误诊误治卵巢肿块两年余致其盆腔转移，

南京市秦淮区中医院终审赔偿患者22万余元

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

[简要案情]

    2012年3月27日，患者郭晓红（化名）因月经2月未至，在南京市秦淮区中医医院（以下称医方）门诊就诊。B超检查示：右卵巢旁见一5.1×4.7cm大小不均质回声。中医诊断：闭经；西医诊断：1、继发性闭经2右附件包块。予方剂调经。

    2013年1月16日，患者因“结婚4月，经闭70天”至医方门诊就诊。B超检查示：子宫4.9×4.3×3.8cm，子宫内膜厚约1.0cm，左卵巢2.6×2.2cm，右卵巢3.0×2.5cm，内侧见5.0×3.7cm混合性回声区，子宫直肠陷窝内见0.7cm无回声区。血清FT3 4.63，FT4 17.05，TSH 0.808。中医诊断：闭经；西医诊断：继发性闭经。医方予方剂，中成药坤泰胶囊、经舒颗粒。

    2013年2月1日，患者至医方门诊就诊，诉“末次月经1月30日”。医方予内分泌激素测定，促卵细胞生成素（HFSH）4.48，促黄体生成素（HLH）3.5，雌二醇（E2）34，促泌乳素（PRL）13.72，性激素结合球蛋白（SHBG）16.3。予方剂，中成药坤泰胶囊。

    2013年3月29日，患者至医方门诊就诊，诉“末次月经1月30日，经闭47天”。B超检查示：左卵巢外见2.9×2.3cm混合性包块。医方予方剂，中成药丹黄祛痰胶囊，未建议手术治疗。

    2013年4月13日，患者至医方门诊就诊，B超检查示：两侧卵巢未见卵泡，子宫内膜厚约0.8cm。医方予方剂，中成药坤泰胶囊，西药黄体酮口服。

    此后直至2014年2月26日期间，患者在医方门诊就诊二十余次。医方予B超监测排卵，使用尿促性素针等药物。

    2014年3月4日，患者经后17天至医方门诊就诊，查免疫（-），Torch（-），UU(+)，CT（-），梅毒（-），CA125 200.4，CA199 20.31。B超检查示：子宫4.6×4.3×3.8cm，子宫内膜厚约0.8cm，双侧卵巢PCO改变，左卵巢3.2×2.1cm，其外侧见5.7×4.1cm混合性回声，右卵巢4.0×2.7cm，内侧见6.6×5.3cm混合性回声区，子宫直肠陷窝内见2.5cm无回声区。医方予方剂、中成药丹黄祛痰胶囊，静滴头孢哌酮、左氧氟沙星。

    2014年3月10日患者经后22天至医方门诊就诊。B超检查示：子宫5.3×4.3×4.2cm，子宫内膜厚约0.9cm，双侧附件混合性包块，子宫直肠陷窝内见1.3cm无回声区。医方予方剂。

    2014年3月27日，患者经后39天至医方门诊就诊。B超检查示：双侧附件混合性包块，子宫直肠陷窝内见1.0cm无回声区。医方予方剂，未建议转院或手术治疗。

    2014年4月2日，患者至江苏省人民医院就诊，入住妇科。入院诊断：盆腔包块。2014年4月4日在全麻下行“右附件+大网膜+阑尾+盆腔肿瘤切除+盆腔粘连分离+盆腔多点活检术”。术后病理示：右卵巢交界性浆液性乳头状肿瘤；（Douglas窝）交界性浆液性乳头状肿瘤；（左卵巢）可见交界性浆液性乳头状肿瘤；（左阔韧带后叶、乙状结肠表面、子宫后壁、大网膜）可见浸润性种植及非浸润性种植病灶。4月11日患者出院，出院诊断：卵巢肿瘤。

    2014年4月25日，患者因“卵巢交界性浆液性肿瘤术后二十天”入住江苏省肿瘤医院。相关检查排除化疗禁忌症后，于4月30日起行“紫杉醇240mg d1静脉化疗+顺铂130mg d1腹腔灌注+紫杉醇90mg d8腹腔灌注”方案化疗。5月9日出院。其后，患者在江苏省肿瘤医院住院化疗5次。

    患者认为，医方的医疗行为应该存在严重过错，且应当与自己目前的不良后果存在因果关系，经有关专家推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师经详阅病历后，明确表示支持患者及其家人的意见，并于2014年9月和本所医疗纠纷专业律师陈鹏一起，作为患方的代理人全权处理本起纠纷，维护患者的合法权益。同年10月，患者向南京市秦淮区人民法院提起民事赔偿诉讼。

[诉辩意见]

    患方认为：医方延误患者卵巢肿瘤诊治二年余，导致肿瘤在盆腔内种植转移，手术切除范围扩大，术后进行多疗程化疗，医方应承担主要责任。

    医方认为：我院根据患者的自诉症状予以相应检查、用药，诊疗过程完全符合中医诊疗常规，并无过错。

[鉴定意见]

    2015年1月26日，受南京市秦淮区法院委托，南京医学会出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为“医方存在医疗过错行为，是肿瘤进展的主要因素，是手术范围有一定扩大及术后化疗的同等因素”。鉴定书分析说明如下：

    1、患者因“月经不调2月”于2012年3月27日至医方就诊，当日超声检查右附件包块（右卵巢3.2×2.1cm，其旁见一5.1×4.7cm大小不均质回声区），医方对检查结果未引起重视，未注意鉴别诊断；2013年1月16日患者再次就诊，超声检查提示右侧附件混合性包块（右卵巢3.0×2.5cm，其内侧见5.0×3.7cm混合性回声区），医方仍未引起重视；医方未尽到合理的诊疗义务，存在医疗过错，延误了患者右侧附件包块的诊治。

    2、在患者存在附件包块、病变性质不明的情况下，医方多次进行促排卵治疗不慎重，存在医疗过错。

    3、2014年4月2日患者以“盆腔包块”住入江苏省人民医院，4月4日进行手术治疗，根据手术探查及术后病理检查结果，患者系卵巢交界性浆液性乳头状肿瘤，手术时临床分期已达III期。

    4、医方延误诊治，导致患者肿瘤有明显进展，2014年3月4日超声检查提示双侧附件区混合性包块，手术时临床分期已达III期。

    5、根据患者肿瘤的性质及首诊时超声提示不均质回声，不考虑因延误治疗而由良性演变为交界性，其右侧附件被切除亦是交界性肿瘤的性质所决定；即使2012年进行手术，也应考虑进行全面分期手术。

    6、患者自身发生肿瘤及肿瘤的性质是其损害后果的基础因素；医方延误诊治是肿瘤进展的主要因素；对于手术范围有一定扩大及术后化疗，疾病自身因素和延误诊治因素的原因力大小难以区分。

    市医学会鉴定意见作出后，原被告双方均未申请重新鉴定。由于市医学会并未确定伤残等级，而原告认为损害后果（右侧卵巢及输卵管等被切除）应当构成残疾，故向法院申请委托有资质的司法鉴定机构对伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限以及护理依赖程度进行鉴定。

    2015年4月14日，南京金陵司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人右侧卵巢及输卵管被切除构成八级伤残；2、误工期限为210日；3、护理期限为120日；4、营养期限为120日；5、不需要护理依赖。

[一审判决]

    根据上述鉴定意见，原告变更诉讼请求如下：1、判令被告医院赔偿各项财产性损失总和的70%，共计21.7万余元；2、判令被告赔偿精神损害抚慰金3万元。

    被告认为，其只应承担50%的赔偿责任。

    南京市秦淮区法院经开庭审理后，于2015年6月13日作出了一审判决：被告承担65%的赔偿责任，合计赔偿各项费用22.4万余元（其中精神损害抚慰金2万元）。

[二审判决]

    一审判决作出后，被告医院不服，向南京市中级人民法院提出上诉，要求改判其承担50%的责任，同时改判赔偿精神损害抚慰金7500元。

    在经过开庭审理后，南京市中级人民法院于2015年9月29日作出了终审判决：驳回上诉，维持原判。

    二审期间，本所主任、医学硕士王金宝律师和陈鹏律师继续作为患者的委托代理人。

[医事法学评析]   

    本所两位委托代理人依据案件事实以及有关诊疗规范认为：

    一、医方诊断继发性闭经缺乏依据

    2012年3月27日，患者因月经2月未至就诊。医方中医诊断：闭经；西医诊断：1、继发性闭经2右附件包块。继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。显然医方当时诊断继发性闭经依据不足。同理，2013年1月16日，患者因经闭70天至医方门诊就诊，医方诊断继发性闭经依据不足。

    二、2012年3月27日发现右附件包块后，医方未嘱随访复查，也未建议转上级医院诊治，延误患者治疗

    患者在医方就诊，医方同时给予中医诊断及西医诊断，医方熟练使用西医检查方法，使用中西药，表明医方掌握了西医妇科的基本理论、基本知识、基本技能。但是医方对患者卵巢肿瘤的诊疗存在原则性错误。《临床诊疗指南·妇产科学学分册》规定“附件肿块直径5cm以下，观察两月仍存在，需行剖腹探查”（人民卫生出版社2008年1月第1版第83页）。

    2012年3月27日，患者B超检查示：右卵巢旁见一5.1×4.7cm大小不均质回声。医方应当建议患者随访观察并根据随访情况适时建议手术治疗。但是医方未建议患者随访观察。

    三、2013年1月16日，B超检查提示右附件包块、子宫直肠陷窝内见腹水，医方未予住院治疗或转上级医院诊治，延误患者治疗

    2013年1月16日，患者B超检查示：右卵巢3.0×2.5cm，内侧见5.0×3.7cm混合性回声区，子宫直肠陷窝内见0.7cm无回声区。医方未建议手术治疗以明确肿瘤性质。

    四、2013年3月29日，B超检查提示左卵巢外见2.9×2.3cm混合性包块，医方未予手术治疗，延误患者治疗

    患者多次B超检查发现右侧卵巢肿瘤，长期随访中肿瘤并未消失，且出现腹水，应当剖腹探查以明确肿瘤性质。第8版《妇产科学》教材规定“卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：①明确诊断；②切除肿瘤；③恶性肿瘤进行手术病理分期④解除并发症”（人民卫生出版社2013年3月第8版第325页）。 但是医方未予建议手术治疗或转上级医院诊治，存在过错。

    五、2013年10月11日，B超检查提示子宫直肠陷窝内见腹水，医方未予住院治疗或转上级医院诊治，延误患者治疗

   六、2014年3月4日，B超检查提示两侧附件包块、子宫直肠陷窝内见腹水，多项肿瘤指标异常。医方未建议手术治疗以明确肿瘤性质，也未建议转上级医院治疗，延误患者治疗

    2014年3月4日，患者经后17天至医方门诊就诊，查CA125 200.4，CA199 20.31B超检查示：子宫4.6×4.3×3.8cm，子宫内膜厚约0.8cm，双侧卵巢PCO改变，左卵巢3.2×2.1cm，其外侧见5.7×4.1cm混合性回声，右卵巢4.0×2.7cm，内侧见6.6×5.3cm混合性回声区，子宫直肠陷窝内见2.5cm无回声区。当日检查结果显示患者双侧附件肿块，出现腹水，且肿瘤指标异常，医方未予明确诊断，也未建议转上级医院诊治，延误患者诊治。

    七、2014年3月10日、27日分别在医方门诊复诊，医方仍未建议手术治疗或转上级医院治疗，延误患者治疗

    八、促排卵药物使用不当，导致患者出现卵巢多囊样改变

    2014年3月4日，医方B超示双侧卵巢PCO改变。2014年4月1日江苏省人民医院B超报告示：右卵巢37×24mm，可见12枚以上直径小于10mm无回声；左卵巢35×22mm，可见12枚以上直径小于10mm无回声。提示双侧卵巢多囊样改变。患者病程中多次出现卵巢多囊样改变应当与医方反复使用黄体酮、尿促性素有关。

    九、医方诊疗行为的错误与患者损害之间存在因果关系

    卵巢交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，临床表现为生长缓慢，转移率低、复发迟。交界性肿瘤预后较好，对临床Ⅰ期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术。交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗（《妇产科学》人民卫生出版社2013年3月第8版第328页）。

    患者在医方处连续就诊长达两年余，期间多次B超检查示卵巢肿瘤，病程中多次出现异常检查结果，提示应当尽早手术治疗，但是医方却放任不管，未建议患者手术治疗或转上级医院治疗。医方未尽到其应有的注意义务，延误患者诊治，导致患者病情恶化，卵巢肿瘤在腹腔内转移。若医方早期建议患者手术治疗，则患者的手术范围不会扩大，也不会因为肿瘤种植转移而行化疗。医方的过错加重了患者的人身损害及经济损失。

    患者2012年3月27日首次B超检查发现右侧卵巢肿块，2013年1月16日患者B超检查右侧卵巢肿块无明显变化。其后医方反复使用促排卵药物，期间两次B超检查提示腹水，卵巢肿瘤出现腹腔内转移，患者肿瘤恶化应当与医方用药有关。

    综上所述，患方认为医方延误患者卵巢肿瘤诊治二年余，导致肿瘤在盆腔内种植转移，手术切除范围扩大，术后进行多疗程化疗。对此后果，医方应当承担主要责任。