[简要案情]
    患者彭林（化名；已故），2014年2月25日至南京江北人民医院（以下简称江北医院）门诊就诊，胃镜检查示：胃溃疡伴出血，即入消化科住院治疗。胃镜病理示：胃窦部腺癌，转普外科治疗。3月2日在全麻下行胃癌根治术。3月7日停止胃肠减压，借用胃管行空肠营养，7日注入瑞代500ml、糖盐水250ml，8日注入瑞代1000ml、糖盐水250ml，9日注入瑞代500ml，10日注入瑞代1000ml。3月9日、10日无排便排气，诉腹胀，9日下午15:10分患者诉腹痛难忍，疼痛评分8分，医嘱予加罗宁5mg肌注。3月10日上午11:00拔除胃管，下午切口下段出现淡血性渗出伴发热。3月11日手术切口中段裂开4cm，深层见小肠，缝合切口皮肤，予多头腹带束缚。8:38查腹部CT示胃体高度扩张，大量积液，切口全层裂开，小肠疝入切口内。当日10:45予胃肠减压，据护理记录10:55胃管引流咖啡色样胃内容物650ml。3月12日行腹壁切口裂开缝合术，术中见“切口中段15cm全层裂开，PDSⅡ缝线从右腹直肌边缘撕脱；胃空吻合口、胃残端与横结肠及其系膜粘连较重，无法显示吻合口，无法将胃管置入空肠内”，予腹腔冲洗，切口减张缝合。3月15日晚20:00至16日14:00胃管持续引流出血性液体。患者出现持续高热，机械通气90%氧浓度下氧分压为64.4mmHg，诊断为十二指肠残端瘘，于3月17日转东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）治疗。
    3月17日23:00患者入住中大医院重症医学科，入院诊断：1、胃癌根治术后、切口裂开、十二指肠残端瘘、腹腔感染、胃瘫2、肺部感染。入院查体示：右肝下及左膈下引流管在位，右侧引出脓性分泌物，左侧引出淡红色血性液体。3月18日DSA造影证实十二指肠残端瘘。3月19日置入胃空肠营养管，3月21日置入十二指肠内引流管。3月29日行左侧胸腔闭式引流。3月31日更换右侧肝下引流管。4月2日拔除左侧腹腔引流管。入院后予以引流管生理盐水冲洗、抗感染及机械通气治疗。4月10日05:30患者出现呼吸窘迫，氧合极难维持，呼吸机辅助呼吸下SPO2在80%-85%之间波动，血氧、血压进行性下降，11:57患者心率下降至30次/分，继而心搏停止、血压测不出，予以心外按压，12:30恢复自主心率，但血压难以维持，告知患者家属预后极差，家属签字后办理自动出院。当日患者于家中死亡。
    患者死亡后，家属对两家医院的诊疗过程提出异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师经详阅病历后，明确表示两家医院均存在过错，尤其是江北人民医院的过错更为严重，且与患者死亡存在密切关系，并和本所医疗纠纷专业律师陈鹏一起，作为彭林继承人的委托代理人全权处理本起纠纷，维护其合法权益。
    2014年5月，患方委托两位律师将两家医院诉至南京市鼓楼区人民法院，要求其对彭林的死亡承担赔偿责任。

[诉辩意见]
    患方认为：南京江北人民医院请外院会诊手术不规范，术后观察病情不仔细，对切口裂开未及时处置，小肠疝入切口发生梗阻后肠腔压力升高导致十二指肠残端破裂，且延误十二指肠端瘘的诊断和治疗，亦未如实告知病情。东南大学附属中大医院治疗措施不力，腹腔引流效果不佳，存在诸多过错，加重患者病情。两医院均存在医疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，应承担主要责任。
    医方认为：南京江北人民医院：患者胃癌术后死于肺部感染，属于非直接性手术并发症；术后出现切口裂开、十二指肠端瘘非因手术所致，但不能排除与患者肺部感染有关；我院医疗行为符合规范并无过错，与患者死亡没有因果关系
东南大学附属中大医院：我院对患者进行了积极救治，在ICU住院期间，多次组织科室及外院专家进行会诊，后因患者具有肿瘤基础疾病，免疫功能障碍且难以逆转，最终导致感染难以控制而死亡，与我院的医疗行为无关。

[鉴定意见]
    受南京市鼓楼区人民法院委托，南京医学会于2014年9月11日出具了医疗损害鉴定书，鉴定意见为：东南大学附属中大医院不存在医疗过错；南京江北人民医院存在医疗过错，与患者死亡存在一定的因果关系，原因力为次要因素。鉴定书分析说明如下：
    患者术前诊断“胃癌”明确，有手术指征，无禁忌症，南京江北人民医院行“胃癌根治术（近端胃空肠Roux-en-Y吻合术）”，手术方式选择符合常规，手术者具备手术资质，手术操作未见违规之处。本例请外院专家会诊指导手术，有医务处审批手续，且现场调查时认可对会诊知情。
    患者术后胃肠减压引流量增多，医方停止胃肠减压并行肠内营养，处理措施欠妥；患者3月10日已有切口裂开的提示，医方未引起足够重视，至3月12日才行切口减张缝合术，不符合切口裂开的及时及时处理原则；发现十二指肠残端瘘后，医方未及时予生长抑制素等治疗，处理措施欠积极；医方在术后诊疗过程中存在一定过错。
    根据患者病情变化的特点，十二指肠残端瘘考虑与手术创伤、术后感染、低氧等综合因素有关，属于手术并发症。
    东南大学附属中大医院在诊疗过程中已尽到合理的诊疗义务，不存在医疗过错。
    患者最终死亡系严重脓毒症、多器官功能障碍综合征所致。患者系恶性肿瘤，免疫力低下，且肥胖，有长期吸烟史，术前动脉血氧分压偏低，肺部基础状况较差，术后并发难以控制的肺部感染、腹腔感染，是其死亡的主要因素。南京江北人民医院有一定的过错，与患者病情加重并最终死亡亦有一定因果关系，为次要因素。
    市级鉴定意见作出后，原被告双方均持有异议，均申请重新鉴定。在依照市级鉴定意见调解结案未果的情况下，法院委托江苏省医学会对本案进行重新鉴定。
    受南京市鼓楼法院委托，江苏省医学会于2015年4月15日出具了医疗损害鉴定书，鉴定意见为：南京江北人民医院诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为主要因素；东南大学附属中大医院不存在过错。鉴定书综合分析说明如下：
    南京江北人民医院在诊疗过程中存在未能及时诊断和处理十二指肠端瘘，第二次手术时机选择不当、腹腔引流不充分、肺部感染处理措施不力等过错，与患者最终死亡之间存在一定的因果关系，因患者肥胖，有长期吸烟史，术前肺部基础状况不佳，术后发生肺部感染和腹部感染不易控制，故医方承担主要责任。

[一审判决]
    2015年7月20日，依照江苏省医学会的鉴定意见，南京市鼓楼区人民法院作出了如下一审判决判决书结果：一、被告南京江北人民医院对患者死亡承担70%的赔偿责任，一次性赔偿原告各项损失共计81.7万余元；二、驳回原告的其他诉讼请求。
[二审判决]
    一审判决作出后，南京江北人民医院不服，向南京市中级人民法院提出上诉。上诉请求：改判上诉人仅承担20%的责任，一次性赔偿被上诉人各项损失269256.17元。其上诉的主要事实与理由如下：
    原判决认定上诉人承担70%赔偿责任不当，应当按照市医学会鉴定意见认定承担次要责任。理由是：原审判决按照本省医学会鉴定意见认定为主要责任，但本省医学会鉴定意见依据的手术方式与上诉人手术方式不同，分析缺乏检验结果证明，死因判断与事实不符，经上诉人质证时仍不能证明其意见有检验依据，相反以推论腹腔严重感染（鲍曼不动杆菌）感染肺部，代替临床检验腹腔无感染、肺部获得性感染鲍曼不动杆菌致死的事实。上诉人委托的医疗专家则举证检验、影像资料结果证明本市医学会鉴定意见有事实依据，符合临床实证，上诉人同意承担次要责任。原审判决认定的赔偿金额有误，其中认定死亡赔偿金后，重复认定被抚养人生活费，超出侵权责任法规定范围，也不符合最高人民法院发[2010]23号第四条关于将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金的规定。上诉人对原审判决查明认定有具体陈述意见，请求二审法院查明事实后，依法改判。
    在经过公开开庭审理后，南京市中级人民法院于2015年12月21日作出了终审判决：驳回上诉，维持原判。
    本所主任、医学硕士王金宝律师和陈鹏律师继续作为患方的二审委托代理人。

[医事法学评析]
    本所两位代理人依据案件事实以及有关诊疗规范认为：
    一、江北医院外院医师会诊存在不规范之处
    《医师外出会诊管理暂行规定》第四条规定“医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准”。
    患者家属称术前应医方要求请中大医院普外科某主任会诊并参与手术，3月2日手术记录明确记载了手术者的姓名。但是医患沟通记录中并无请外院医师会诊记录。
    《医师外出会诊管理暂行规定》第十条规定“医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。”但是医方病历中并无外院会诊医师会诊意见记录。
    二、江北医院的过错导致十二指肠残端瘘发生
    （一）进食流质后病情观察不仔细
    患者3月2日行胃癌根治术，术后胃肠减压引流量逐渐减少，3月4日引流150ml，但3月5日引流量增多为600ml，3月6日引流920ml，24小时内胃肠减压量超过600ml应当考虑肠道梗阻可能。但是医方3月7日停止胃肠减压，借用胃管行空肠营养，7日注入瑞代500ml、糖盐水250ml，8日注入瑞代1000ml、糖盐水250ml，9日注入瑞代500ml，10日注入瑞代1000ml。
    患者3月9日下午出现剧烈腹痛，9日、10日停止排便排气，出现腹胀，可能与进食后肠道压力增高有关。
    （二）3月10发现切口裂开后未及时处置
    3月10下午医方换药时发现切口下段淡血性渗出，此时患者术后第8日，连续进食流质后，已两日无排便排气，出现腹痛腹胀，胆红素明显升高，总胆红素35.9umol/L直接胆红素20.3umol/L。种种征象表明，患者有可能发生肠梗阻致胆汁淤积，腹腔压力升高致手术切口裂开。医方应当予立位腹平片或腹部CT检查，及时予胃肠减压。但是3月10日护理记录未记载手术切口血性渗出，当日亦无病程记录对病情进行分析，也未予相关检查。
   （三）小肠疝入切口发生梗阻后肠腔压力升高导致十二指肠残端破裂
    3月11日上午手术切口中段裂开4cm，深层见小肠，医方缝合切口皮肤，予多头腹带束缚。8:38查腹部CT示胃体高度扩张，大量积液，小肠内多个气液平，切口全层裂开，小肠疝入切口内。若医方3月10日即予胃肠减压，当有可能避免肠腔压力过高导致十二指肠残端破裂。

    三、江北医院十二指肠残端瘘诊断延误
    3月10患者胆红素明显升高，3月11日CT示胃体高度扩张，大量积液，小肠疝入切口内，插入胃管后10分钟即引流咖啡色样胃内容物650ml。此时医方应当考虑到肠腔压力过高发生十二指肠残端破裂的可能性。应当在二次术前行上消化道造影或术中经胃管注入美兰，以判断是否存在十二指肠残端瘘。但是医方未予相关检查，术中也未仔细探查十二指肠残端，迟至3月15日才予明确诊断十二指肠残端瘘。
    四、江北医院二次手术前未如实告知病情
    3月11日医患沟通记录记载“CT显示残胃高度膨胀，切口已全层裂开，需要重新缝合”，此时医方已经意识到患者存在吻合口瘘、十二指肠残端瘘的可能，需要进行剖腹探查，而非简单的切口减张缝合，但是却未如实告知病情。
    五、江北医院十二指肠残端瘘治疗延误
    3月15日患者腹腔引流液淀粉酶指标异常升高，医方已明确诊断十二指肠残端瘘。但是医方未及时采取治疗措施，迟至3月17日才予使用生长抑素，未予腹腔引流管持续冲洗，未予十二指肠内引流，导致患者病情迅速恶化，转院至中大医院时已出现严重的腹部感染，右肝下引流管已引出脓性分泌物。
    六、中大医院十二指肠残端瘘治疗存在不足
    （一）未及时进行十二指肠内引流
    3月18日DSA造影证实十二指肠残端瘘，延误至3月21日才予放置十二指肠内引流管。
    （二）DSA手术操作失误发生误吸加重肺部感染
3月19日行鼻空肠管置入时发生误吸，术后纤支镜检查见胆汁样液体。
    （三）十二指肠残端出血后未予积极手术治疗
    3月23日十二指肠内引流出鲜血，医方未予积极手术治疗。
    （四）右肝下引流管引流不畅
3月25日、26日右肝下引流管引流不畅，医方直至3月26日晚间才予更换引流管。
    （五）发生血管内导管感染
    4月5日送检的导管样本培养出鲍曼不动杆菌。
    （六）抗生素使用不当导致白细胞急剧减少
    4月5日患者白细胞计数仅为0.60 109/L，其后继续下降。
    七、医方的过错与患者死亡之间存在因果关系
    江北医院在患者进食流质后，未仔细观察病情，患者停止排便排气两天并出现腹胀后，未及时予胃肠减压；3月10日患者出现切口裂开征象后未予及时处置，导致患者小肠疝入切口后肠腔压力明显升高，其后十二指肠残端破裂；3月11日后延误十二指肠残端瘘的诊断与治疗，未予积极手术治疗，导致患者病情加重出现严重腹部感染。
    3月17日患者转入中大医院后，医方治疗措施不力，腹腔引流效果不佳，存在前述诸多过错，加重患者病情，导致患者最终因腹部感染难以控制而死亡。
    综上所述，患方认为医方的过错与患者彭林死亡之间存在直接因果关系，应承担主要责任。