王金宝律师

【简要案情】
　　2008年6月6日13：30时，患儿周静（化名）出生于南京市鼓楼医院，出生后因“呼吸急促一小时”转入南京市儿童医院治疗，入院诊断为“早产儿肺炎，早产儿败血症，早产儿颅内出血，超低出生体重儿”。入院当日医方予气管插管、机械通气，至7月3日撤除。后于7月28日再次予机械通气、气管插管，至8月8日撤除。住院期间患儿处于温箱中，医方箱温调节参数为：出生后10天内（6月6日~6月16日）设定箱温为36~36.5℃；10天后至三周内（6月17日~6月27日）设定箱温为33.5~36.5℃；三周后至五周内（6月28日~7月11日）设定箱温为36~36.5℃；五周以后至出院（7月12日~10月22日）设定箱温为36~30℃递减（详见箱温设定统计表）。住院期间医方对患儿多次行血气分析，分析结果多数不符合适宜范围（详见血气分析统计表）。经治疗患儿于10月22日出院。
　　2008年10月28日，患儿因“咳嗽一天”入院，入院诊断为“支气管肺炎，婴儿肝炎综合征，慢性肺部疾病”，医方予对症治疗，于10月31日出院。
　　2008年11月14日，患儿因“咳嗽一天”入院，入院记录初步诊断为“支气管肺炎，慢性肺部疾病”，医方开出病危通知单。经治疗至12月4日晚，患儿“突然出现呼吸停止，减促”，医方予抢救治疗，至12月5日02：00时，患儿“再次出现心率、呼吸下降”，经抢救无效死亡。医方死亡诊断为“支气管肺炎，慢性肺部疾病，急性心力衰竭，慢性心功能不全”。
　　患儿死亡后，患儿家长至笔者处咨询。笔者建议进行尸体解剖。受患儿家长委托，尸检之日，笔者到场观察了整个尸检过程。
　　2009年1月24日，南京市公安局出具“（2008）公刑物鉴法病字第125号”尸检报告，病理诊断包括“两肺弥漫性出血，病毒性肺炎之病理改变”等内容。
　　2009年3月，患儿家长委托笔者向南京市鼓楼区法院提起医疗损害赔偿诉讼。

【诉辩意见】
    患方认为：患儿第一次住院期间，医方暖箱温度设定、血气分析操作、机械通气参数调节及撤除呼吸机时机不符合诊疗规范，存在诸多医疗过错，导致患儿肺部反复感染，迁延不愈，最终死亡。医方应承担主要责任。
    医方认为：我院诊疗护理及时、合理，符合法律法规以及医疗护理规范；患儿死亡是其疾病发生发展的自然转归，也是现有医疗技术水平难以控制和避免的；我院不应承担责任。

【鉴定结论】
    一、南京医学会医疗事故鉴定结论
    2009年9月28日，受南京市鼓楼区法院委托，南京医学会出具了医鉴（2009）095号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，分析意见为：
    根据临床资料及现场调查分析，患儿系超低出生体重儿，胎龄仅26周，支气管肺发育不全、婴儿肝炎综合症等临床诊断成立，病情危重。
　　医方在诊疗过程中，暖箱温度设定、撤除呼吸机符合诊疗常规；根据患儿实际情况，进行了血气分析和经皮血氧饱和度的监测以调节机械通气参数，未违反诊疗原则；且患儿第一次住院治疗出院时达到预期治疗效果。
　　患儿第三次因“肺部感染”入院治疗，其自身基础条件差，感染难以控制，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。患儿死亡是其自身疾病发展演变的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。
    二、法医学司法鉴定结论
    南京医学会鉴定结论作出后，原告不服，2009年11月18日申请重新进行法医学司法鉴定。在长达一年半的反复申请后，终于得到准许。
    受南京市鼓楼区法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2011年8月12日召开了鉴定听证会，会后医患双方应要求有对有关鉴定资料作了补充。2012年1月16日，该鉴定中心出具了（京）法源司鉴（2011）临鉴字第304号法医学鉴定意见书，鉴定意见为“南京市儿童医院在为患儿的诊疗过程中存在过错，该医疗过错对于患儿肺部疾病的发展具有一定的影响作用，对患儿死亡结果具有轻微因果关系，法医学参与度拟为B级”。鉴定书在分析说明部分明确认定的医疗过错如下：
    审查医方的暖箱温度设置情况，医院的暖箱温度设置略高，既不符合以出生体重为对象提出的中性温度的教科书要求，也不符合以胎龄为对象提出早产儿暖箱温度的学术性要求。因此，医院在暖箱的温度调节管理方面存在缺陷。
    就呼吸管理而言，医院在患儿7月份期间对其血氧浓度提高存在缺陷。
    患儿收住入院后，主要依靠经皮血氧饱和度进行观察，未能在入院后及时进行动脉血气分析，在临床检查方面存在不足。
    患儿低胎龄、超低出生体重和肺发育不成熟、急性肺炎性损伤合并细菌、真菌双重感染、免疫功能低下，是导致患儿在住院期间出现氧依赖、改变供氧方式反复出现呼吸暂停、肺炎病情加重的主要原因，也是导致患儿出现慢性肺部疾病的根本性原因。现有临床研究和实践表明，对于慢性肺部疾病缺乏有效的治疗手段和效果，临床医学难以改变其疾病预后。因此，患儿自身疾病是导致其死亡结果的最主要原因。在对患儿第一次住院治疗过程中，临床存在暖箱温度设定略高、不符合教科书要求和专业学术性观点情形，在改变供氧方式和时机方面也存在不足，一段时间内血氧浓度的控制不佳。因此，医院的诊疗行为存在医疗过错。

【判决结果】
    2012年9月26日，这一持续了三年半的一审诉讼案件，终于结案。在法院主持下，依据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定结论，原被告双方达成了调解协议，被告儿童医院一次性赔偿患儿家长15万元，相应的诉讼费各担一半。

【医事法律评析】
    本案是笔者自2000年执业以来，亲自办理的案件材料最多、诊疗过程最长、技术难度最大的医疗损害赔偿案件之一。在经过反复认真的学习和研究之后，笔者提出了如下的医疗鉴定意见，并最终基本得到采纳。
　　一、患儿第一次住院期间，医方温箱温度设定不符合诊疗规范，明显高于中性温度，加重患儿病情
　　根据诊疗规范，中性温度是指“使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要”。出生体重小于1kg的新生儿的中性环境温度见下表：

出生体重1000g以内早产儿的中性环境温度

      　　（以上参见人民卫生出版社《儿科学》教材第6版第108页、第7版第93页）

　　根据医方“新生儿监护记录”的记载，从6月6日患儿出生至8月16日，近2个半月的时间内，医方对温箱温度的设定，绝大多数高于规范对各个时间段的要求（详见箱温设定统计表）。
　　由于医方温箱温度的设定长时间高于规范要求的中性温度，必然导致患儿机体代谢、氧、能量以及水分消耗的加大，并进一步导致患儿酸碱失衡，不仅明显降低了机械通气等其他治疗措施的效果，造成其肺部感染迁延不愈，病情愈加严重，而且也严重阻碍了患儿的生长发育。

　　二、患儿第一次住院期间，医方机械通气参数调节不符合规范要求，使得患儿动脉血气结果多数偏离正常
　　根据诊疗规范，机械通气的基本目的是“促进有效的通气和气体交换，包括CO2 及时排出和O2的充分摄入，使血气结果在正常范围”（见《儿科学》教材第6版第115页）。规范同时指出：动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准。动脉血气结果如在下表范围内表明参数合适，否则应立即调整参数。“只要掌握各参数的作用和参数调节原则，根据血气分析结果，均可调整好参数取得理想的效果”（见《儿科学》教材第6版第117页）。

早产儿适宜动脉血气及SO2/TcSO2值（一般疾病）

     　　根据患儿第一次住院期间医方所做动脉血气分析的结果看（见血气分析统计表），患儿的血气分析结果绝大部分偏离正常范围，例如：其动脉血氧饱和度绝大部分都低于90%（见中华医学会编著《临床诊疗指南·小儿内科分册》第90页），其PaCO2全部高于适宜值，表明患儿存在通气不足，CO2潴留，呼吸性酸中毒的情况。由此可见，医方对机械通气参数的调节始终未能“取得理想的效果”，导致患儿长期处于酸碱失衡状态，严重影响了早产儿病情的治疗和生长发育。

　　三、医方血气分析操作不符合诊疗规范要求，严重影响了对机械通气参数的调节
　　根据诊疗规范，初调参数或参数变化后15~30分钟应检测动脉血气，血气结果如在上表范围内表明参数合适，否则应立即调整参数（见《儿科学》教材第6版117页）。
　　根据医方临时医嘱单的记载，医方做血气分析的时间绝大多数安排在上午10：00左右，并未及时在每次调节呼吸机参数后15~30分钟检测动脉血气，例如：医方在6月9日13：30时调节呼吸机参数，但直至6月10日11：30时才行血气分析，分析结果显示不正常，但医方至下午16：30时才再次调节呼吸机参数。此种血气分析的延后现象非常普遍，导致不能及时反映呼吸机参数调节的效果。而医方也未在发现动脉血气分析结果不正常后，再及时调节呼吸机参数，从而进一步导致患儿的动脉血气分析值始终不能达到理想效果，严重影响了对患儿的治疗效果。
　　四、患儿第一次住院时，医方两次撤除呼吸机的时机不符合诊疗规范要求，影响患儿治疗效果
　　根据诊疗规范，“当疾病处于恢复期，感染基本控制，一般情况良好，动脉血气结果正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸；血气结果正常即可撤离呼吸机”（见《儿科学》教材第6版第117~118页）。
　　而医方于2008年7月3日第一次撤除呼吸机之前，患儿的血气分析结果全部不正常，8月8日第二次撤除呼吸机之前也多数未正常。因此，患儿的病情并不符合撤除呼吸机的指征，医方撤除呼吸机不符合诊疗规范，不利于对患儿病情的治疗。
　　也正是由于医方在环境温度的设置、机械通气参数调节以及动脉血气检测三个方面严重违反诊疗规范，致使患儿不得不长期依赖呼吸机维持治疗。

　　五、医方对患儿支气管肺发育不良的诊断缺乏明显依据，存在误诊误治
　　根据诊疗规范，支气管肺发育不良（BPD）的诊断标准为：“1、生后一周内接受呼吸机治疗至少三天。2、呼吸窘迫持续至少28天。3、维持PaO2>50mmHg，需O2  28天以上以及胸片异常”。其X线表现为：“两肺持续存在树枝状阴影，间以不规则透亮区”。并且“目前治疗方法使病情无明显好转，也不能改变病程及预后”（见中华医学会编著《临床诊疗指南·小儿内科分册》第49-50页）。
　　根据患儿历次住院期间所行X线检查报告、医方病程记录及最终尸检报告的病理分析，患儿在入院后并无持续呼吸窘迫的症状及相关诊断，也无明确的BPD的X线表现（2008年11月15日的CT报告结果不是该病的诊断依据），尸检报告更未见相关病理表现和病理诊断。因此，患儿后期的病情应当不属于BPD。
　　根据病理结果，患儿主要为病毒性肺炎，而该病的放射学表现与BPD相似，医方在第二次及第三次住院对此未进行鉴别诊断，治疗存在很大的盲目性。另外，患儿即便患有“慢性肺部疾病（CLD）”，也可能是其中的“早产儿慢性肺功能不全（CPIP）”，因为该病常发生在体重低于1000g的早产儿，症状轻的早产儿不需要治疗，预后良好。这种患儿无氧中毒，病理上肺部只有气体分布不均匀，而无氧中毒时的坏死和修复，因此没有明显的组织学异常（以上见金汉珍等主编，人民卫生出版社《实用新生儿学》第三版第459页）。

　　六、医方还存在其他医疗过错行为
　　（一）未对患儿连续三日注射VK1注射液。
　　根据诊疗规范，“足月儿生后应肌注1次维生素K10.5-1mg,早产儿连用3天”（见《儿科学》教材第6版第109页）。
　　根据医方临时医嘱记载，医方仅在患儿入院第一天注射一次VK1注射液，未在其生后连用3天，不符合诊疗规范的要求，不利于预防早产儿出血。
　　（二）患儿第三次住院期间，医方未行动脉血气分析，对患儿病情监测不力。
　　根据诊疗规范，“动脉血气分析检查适用于临床各科的危重患者。动态动脉血气分析监测对于判断危重患者的呼吸功能和酸碱失衡类型、指导治疗和判断预后均有重要作用”（见中华医学会编著《临床技术操作规范·呼吸病学分册》第74页）。
　　患儿于2008年11月14日第三次入院时，诊断为“支气管肺炎，慢性肺部疾病，急性心力衰竭”，医方也下了《病危通知单》。因此，医方应当对其行动态动脉血气分析以监测其病情发展。而医方于其住院期间一直未行血气分析，直至患儿出现呼吸停止、心率减慢后才行一次血气分析，明显不符合诊疗规范的要求，不利于对病情的监控和及时治疗。
   
　　综上所述，医方在诊疗过程中存在多种过错行为，且相互影响，如：温箱温度设定过高，导致患儿代谢及氧消耗的增加并进而造成患儿缺氧、CO2潴留，从而进一步导致患儿血气结果长期不正常；血气分析与机械通气参数调节不能按照规范要求配合进行，导致患儿的机械通气始终达不到理想效果，患儿酸碱失衡的状况得不到有效改善。这些因素均不利于患儿肺部功能的恢复，导致患儿肺部反复感染、迁延不愈，最终造成患儿因病毒性肺炎和两肺弥漫性出血而死亡的损害后果。
　　对超低出生体重儿的治疗及监护，医学上已有了比较成熟的治疗技术和方案，南京市儿童医院的资质等级及其所拥有的技术设备在全国范围内也堪称一流，医方对自己的治疗效果也抱着相当的自信，并在中央电视台制作了影响颇大的宣传片，其应当完全能够防止患儿的死亡。因此，原告认为，被告应对患儿的死亡承担主要责任。
　　　　　
附：1、患儿温箱温度统计表；2、患儿动脉血气分析统计表

附件1

患儿温箱温度统计表

一、出生后10日内（2008.6.6~6.16）（中性温度：35℃）
6月6日14：30   36℃
6月7日19：30   36.5℃
6月8日10：30   36℃
6月11日13：30  36.5℃
6月13日01：30  35.5℃
6月13日09：30  36℃
6月16日01：30  36℃
二、出生10天后至3周内（6.17~6.27）（中性温度：34℃）
6月17日01：30  36℃
6月19日01：30  35℃
6月19日20：30  34.5℃
6月20日19：30  34℃
6月21日09：30  33.5℃
6月25日01：30  36℃
6月26日09：30  36.5℃
6月27日19：30  36.5℃
三、出生3周后至5周内（6.28~7.11）（中性温度：33℃）
6月28日01：30  36.5℃
6月28日20：30  36℃
7月11日19：30  36℃
四、出生5周后（7.12~10.22）（中性温度：32℃）
7月12日19：30  36℃
7月17日19：30  35℃
7月26日01：30  34℃
7月29日01：30  33℃
8月4日01：30  33.5℃
8月14日09：30  34℃
8月16日09：30  32℃
9月22日09：30  34℃
9月24日09：30  32℃
9月30日09：30  31℃
10月1日09：30  30.5℃
10月2日09：30  30℃
10月4日09：30  32℃
10月12日15：30  31℃
10月15日19：30  30℃
10月22日09：30  30℃

附件2
患儿动脉血气分析统计表（略）