王金宝 律师

【简要案情】
　　郭援朝（化名），男，江苏江阴人，2004年12月20日（时年15岁）因“双下肢活动障碍一天”入住医方江阴市人民医院神经内科病房，入院记录记载“三天前患者出现腰部疼痛不适，在当地医院治疗无好转”，并记载“小便潴留”。入院查体：神清，颅神经未见异常，双上肢肌力及肌张力正常，双下肢肌力0级（当日门诊病历记载双下肢肌力2级），肌张力低下，深浅感觉消失→减退，双侧病理征阴性，入院诊断为“脊髓病变：1、急性脊髓炎？2、脊髓出血待排”（见入院记录及出院记录）。
　　入院后，医方首次病程记录记载的处理措施为：1、脊髓MRI检查，腰穿CSF（脑脊液）检查以明确诊断；2、神经营养、活血化瘀、激素等治疗；3、进一步完善检查。医方根据病史、体征及相关检查，考虑脊髓炎可能性大，但认为尚需脊髓MRI、腰穿CSF检查以明确诊断（见入院当日第二次病程记录）。当然，患者入院后，医方也有本院医生“脊髓血管畸形？”及外院会诊医生“病人颈项强直，伴根痛等症状不符合诊断”之考虑（见入院次日两次病程记录）。
　　入院后，医方当日即予以MRI检查，影像诊断为“胸8-11脊髓信号异常，考虑为炎性病变可能，局部脊髓出血，请结合临床，建议定期复查”。MRI结果作出后，内科即请脑外科及骨科会诊。脑外科会诊意见未予记载，骨科会诊意见记载“磁共振示T8-T11脊髓炎性病变可能，同意贵科诊断治疗”。入院当日，医方予以腰穿检查，次日报告示脑脊液见红细胞、白细胞， “潘氏试验”及“墨汁染色试验”均为阴性。2005年1月5日复查胸髓MRI，诊断为“脊髓炎症反应、脊髓内有出血灶”。医方除了常规的化验检查外，未再行其余的特殊检查。
　　入院后，医方按照“急性脊髓炎”予以激素、丙种球蛋白、保护外周神经以及抗感染治疗，但无效。至2005年1月6日出院时，患者双下肢肌力仍为0级，肌张力仍低下，整个病情没有任何好转，相反是在不断加重。整个住院期间，患者未自解大便，且多日未解大便，12月24日起使用果导，后期依靠开塞露。
　　出院后次日即2005年1月7日，患者入住第二军医大学附属长征医院神经内科病房，行胸髓MRI检查示“脊髓下段病灶，考虑脊髓炎伴出血可能性大”，该院给予脱水，止血以及营养神经等治疗。1月14日，患者出院，出院诊断为“脊髓出血，炎症？”。
　　同日，患者因“双下肢瘫痪近一月”而转入复旦大学附属华山医院神经外科病房，入院诊断为“胸10-腰1椎管内占位”，考虑为“髓内肿瘤”。1月18日，该院在全麻下行椎管探查术，“术中发现T10-T11交界处有病灶，考虑为海绵状血管瘤”，并予以切除，术后病理证实为“（T10-11椎管内）海绵状血管瘤”。1月28日，患者出院，出院时仍然“双下肢肌力0级，腹股沟平面以下感觉消失”。至今，患者双下肢感觉及运动功能仍无任何恢复。
　　2006年8月30日，医患双方签署《协议书》，医方一次性补偿12.8万元，无任何其他纠葛。
　　2011年11月18日，原告诉至江阴市人民法院，要求撤销原协议书，并要求医院承担医疗损害赔偿责任。

【诉辩意见】
　　原告认为：被告医院存在对“脊髓出血”的病因误诊误治的严重过错，直接导致延误对“脊髓海绵状血管瘤”的最佳治疗时机，与目前的重度高位截瘫残疾具有直接因果关系；原协议书显失公平，应予以撤销。
　　被告认为：原协议书是人民调解的结果，且是双方真实意思的表示，具有法律约束力，原告认为其显失公平没有事实和法律依据；医院对患者的诊疗行为符合常规的诊疗规范，患者的损害系自身疾病所致，而非诊疗行为所致；原告申请撤销原协议书也超过法定一年的期限；即便原协议书撤销，也应按照《医疗事故处理条例》的标准认定患者损失，被告对原告按人身损害主张的损失范围不予认可。
【鉴定意见】
　　受江阴市人民法院委托，北京天平司法鉴定中心于2012年5月29日和2013年1月29日分别出具了《法医学鉴定意见书》和《补充鉴定意见书》，认定如下：
　　（一）医方诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人现状之间存在一定因果关系，医疗过错原因力大小为次要因素；
　　（二）被鉴定人为伤残等级一级；
　　（三）被鉴定人护理期限为评定前一日止，住院期间二人护理，余需一人护理；
　　（四）被鉴定人需要完全护理依赖，需一人护理；
　　（五）被鉴定人营养期限为入院始120日；
　　（六）被鉴定人需要导尿依赖，可选择一次性导尿包。
    笔者系患者在司法鉴定阶段的委托代理人。

【一审判决】
　　依据上述司法鉴定意见，江阴市人民法院于2013年5月9日认定并判决如下：一、双方签订协议书时，并未明确被告医院对原告的诊疗行为是否存在过错，是否需要承担责任，仅是自愿进行的补偿，并未涉及到赔偿事宜。经过司法鉴定，被告诊疗行为确存在过失，与患者现状存在因果关系，应承担相应的赔偿责任，不能因为双方签署了补偿协议而免除医院的赔偿责任；二、被告医院应承担30%的赔偿责任；三、被告医院赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾依赖用品费、交通住宿费以及精神损害抚慰金等共计500539.61元。
【二审判决】
　　原被告双方均对一审判决不服，向无锡市中级人民法院提起上诉。
　　原告的主要上诉理由为：一、由于被告医院还存在血塞通注射液使用不当会导致脊髓出血进一步加重的过错，该过错在首次鉴定为次要责任时并未予以认定，因此院方责任应当加重，应承担主要责任；二、终生护理依赖护理费、终生护理依赖用品费、一次性导尿包费以及精神损害抚慰金等费用确定过低，应当增加，应按照平均寿命计算赔偿年限，而不仅为定残后的二十年。
　　被告医院的主要上诉理由为：一、原审适用《民法通则》和《人身损害赔偿司法解释》来处理本案，适用法律明显错误；二、原审委托法医学司法鉴定没有法律依据，北京天平司法鉴定中心的鉴定意见不是合法证据，不应作为定案根据；三、双方签署的协议书不存在重大误解而导致结果显失公平，不应予以撤销；四、原告的起诉已过诉讼时效。
　　无锡市中级人民法院经过开庭审理，认定原被告双方的上诉均缺乏事实和法律依据，于2013年11月28日做出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。

【医事法律评析】
    一、关于原告所患疾病在诊疗行为发生时的认识及相关诊疗规范
　　2005年1月18日上海华山医院手术记录与病理诊断证明，患者所患疾病为 “髓内海绵状血管瘤”，是属于“椎管内血管畸形”的一种。
　　当时的诊疗规范对于该类疾病已有明确的认识。
　　高等医药院校《外科学》教材（人民卫生出版社2002年1月第5版第322页）明确规定：脊髓内海绵状血管瘤是脊髓血管畸形的一种；主要临床表现为脊髓受压和出血，四肢力弱甚至瘫痪，括约肌功能障碍等症状也常见；MRI可明确髓内海绵状血管瘤诊断；本病以手术切除为主，显微外科手术切除髓内海绵状血管瘤效果满意。
　　江苏省卫生厅委托江苏省人民医院编写的《实用外科诊疗规范》（江苏科学技术出版社2003年1月第1版第77-79页）更是明确指出：椎管内血管畸形是一种少见病，最常见的临床表现为蛛网膜下腔出血或脊髓出血；椎管内血管畸形临床分为：动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤、复合性动静脉畸形三大类；由于选择性脊髓血管造影技术、微导管栓塞技术以及显微神经外科手术技术的发展和临床应用，使得椎管内血管畸形的诊断和治疗有了很大的进步。大多数病例经过合理的治疗后，可以恢复工作或自理生活，仅少数晚期瘫痪严重的病人恢复欠佳；选择性脊髓血管造影是确诊和分类椎管内血管畸形的唯一方法；对于“海绵状血管瘤”，手术切除是唯一有效的方法，如显微镜下完整切除，则疗效较好。

　　二、被告医院的诊疗行为存在明显过错，且与患者不可逆性瘫痪具有因果关系，应承担较大责任
　　综合上述规范及教材，患者所患的脊髓海绵状血管瘤虽属罕见，但是该病有敏感性、特异性、准确性高，且当时已成熟的特定检查方法脊髓血管造影，如能早期正确诊断，及时手术治疗，当能取得良好的疗效，不致留下不可逆性双下肢截瘫的后果。这就要求医方在诊疗过程中，熟练运用临床思维方法，遵循神经系统疾病的诊疗原则。但是被告医院在其主要诊断“急性脊髓炎”不能解释患者全部症状体征的情形下，未行脊髓血管造影以资鉴别诊断，导致误诊误治，存在明显过错，且与患者目前损害后果之间存在明确的因果关系，应承担较大的责任。具体理由如下：
　　（一）被告医生应当遵循正确的神经疾病诊断思维程序，运用正确的临床思维方法为患者实施诊疗活动
　　“临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病，判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。它不仅是一种诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。在临床实践中要有所发现，有所建树，就必须学好和运用科学的思维方法，而运用的程度和效率可直接反映临床医生认识和处理疾病的能力和水平。”“学习科学的临床思维方法，就是掌握一把开启诊断和治疗大门的钥匙。”
　　临床诊断思维应当遵循的基本原则之一就是“实事求是”的原则。该原则要求医生在进行临诊时，必须尽力掌握第一手资料，尊重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。医生不能根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以避免主观性和片面性。
　　临床诊断思维应当遵循的基本原则之二就是“一元论”原则，即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。医生面对纷繁复杂的临床表现时，应尽量用一个病去概括或解释疾病的多种表现。在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病之几率是很少的。
　　（以上均见高等医药院校《诊断学》教材第573-574页，人民卫生出版社2001年7月第5版）
　　此外，当时的诊疗规范也已经明确规定，神经系统疾病的诊断过程分为三个步骤：①全面占有临床资料，仔细进行体格检查，重点是神经系统检查，并根据病人的具体情况进行必要的实验室检查及辅助检查，②初步确定病变的解剖部位，即定位诊断；③结合起病方式、疾病进展演变过程等，筛选出可能的病因，即定性诊断；为澄清病因还可选择进行某些必要的辅助检查（高等医药院校《神经病学》教材第68页，人民卫生出版社2002年4月第4版）。

　　（二）“急性脊髓炎”的诊疗规范要求进行必要的鉴别诊断
　　根据被告医院的病历记载，其对于患者的主要诊断，甚至是唯一诊断就是“急性脊髓炎”。因此，应当依据当时“急性脊髓炎”的诊疗规范来衡量被告的诊疗行为。
　　当时“急性脊髓炎”的诊疗规范已经明确规定，在确诊该病前，应与急性硬膜外脓肿、脊椎结核、脊柱转移性肿瘤、脊髓出血以及急性炎症性脱髓鞘性多神经根炎等引起急性肢体瘫痪的疾病进行鉴别诊断（高等医药院校《神经病学》教材第109页，人民卫生出版社2002年4月第4版；江苏省卫生厅委托江苏省人民医院编著的《实用内科诊疗规范》第833页，江苏科学技术出版社2002年10月第1版）。
　　本案中，依据患者入院的表现以及相关需要进行鉴别的疾病的特征，急性硬膜外脓肿、脊椎结核、脊柱转移性肿瘤以及急性炎症性脱髓鞘性多神经根炎等疾病均可以排除，但是“脊髓出血”这一疾病根本无法排除。而且，被告无论是在入院记录还是首次病程记录中，均明确考虑到了“脊髓出血”的可能，但是并未采取进一步的检查措施以确定导致脊髓出血的病因。
    （三）患者的临床表现与辅助检查不支持“急性脊髓炎”单一疾病诊断，存在进行鉴别诊断的客观情形
　　本病例中，被告医生的诊疗行为没有遵循上述普遍使用的临床思维方法以及神经系统疾病的诊断原则，虽然对患者病情的定位胸段脊髓病变诊断准确，但是定性诊断过于武断，在存在下列明确可疑的情形下，未进一步进行鉴别诊断。
　　1、MRI 影像诊断“局部脊髓出血”“不符合“急性脊髓炎”诊断。根据规范，脊髓MRI典型改变是病变部脊髓增粗，病变节段髓内斑点状或片状长T1、长T2信号，常为多发，或有融合，强度不均（前述《神经病学》教材第109页）。患者MRI检查所见为“局部信号异常，T1W呈等信号，其内偏左见高信号，T2W呈高信号改变”， T1W信号强度不均匀。“T1W呈等信号，其内偏左见高信号”提示有“髓内出血”，不能完全支持“急性脊髓炎”诊断，且医方MRI 影像诊断也明确“考虑为炎性病变可能，局部脊髓出血”。
　　2、脑脊液检查报告不完全支持“急性脊髓炎”的诊断。虽然CSF检查有白细胞增多，且淋巴细胞占比90%，但是CSF中红细胞的增多无法由“急性脊髓炎”单一疾病解释。
　　3、患者入院后第二日外院专家会诊意见明确指出病人“颈项强直，伴根痛等症状”不符合“急性脊髓炎”诊断。颈项强直为脑膜刺激征，多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高等（前述《神经病学》教材第36页）。定性诊断应当结合疾病的演变进行分析，患者出现颈项强直症状不应当为“急性脊髓炎”所致。
　　综上，患者存在上述不能以“急性脊髓炎”单一疾病解释的情形，依据神经系统疾病的诊断原则，应当选择必要的辅助检查进行鉴别诊断，就本病例而言，应当行脊髓血管造影明确脊髓出血的原因。

　　（四）被告应当行脊髓血管造影检查，明确“脊髓出血”原因
　　根据当时的诊疗规范，脊髓出血多由外伤或脊髓血管畸形引起。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。CSF多为血性，脊髓CT可见出血部位高密度影，脊髓DSA可发现脊髓血管畸形（前述《神经病学》教材第109页；前述《实用内科诊疗规范》第833页）。
　　患者发病前无明确外伤史，其脊髓出血当考虑血管畸形引起可能。选择性脊髓血管造影是确诊和分类椎管内血管畸形的唯一方法（前述《实用外科诊疗规范》第79页）。因此，根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，被告应当依照当时诊疗规范的规定行脊髓血管造影明确脊髓出血原因。
　　（五）被告的误诊误治丧失了治疗“海绵状血管瘤”的最佳时机
　　髓内海绵状血管瘤的预后与手术时机关系紧密，早期诊断、早期手术，能够取得较好的疗效。由于海绵状血管瘤具有一层与正常脊髓可作为分界的胶质带，且无明显的供血动脉，手术常可做到彻底切除（《手术学全集·神经外科手术学》第699、703页，人民军医出版社2006年9月第2版）。
　　而且，根据当时该病的诊疗规范，由于选择性脊髓血管造影技术以及显微神经外科手术技术的发展和临床应用，使得该病的诊断和治疗有了很大的进步，早期诊断以及早期手术已经成为现实。大多数病例经过合理的治疗后，可以恢复工作或自理生活。本案患者患者刚入被告医院时，尚处于发病初期，若能获得早期诊断和手术，完全可以取得如上的治疗效果。
　　但是，患者在被告医院住院17天（2004年12月20日入院，2005年1月6日出院）中，被告始终未对“脊髓出血”进行鉴别诊断，始终未予脊髓血管造影，而是一直按照“急性脊髓炎”进行治疗，错过了早期手术的最佳时机，最终导致患者不可逆性双下肢完全性截瘫的损害后果。
　　（六）被告使用“麝香”和“血塞通”注射液存在明显不当，必然进一步加重脊髓出血，加重患者病情
　　被告使用的“麝香”和“血塞通”均是静脉注射液，前者既然有“活血通经”的功效，那么对于已有脊髓出血的原告而言，“加速或加重脊髓出血”当然是有可能的。而对于后者“血塞通”注射液，其药理作用是“增加脑血管流量，扩张脑血管”等，因此其药物说明书明确规定“出血性脑血管病急性期禁用”。原告入院时所患的急性脊髓出血等同于急性期出血性脑血管病，因此“血塞通”注射液对其也应当是禁用的。被告自2004年12月26日起至2005年1月6日出院止，连续十余日使用该药明显存在过错，必然会“加速或加重脊髓出血”。

　　三、医患双方上诉理由均难以成立
　　首先、被告上诉理由明显不成立。
　　（一）原审法律适用并无不当，人民医院诉称“原审适用《民法通则》和《人身损害赔偿司法解释》来处理本案，适用法律明显错误”，没有任何法律依据，不应予以采纳
　　2004年4月12日，最高人民法院民一庭负责人在《就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》中明确指出：
　　在医疗服务过程中因过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷，本质上属于民事侵权损害赔偿纠纷，原则上应当适用我国的《民法通则》处理。为了妥善处理医疗事故纠纷，国务院于2002年4月4日公布了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）。《条例》属于行政法规，其法律位阶低于《民法通则》；但由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《条例》为依据。但是，对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》第一百零六条和一百一十九条规定处理。
　　《条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题，对不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷，还是应当按照《民法通则》的有关规定处理。这里体现的适用法律的“二元化”，不是法律适用依据不统一，而是法律、法规在适用范围上分工配合的体现。
　　本案一审中，原被告双方均未提供本例构成医疗事故的任何证据，原告起诉时也未请求按照《条例》进行医疗事故赔偿。因此，本案当然归于“不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷”，应当适用《民法通则》以及最高人民法院人身损害赔偿的司法解释。

　　（二）原审委托法医学司法鉴定有法律依据，北京天平司法鉴定中心所有的鉴定意见均是合法证据，均应作为定案根据
　　前述最高人民法院民一庭负责人在《就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》中同时明确指出：
　　为了贯彻执行《条例》，最高人民法院下发了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）。《通知》已就上述法律适用问题作出了明确的规定，人身损害赔偿的司法解释与《通知》的精神是一致的。鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。
　　本案一审中，原告并未主张医疗事故赔偿，而是以一般的医疗纠纷向法院起诉，主张医疗过错赔偿，并且向法院申请委托法医学司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。反之，人民医院在一审中，一方面并未提出书面医疗事故鉴定申请，另一方面，对于原告司法鉴定申请予以认可，仅不同意通过随机抽签确定鉴定机构，而由法院决定。同时，在北京天平司法鉴定中心召开听证会等整个鉴定程序中，人民医院并未对该机构及鉴定人资质提出质疑，而是积极配合，积极答辩，努力减轻自己的责任。因此，没有人民医院的配合，就不会有司法鉴定结论的得出。总之，人民医院并无本案“不构成一般医疗纠纷”的抗辩证据和理由，北京天平司法鉴定中心所有的鉴定意见均具有法律效力。

　　（三）双方签署的协议书因存在重大误解而导致结果显失公平，应予以撤销。原审依据庭审中查明的事实作为根据，确定人民医院应该承担的赔偿责任，并将已支付的补偿款从赔偿总额中予以扣除，并无不当
　　虽然一审法院在判决时，并未明确撤销双方签署的协议书。但由协议书内容可以明确看出，患者首先是对人民医院的医疗行为提出异议，而后医院方对其作出了相应的解释。由协议书第1条“患者在江阴市人民医院诊疗期间，医院按正常诊疗操作常规进行，患者目前的身体状况与院方的常规诊疗无因果关系”的约定可清楚得知，如果不存在胁迫，人民医院一定是解释并告知患者家属医疗行为没有任何过错，不应该承担法律上的赔偿责任，可予以适当人道主义关怀。而患者由于缺乏医学专业知识，难以辨明是非，因此接受其解释并签署该协议书是必然的。
　　但根据司法鉴定结论以及相关法律规定，人民医院确实存在明显过错，而且与患者的人身损害后果存在因果关系，承担次要责任，至少如一审所判应赔偿48万余元。因此，协议书签订时，患者至少存在重大误解，所导致的结果必然是人民医院并未依法予以赔偿，显失公平。依据《合同法》第五十四条的规定，该协议应予以撤销。而且，无论当初的协议书是以“补偿”还是“赔偿”的方式，都是基于同一侵权纠纷法律关系，法院都应在同一案件中依据本次庭审查明的事实和相应的法律规定确定赔偿数额，并应当将人民医院已经支付的补偿款予以扣除。人民医院以协议书有效力，补偿协议和医疗赔偿是两个独立案件的上诉理由同样不能成立。
　　上诉人认为，原审不存在程序严重违法，二审法院完全可以在查明事实后，直接对协议书予以撤销，无需发回重审。
　　（四）原告的起诉未过诉讼时效
　　如上所述，双方签署的协议书依法应予以撤销，因此依照人民医院《补充上诉意见》所述，“如协议被撤销，一并提起赔偿，则本案不存在诉讼时效问题”。
　　此外，就原审确定的赔偿范围和标准而言，上诉人认为并无不当，有事实和法律依据。
　　其次、原告的上诉请求也难获支持。
　　如果没有新的证据，尤其是新的鉴定结论推翻原有的鉴定意见，北京天平司法鉴定中心被告承担次要责任的鉴定意见就应予以采信；关于最长护理依赖期限，最高法院司法解释对此有明确规定最长不超过20年，相关费用原告只有在最长期限后再另行主张。