柴华律师

【简要案情】
　　患者陈某，男，1936年01月14日，卒于2010年11月29日，生前系南京三乐集团有限公司退休职工。
　　2010年11月25日上午，患者因“纳差2天，食后胃胀”至江苏省人民医院（以下简称为医方）门诊就诊，查B超、肝功能及血常规。B超示肝胆胰正常，血常规示淋巴细胞7％、中性粒细胞86.6％。11月27日上午，患者取得肝功能报告（LDH282，CK760.8）后，在医方门诊处复诊，医方仅以“慢性胃炎”嘱行C13－UBT（碳13尿素呼气试验）检测是否存在幽门螺旋杆菌感染，结果为阴性，予以相关消化系统药物治疗。当日下午17时05分，患者因下午呕吐一次，再次于医方急诊就诊，医方同样未详细询问病史，未予以体检，直接予以韦迪注射液抑酸以及头孢西丁钠抗感染（所有药物均以生理盐水配制），无诊断，“建议查电解质”未实施。晚近十一时患者返回家中，一小时余后即因突发呼吸困难由120急救车送至医方急诊科就诊，体检显示患者血压正常，两肺呼吸粗，心率52次/分，未测体温，医方拟诊“呼吸困难待查”，嘱行心电图（结果：临界正常的心电图，平的T波）、血常规（基本正常）、电解质（钾稍高）、心肌酶（明显异常，CK较前更高）以及全胸片检查（左侧胸腔积液可能），予以吸氧留观。
　　11月28日上午7：35呼吸科会诊记录记载患者“呕吐、背部疼痛伴左胸痛、气喘一天”，查体示“两肺呼吸音低，左侧为主，心音低，率80次/分，律齐”，嘱行胸部CT检查，结果示“左侧大量胸腔积液、左肺膨胀不全”，医方诊断为“肺部感染、左侧胸水、左肺膨胀不全”予以抗感染及对症药物治疗，“建议抢救室监护”但未实施。患者继续在急诊室留观，精神萎，左肺呼吸音消失，联系呼吸科住院未果。
　　11月28日16时25分，患者突然出现意识障碍并继而出现心跳呼吸骤停，医方予以心肺复苏并转入抢救室。自此，患者一直深昏迷，自主呼吸未再恢复，依赖呼吸机辅助呼吸，自主心律一度恢复，但很不稳定，血压依靠升压药维持，查心肌酶谱及心肌标志物明显增高，医方予以左侧胸腔引流（750ml浑浊液体）。11月29日19:39，患者因再发心跳停止而死亡。死亡医学证明书确定的死亡原因为“呼吸心跳骤停”。患者死亡后未行尸检。
　　患者死亡后，家属经咨询笔者认为医方存在医疗过错，与患者死亡有关，遂委托笔者于2011年3月15日向南京市鼓楼区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。

【诉辩意见】
患方认为：
　　医方医疗行为存在明显过错，与患者病情加重直至死亡之间存在直接因果关系，应承担全部责任。
医方认为：
　　我院医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，不存在过错，患者死亡与我院医疗行为无因果关系。
【鉴定结论】
　　经原告申请，受南京市鼓楼区法院委托，南京医学会于2011年10月19日出具了医损鉴[2011 ]008号医疗损害鉴定书，分析意见为：
　　根据临床资料及现场调查分析：
　　江苏省人民医院消化内科门诊处理符合诊疗常规。
　　患者出现“呼吸困难伴大汗2小时”急诊就诊后，医方对患者病情的严重性认识不足，如未进行心肺功能的监测、血气分析检查等，在患者胸部CT提示大量胸腔积液后未及时进行胸水穿刺引流，存在医疗过错。
　　本例患者肌钙蛋白阴性，心电图无动态演变，可排除急性心肌梗死的诊断；根据临床表现，亦可排除药物过敏。
　　本例患者病情复杂，因未行尸体解剖，死因无法明确。
　　医方的医疗过错与患者死亡之间的因果关系无法判定。
　　综上所述，江苏省人民医院存在医疗过错，医疗过错与患者死亡之间的因果关系及原因力比例不能判定。
　　上述鉴定意见作出后，原被告双方未再申请重新鉴定。
【一审判决】
　　在多次调解无果的情况下，南京市鼓楼区人民法院终于在2013年4月17日做出了一审判决，判令被告医院对于患者陈某的死亡承担25%的责任，一次性赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金共计57681元。
　　一审判决后，笔者认为判决认定的被告责任程度过轻，但原告因自身原因决定放弃上诉。

【医事法律评析】
　　笔者认为，医方医疗行为存在明显过错，与患者陈某病情加重直至死亡之间存在直接因果关系，应至少承担主要责任。具体如下：
　　一、11月27日首诊病历记录中医方对于LDH及CK明显升高未予重视，延误了对潜在疾病的及时诊治
　　患者11月27日上午肝功能报告示：LDH282，CK760.8，该两指标尤其是CK，是诊断急性心肌梗塞等心脏病变的重要依据之一。当上述两指标明显升高时应高度怀疑心脏方面的疾病。医方应详细追问病史，进行相关的心肺检查，包括行心电图或超声心电图检查，以判断病情是否存在及其严重程度。但医方仅考虑为慢性胃炎，予行C13－UBT（碳13尿素呼气试验）检测，当结果为阴性时，予以相关消化系统药物治疗，延误了对潜在的心脏疾病的及时诊治。
　　二、11月27日下午患者因呕吐再次急诊就诊时，医方同样未进行任何病史询问及相关的体检，没有对呕吐进行任何鉴别诊断，便直接予以韦迪注射液、头孢西丁钠以及其他辅助药物加850ml 0.9%氯化钠抑酸、抗感染治疗，再次延误了对心肺疾病的及时诊治，并且短时间内大量晶体输入很有可能加大心脏负荷，直接导致患者急性呼吸困难的发生

　　三、11月27日晚至11月28日凌晨患者出现急性呼吸困难就诊时，医方处置措施存在原则性错误，直接导致病情进一步加重
　　（一）对患者呼吸困难处置不当
　　1、患者出现呼吸困难时，未及时行血气分析等必要的相关检查
　　“血气分析是呼吸困难最常用的检查，可以了解氧分压、二氧化碳分压的高低以及pH的情况，从而判断是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型以及是否有酸中毒、酸中毒的类型”（中华医学会编著《临床诊疗指南·急诊医学分册》，人民卫生出版社，第137页）。
　　本案中，患者以呼吸困难急诊入院，入院后医方未及时行血气分析，未判断患者是否存在呼吸衰竭，呼吸衰竭的类型以及是否有酸中毒、酸中毒的类型。
　　2. 对呼吸困难治疗措施不当
　　呼吸困难“【治疗方案及原则】：1、严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。2、吸氧（1）一般情况可以鼻导管吸氧。（2）I型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50%。（3）II型呼吸衰竭建议低流量（1~2L/min）、低浓度（24%~28%）持续给氧，避免PaO2升高。3、解除气管痉挛……4.减轻心脏负荷……5.呼吸兴奋剂……6.纠正酸碱失衡……7.呼吸机辅助呼吸……8.积极处理原发病”。
　　呼吸困难“【处置】：2. I型和II型呼吸衰竭患者需积极抢救，生命体征平稳后住院治疗。3.酸中毒患者应尽快纠正”。
　　呼吸困难“【注意】：1.迅速判断并处理可能出现呼吸衰竭的患者，2. II型呼吸衰竭患者氧疗时注意PaO2的变化，必要时应用呼吸机辅助呼吸。3.纠正酸碱失衡同时注意纠正电解质紊乱。4.处理呼吸困难的同时积极治疗原发病”（均见上述《临床诊疗指南·急诊医学分册》第138-139页）。
　　本案中，正是由于医方未即时做血气分析，不了解患者是否存在呼吸衰竭，所以吸氧时就未尽注意义务，只是行一般性的吸氧。医方也未按诊疗规范对于呼吸困难做恰当的治疗，包括解除气管痉挛，减轻心脏负荷、纠正酸碱失衡等，更未积极处理原发病。医方除了采取吸氧留院观察的处置措施外，其它处置措施均未采取。直到患者出现意识障碍，心跳呼吸骤停后医方才予以行血气分析。
　　（二）医方对胸腔积液处置不当，未能有效控制患者病情及明确病因
　　“胸腔积液：诊断性胸腔穿刺对明确积液性质及病因诊断均至关重要”（上述《临床诊疗指南·急诊医学分册》第191页）。“胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要”（上述《临床诊疗指南·急诊医学分册》第195页）。
　　本案中，11月28日凌晨查全胸片示“左侧胸腔积液可能性大”。此时，医方既未采取B超、CT等检查以进一步明确胸腔积液诊断，更未在患者已有呼吸困难、胸腔积液可能性大，但原发病因未清楚的情况下即时行诊断性胸腔穿刺放液，积极查找病因，并缓解患者呼吸困难状况。直到11月28日下午患者出现心跳呼吸骤停后医方才予以行胸腔穿刺引流，为时已晚，显然已无助于对病情的诊治。
　　（三）心电图检查未明确心肌梗塞诊断
　　11月28日凌晨查心电图，医方诊断为“临界（正常）的心电图，平的T波，”，但详细阅读心电图，可发现I导联有可疑病理性Q波，而aVL导联病理性Q波较典型，说明患者急性心肌梗死是极有可能存在的，至少医方应当进行动态观察。但医方既未予以诊断，又未进行跟踪观察。

　　四、11月28日上午在患者急诊留观期间，医方的诊治措施同样存在明显过错，直接导致患者病情进一步加重直至出现呼吸心跳停止
　　（一）11月28日7：35虽有呼吸科会诊并嘱消化科会诊，但患者有“呕吐、背部疼痛伴左胸痛、气喘等症状，更有LDH、CK等异常升高，而医方并未请心脏科会诊。
　　（二）11月28日9：00胸部CT示大量胸腔积液后，医方仍未采取相关诊断治疗措施（包括诊断性胸腔穿刺放液）。虽然“建议抢救室监护”，但并未实施。
（三）11月28日13:00在患者出现两肺呼吸音低、左肺未及的情况下，医方还未行相关的胸腔穿刺、血气分析等措施，更未转抢救室监护。直到11月28日16:25患者出现意识障碍后才转送至抢救室。
　　（四）11月28日13:00-17:00间在反复联系呼吸科仍不能住院治疗的情况下，医方严重疏于对患者的病情观察，病历上未记录病人任何相关的病情变化情况，也未进行任何必要的检查。
　　五、医方门诊病历书写严重不规范
　　医方门诊病历，尤其是11月27日及之后的复诊病历书写严重不规范。
　　按照江苏省卫生厅编写的《病历书写规范》（东南大学出版社2003年1月第一版第4－5页），复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
　　复诊病历记录书写要求是：
　　1、上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。
2、体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
3、需补充的实验室或器械检查项目。
4、三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
　　5、诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
6、处理措施（略）。
　　病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。（见人民卫生出版社《诊断学》教材第五版第5页）。因此，医方病历书写严重不规范与漏查、漏诊、漏治间存有必然联系。

    六、患者死亡后未行尸检的责任应由被告承担，原告不应分担责任
　　（一）本案患者死亡后应当进行尸检解剖
　　根据被告医院确定的患者死因，可以认定属于死因不明，因此，应当进行尸体解剖。《医疗事故处理条例》第18条明确规定：“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。”
　　但事实是，患者死亡后未行尸检，直接导致死因无法查明。未行尸检的责任究竟应由谁承担？
　　（二）被告有告知原告进行尸检的义务
　　根据《医疗事故处理条例》第18条，可以毫无疑问的得出如下结论：患者死亡后，医方有义务及时将患者的死因告知患者家属，即便患者的死因不明确，医方也应及时告知患者家属。正因为对患者死亡原因的判断具有医学专业性，医方才负有告知的义务，并应征询患者家属的意见，若家属对患者死因有异议，医方应告知其行尸检的必要性。
　　为了进一步处理好有关尸检的问题，部分省、市卫生行政部门依据《医疗事故处理条例》第18条作出了明确规定。如上海市卫生局在《上海市卫生局关于医疗事故争议中尸检的补充通知》的第一条规定：“各医疗机构在患者死亡、医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议时，及时告知家属应在患者死亡后48小时进行尸检。”江西省卫生厅在《江西省医疗事故争议中尸检工作管理规定》第8条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议时，医疗机构应当及时告知家属在患者死亡48小时内进行尸检。”
　　（三）被告未如实告知原告可以要求进行尸检，应承担举证不能的责任。一审法院认定原告对未行尸检也应担责没有法律依据
　　&ldquo;尸检的意义在于为医疗事故是否构成，也即医疗机构及其医务人员是否存在过错、医疗活动与死亡之间是否存在因果关系的判断提供证据。因此，这里所说的责任其实是举证责任，即不能通过证据证明自己的主张时所承担的败诉风险&rdquo;（唐德华主编的《<医疗事故处理条例>的理解与适用》第204页，中国社会科学出版社2002年1月第一版）。 &ldquo;根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，由于医疗机构负有举证责任，因此，其应当提出尸检。如果其没有及时提出进行尸检，则其可能因为缺少证据从而不能证明医疗机构及其医务人员不存在过错以及医疗活动与死亡之间不存在因果关系，而承担败诉的后果&rdquo;（前述《<医疗事故处理条例>的理解与适用》第204页）。
　　本案中，被告在无法明确患者死因的情况下，既没有向患方提出尸检主张，也没有告知患方可以进行尸检，导致尸体检验没有进行，并最终造成医患双方对患者的病情发展和死亡原因至今仍存在重大争议并且在事实上也已经无法对上述原因进行查明的严重后果。
　　因此，根据《医疗事故处理条例》第18条以及《侵权责任法》第55条的规定，医院不仅应该对其违反法定告知义务，侵犯患方知情同意权承担法律责任，而且应该对本案承担举证不能所产生的全部法律后果。一审法院认定&ldquo;原告虽然对患者死亡原因存在疑问，但并没有申请进行尸检，之前也曾签字放弃对患者抢救治疗，其对于本案不能判定因果关系的后果，应当承担适当的民事责任&rdquo;，没有任何法律依据。
　　（四）在认定原告应对未行尸检分担责任的前提下，一审确定25%的责任程度明显过轻
　　即便如上认定，原告也只应对未行尸检分担适当责任，而非主要责任。但一审法院仅认定被告承担25%的责任，显属过轻，与其认定的原告&ldquo;应当承担适当的民事责任&rdquo;明显自相矛盾。笔者认为，确定被告承担50%责任最为恰当，有充分的事实和法律依据。原告决定放弃上诉，令人遗憾。