泰兴两家医院合计赔偿30余万元：出生前后诊治措施不当致新生儿死亡
发布时间：2016-08-06 17:10:48
出生前后诊治措施不当致新生儿死亡，
泰兴两家医院合计赔偿30余万元
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
[简要案情]
产妇王娟（化名）之子于2013年8月1日15:56在泰兴市第二人民医院（以下称泰兴二院）经剖宫产娩出，17:35患儿转入泰兴市人民医院（以下称泰兴医院），救治无效于2013年8月2日死亡。
患儿之母王娟于2013年2月21日孕18周至泰兴二院进行产前检查，建立孕妇保健手册。8月1日王娟至泰兴二院检查，B超示单胎、LOA、羊水暗区26mm、胎盘Ⅱ+级。医方以G1P0孕41+3周待产L0A、羊水过少收住入院，预定当日14:00行剖宫产术。14:05产妇破膜，其后待产记录无胎心等监护数据记载。15:40开始手术，术中见先露高浮，未见羊水，以LOA位手托出男婴，常规断脐后交台下处理，术中失血1200ml。新生儿记录Apgar评分1，10、5，10，10分钟后患儿面色青紫，心率130次/分，吸氧后好转交家属抱至病房。后患儿再次出现面色青紫，请儿科会诊，嘱吸氧、转院。
当日17:35患儿由家属自行送至泰兴医院，入院时患儿全身苍白，口唇紫绀，三凹征明显。入院诊断新生儿湿肺、Ⅱ型呼衰、新生儿肺出血、新生儿气胸。8月1日血WBC30.82×109/L、N43.9%、超敏C反应蛋白3.19mg/L、神经元特异性烯醇化酶83.48 ng/ml、胸片提示右侧气胸，8月2日血WBC54.13×109/L、N83.6%，8月2日晚间经治医师告知预后不佳，家属放弃治疗，患儿自动出院后即死亡。
患儿死亡后，家长认为孩子的死亡与泰兴二院的医疗行为有关，遂产生医疗争议，并至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师经详阅病历后，明确认为泰兴二院的产科诊疗行为存在过错，但是否与孩子死亡一定有关，尚需尸检结果证实，故建议家长向医院申请进行尸体解剖。
受泰兴市卫生局委托，南通大学医学院法医学系法医病理专家实施了尸体解剖，并于2013年8月31日出具了通大医法[2013]鉴字第11号法医病理学检验鉴定书（下称尸检报告），鉴定意见为：王娟之子因患病理性新生儿气胸、肺透明膜病、新生儿急性呼吸窘迫综合症和脓毒症引起的急性呼吸功能衰竭而死亡。
王金宝律师经详阅病历及尸检报告后，明确认为泰兴二院的过错行为应当和孩子的死亡有一定关系，并指派本所医疗纠纷专业律师陈鹏作为患方的代理人全权处理本起纠纷，维护其合法权益。
在经过泰州市和江苏省两次医疗事故鉴定程序后，患方不服医疗事故鉴定结论，继续委托陈鹏律师向泰兴市人民法院提起医疗侵权赔偿诉讼。陈鹏律师认为泰兴市人民医院同样对患儿的救治过程存在过错，并与其死亡有关，将该院作为共同被告诉至法院。
[诉辩意见]
患方认为医方泰兴二院存在下列过错：1、产前检查存在不足，未适时提出分娩意见，孕41周时未将产妇收住入院，未及时终止妊娠；2、胎膜早破后，未监测胎心；3、孕妇插入导尿管后让其自行步行到手术室，而未由手术推车送入手术室；4、助产士未在病房中处理新生儿，加重患儿病情；5、未护送患儿转院；6、剖宫产术中操作不当，导致产妇失血1200ml；7、患儿再次出现缺氧表现后，未予持续氧疗。
患方认为医方泰兴市人民医院存在下列过错：1、胸腔闭式引流延误，未及时处理气胸，加重患儿呼吸衰竭；2、患儿SPO2持续下降，未予积极处置；3、未早期建议使用有效药物。建议使用固尔苏时，已错过了最佳救治时机。
两医方的上述过错与患儿死亡之间存在因果关系。
医方泰兴二院辩称：1、尸检报告提示肺透明膜病，说明有先天性发育不全；2、孕妇入院无急诊手术指证，下午行剖宫产术未延误时间；3、剖宫产手术操作规范，患儿出生后的观察、会诊、转诊处理及时到位；4、未办理转院交接单，因120救护车刚出车，联系出租车转送，未耽误救治时间；5、患儿在我院仅一小时，对于新生儿肺出血、新生儿气胸因体征不明显，诊断困难；6、患儿死亡与我院的诊疗行为无直接关联，无明确因果关系。
医方泰兴市人民医院辩称：我院对患儿的抢救治疗及时，措施正确。因患儿本身疾病较重，治疗过程中病情有反复。经一天多的努力抢救后，患儿病情已开始有所好转，因家长担心预后问题，要求放弃抢救治疗，已充分告知放弃治疗的后果，家长仍坚持，签字出院。
[鉴定意见]
一、法医病理鉴定结论
2013年8月9日，受泰兴市卫生局委托，南通大学医学院法医学系专家为查明患儿死因，实施了尸体解剖，并于2013年8月31日出具了法医病理学检验鉴定书，鉴定意见为：王娟之子因患病理性新生儿气胸、肺透明膜病、新生儿急性呼吸窘迫综合征和脓毒症而死亡。
二、市级医疗事故鉴定结论
2013年10月，患方向泰兴市卫生局提出了医疗事故争议处理申请。
2013年11月22日，受泰兴市卫生局委托，泰州市医学会对王娟之子与泰兴市第二人民医院医疗事故争议，进行了医疗事故技术鉴定并出具了鉴定书，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
三、省级医疗事故鉴定结论
患方不服首次鉴定，向泰兴市卫生局提出了要求江苏省医学会进行再次医疗事故鉴定的申请。
2014年7月18日，受泰兴市卫生局委托，江苏省医学会对本案进行了医疗事故再次技术鉴定并出具了鉴定书，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。江苏省医学会同时分析说明如下：
（一）孕妇以“G1P0孕41+3周待产L0A、羊水过少”入院，医方决定行剖宫产有明确手术指征，但非紧急手术。因此于当日下午手术并于15:40娩出胎儿符合医疗规范。
（二）患儿出生时Apgar评分10-10分/1-5分钟属于正常，但不久反复出现青紫、呼吸困难、呻吟等症状。剖宫产新生儿由于未经产道挤压，肺内羊水残留较多，此时患儿如吸收（羊水）发生障碍，可引起湿肺进而出现呼吸窘迫。根据病史、体检、辅助检查和法医病理所见，新生儿湿肺、新生儿呼吸窘迫诊断成立。
（三）泰兴市人民医院所摄胸片证实患儿存在气胸，因所摄胸片为插管后，故气胸发生的原因可能为加压给氧时产生，也可能是急救过程中产生。但在胸穿后效果不理想时，应及时处理。
（四）医方在诊疗中主要有以下过错：
1、孕妇在孕41周时就应住院待产，而不是等待41+3周出现羊水过少时才收住入院；
2、经鉴定现场调查医患双方，孕妇在插入导尿管后自行步行从一楼到四楼手术室不妥，应由手术推车送入手术室；
3、新生儿应由助产士接回病房做相应处理后再交给家属，而不是直接从手术室交到家属手中；
4、未护送转院。
该例新生儿湿肺属于未经产道挤压的剖宫产儿的少见并发症，新生儿湿肺致呼吸窘迫及呼吸衰竭，是新生儿死亡的直接原因，与医方诊疗行为无因果关系。
四、司法鉴定意见
患方不服两级医疗事故鉴定结论，并认为泰兴市人民医院的医疗行为也存在过错，遂将两家医院同时诉至法院，并就医疗过错、因果关系以及原因力大小向法院申请司法鉴定。法院在征得原被告双方一致同意后，于2015年6月2日委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定。
受泰兴市人民法院委托，苏州大学司法鉴定中心于2015年6月10日召开鉴定听证会，并于2015年7月27日出具了鉴定意见书，鉴定如下：
1、泰兴市第二人民医院在对王娟及其子的诊疗过程中，在未及时提出分娩建议、胎心监护不全面、未安排医护人员护送转院等方面存在过错，对患儿后期病情进展有一定的促进作用，与其最终死亡后果之间存在一定的因果关系，建议该院过错参与度为20%-30%为宜。
2、泰兴市人民医院在对王娟之子的诊疗过程中，在对患儿的病情观察方面存在不足，对于其血氧饱和度下降未予重视，未及时查明原因并采取相应措施，建议试用固苏尔药物时间上存在一定延迟，对患儿病情进展有一定促进作用，与其最后死亡后果之间存在一定的因果关系，建议该院过错参与度为10%-20%为宜。
[一审判决]
2015年12月1日，参照司法鉴定意见并结合本案具体情况，泰兴市人民法院判定被告泰兴市第二人民医院、泰兴市人民医院对两原告之子的死亡分别承担25%、15%的赔偿责任，并判决如下：
一、被告泰兴市第二人民医院赔偿原告因其子死亡所致损失合计19.2万余元。
二、被告泰兴市人民医院赔偿原告因其子死亡所致损失合计11.5万余元。
[二审判决]
泰兴市第二人民医院、泰兴市人民医院均不服一审判决，向泰州市中级人民法院提起上诉，上诉请求为：撤销原审判决，发回重审或者重新依法作出判决。两家医院提出上诉的事实与理由如下：
一、一审判决未能全面认定事实。一审判决对省医学会鉴定书中关于“新生儿死亡原因与医方诊疗行为无因果关系”的分析只字未提，只认定对被上诉人有利的证据，对被上诉人的证据视而不见。
二、一审判决将苏州大学司法鉴定中心法医临床学鉴定意见书的意见作为判决的依据，是错误的。
1、该法医临床学鉴定意见书与省医学会医疗事故技术鉴定书的分析意见相互矛盾，应当以省医学会的分析意见作为定案依据。
从参加鉴定的专家组成来看：省医学会从全省专家库中抽选2名妇产科专家、1名儿科专家、2名法医专家，其专业水品高于苏大鉴定中心的3名非专业妇产科、儿科专家的法医；从数据上看：省医学会比苏大鉴定中心多两名专家；从临床经验上看，省医学会亦比苏大鉴定中心更具法医鉴定经验。综上，上诉人认为省医学会的分析意见比苏大鉴定中心之意见更具科学、权威性。
2、南通大学医学院法医学系法医病理检验报告的结论为王娟之子因患病理性新生儿气胸、肺透明膜病、新生儿急性呼吸窘迫综合征脓毒症而死亡，上诉人虽然在治疗过程中存在一定的过错，但与患儿的死亡没有因果关系。
三、一审法院违反法定程序。
上诉人在一审过程中书面申请重新鉴定，但一审法院没有同意也未书面告知不重新鉴定的理由。上诉人认为，在存在两份结论不同的情况下，为查清案件事实，理应重新选择更权威的鉴定机构进行鉴定，但一审法院未重新委托鉴定。
四、一审判决适用法律不当。
根据《侵权责任法》规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四是医务人员有过错。本案中，患儿的死亡与医疗行为之间不存在因果关系，因此上诉人不应承担赔偿责任。
二审法院经过公开开庭审理，认定如下：
一、苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见，系在一审中各方当事人均同意该中心进行鉴定的情况下，由一审法院委托而形成的，该鉴定程序合法。
二、该鉴定意见明确具体，且该鉴定书对两家医院的诊疗行为作了详细而又具体的分析，并在此分析内容的基础上就因果关系给予了相应结论。且该鉴定中心对本案鉴定事项有鉴定资质。
三、省医学会鉴定书中对于医院存在的医疗过错的认定意见，与司法鉴定意见并不矛盾，亦不足以推翻司法鉴定意见。因此，司法鉴定意见书更为具体明确，应当作为合法、有效的证据予以采信。
根据上述认定，泰州市中级人民法院于2016年7月15日作出了“驳回上诉，维持原判”的二审判决。
[医事法学评析]
本所代理律师陈鹏认为：两医方的医疗行为均存在过错，其过错均与王娟之子死亡之间存在因果关系，应当承担相应责任。
一、尸检报告证实患儿死于羊水吸入引发的一系列病理生理变化
尸检证实患儿左右肺下叶均可见大量的炎细胞浸润、肺组织完全实变，其他肺叶主要为散在性实变。“羊水吸入为早期病变，新生儿急性呼吸窘迫综合症属于晚期或终末期病理生理过程，吸入性肺炎、新生儿气胸以及肺透明膜病居间并且彼此之间可能存在复杂关系……综上分析，王娟之子因患病理性新生儿气胸、肺透明膜病、新生儿急性呼吸窘迫综合症和脓毒症引起的急性呼吸功能衰竭而死亡。”（见尸检报告第7页）
二、泰兴二院医疗行为存在带过错
（一）医方产前检查存在不足，未适时提出分娩意见
规范要求“孕37周时应有主治医师以上的医生进行全面评估，提出适时分娩计划等处理意见” （《临床诊疗指南·妇产科学分册》人民卫生出版社，2007年1月第1版，第160页。）但是本案产妇未在孕37周行产前检查，孕39周产前检查时医方也未提出何时分娩的建议，而是在孕41+3周时因B超提示羊水偏少才决定行剖宫产终止妊娠，明显延迟。
（二）孕41周时未将产妇收住入院，未及时终止妊娠
妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称为过期妊娠，其使胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息、围生儿死亡等不良结局发生率增高。因此，应定期进行产前检查，适时结束分娩。
规范要求妊娠“≥41周收入院监测，判断胎盘功能……41周后每周做两次超声监测，观察羊水量” （《临床诊疗指南·妇产科学分册》人民卫生出版社，2007年1月第1版，第184页。）本案产妇孕41周至医方处产前检查，医方未予B超检查，未观察羊水量、未判断胎盘功能，也未将产妇收住院，若予收住入院当能及时发现羊水过少并终止妊娠。
（三）产妇胎膜早破，医方未予监测胎心
产妇8月1日14:05在护士站处插导尿管，随即在实习护士陪同下步行至病房等待手术，到达病房后即发现裤腿大片潮湿，实习护士汇报医师后告知产妇及家属为破水。产妇在临产前破膜系胎膜早破，医方剖宫产术中未见羊水，也可以证实产妇发生了胎膜早破。
胎膜早破后易发生感染，引发新生儿吸入性肺炎，脐带受压或脐带脱垂导致胎儿窘迫。因此诊疗规范要求“破膜后应当立即听心音，注意有无脐带脱垂。”（《妇产科学》人民卫生出版社，2008年1月第7版，第203页。）但是医方却未予任何处理，待产记录14:00后无任何检查记录，明显违反诊疗规范要求。由于医方未做胎心监测，也无法判断14:05至15:56期间胎儿在宫内是否发生缺氧。但是患儿神经元特异性烯醇化酶明显升高提示患儿存在严重的脑损伤，不能排除系宫内缺氧所致。
（四）剖宫产手术延误，术中出血1200ml
“凡已确诊妊娠≥41周者，有下列情况时应考虑终止妊娠：……羊水过少或羊水粪染” （《临床诊疗指南·妇产科学分册》人民卫生出版社，2007年1月第1版，第185页。）8月1日孕妇为孕41+3周，B超提示羊水偏少，此时无临产征象，医方考虑行剖宫产，预定于当日14:00手术。麻醉开始时间为15:15，手术开始时间为15:40，15:56取出胎儿，手术明显延误，且术中失血1200ml，出血量较大，不符合常规。
（五）患儿再次出现缺氧表现后，医方未予持续氧疗
患儿出生后短时间内出现缺氧表现，术中又未见羊水，医方此时应当考虑羊水吸入可能，做好新生儿复苏准备，应当予气管插管吸引以清理呼吸道、吸氧、密切观察患儿状况。（参见《临床诊疗指南·小儿内科分册》人民卫生出版社，2005年6月第1版，第45页。）
《妇产科新生儿记录单》记载，患儿出生10分钟后面色青紫，予吸氧后好转送病房，病房中无医护人员持续观察新生儿。其后患儿再次出现皮肤青紫，请儿科医师会诊后建议转院。核对医嘱，16:50之后医方并未予患儿吸氧、清理呼吸道等处理。
医方无助产士在病房中处理新生儿，未给予患儿持续吸氧，安排家属自行转院，在转院途中未予持续氧疗。患儿17:35到达泰兴医院时全身苍白，口唇紫绀，三凹征明显，发生严重的呼吸衰竭。
三、泰兴市人民医院医疗行为存在的过错
（一）胸腔闭式引流延误
省级医疗事故技术鉴定指出“胸片证实患儿存在气胸，因所摄胸片为插管后，故气胸发生的原因可能为加压给氧时产生，也可能是急救过程中产生。但在胸穿后效果不理想时，应及时处理。”（见江苏省医学会医疗事故技术鉴定书第5页）
患儿20:12摄胸片后明确诊断右侧气胸，肺压缩约25%。《护理记录》记载21:15才予胸腔穿刺，22:40才予胸腔闭式引流。使用呼吸机通气情形下，患儿出现气胸且胸腔穿刺效果不佳，医方应当及时行胸腔闭式引流，但是医方在胸穿后一个半小时才予闭式引流，医方对于患儿气胸的处理明显延误。
（二）患儿SPO2持续下降，医方未予积极处置
据护理记录，8月2日02:00后，患儿SPO2持续下降，02:00为81%，02:10为75%，03:00为72%，04:00为68%，06:00为56%，07:00为50%，患儿病情持续恶化，但是医方并未予以积极处置。特别是03:00调整呼吸机参数后，患儿缺氧状况并无改善，医方应当予胸片检查明确右侧气胸状况，但是医方延误至8月2日08:04才予医嘱胸片检查，X光片记载的检查时间为09:06，显示右肺压缩约70%，其后重新予胸腔闭式引流，患儿病情有所改善。
（三）未早期建议使用有效药物
8月2日晚间，医方建议使用“固尔苏”，并告知原告治疗效果不能保证。为了保证治疗效果，“固尔苏”应当在患儿出生24小时内使用。医方建议使用“固尔苏”时，已错过了最佳救治时机。
四、市省两级医疗事故鉴定均未分析剖宫产术中未见羊水原因
《手术记录》记载“于膀胱腹膜上2cm处，将子宫作一小横切口，未见羊水，钝锐性向两侧高处横行分离，至足够胎头娩出之长度约10cm。见先露：高浮，仍未见羊水。”产妇剖宫产术中无羊水是明确的事实，医疗事故鉴定对此却未作分析说明，未指出无羊水的原因；未分析羊水流尽对胎儿有无影响（破膜后至胎儿娩出期间无胎心监测等记录）。羊水流尽后，子宫壁直接压迫胎儿易发生宫内窘迫，患儿出生10分钟后即出现皮肤青紫，神经元特异性烯醇化酶明显升高，不能排除系宫内缺氧所致。
五、两医院医疗行为的过错与患儿死亡之间存在因果关系
泰兴二院未在产妇孕41周时收住院待产，未及时终止妊娠；产妇破膜后，未予监测胎心，未及时发现胎儿宫内缺氧；孕妇插入导尿管后自行步行至手术室，加快了羊水流出速度，剖宫产术中未见羊水；患儿出生1小时内两次出现缺氧表现，无医护人员在病房观察处理新生儿，未予持续吸氧，加重患儿病情；未予护送转院，导致患儿转院途中未能持续氧疗，发生严重的呼吸衰竭，出现严重的缺氧损伤。新生儿湿肺的治疗，一般病例无需处理，有皮肤发紫者给吸氧或CPAP有效。产妇术前羊水过少，术中未见羊水，若医方在患儿出现缺氧表现后，给予持续氧疗，应当能避免患儿发生呼吸衰竭。
泰兴市人民医院在患儿出现气胸表现时，胸腔闭式引流延误，导致患儿气胸治疗效果不佳；患儿SPO2持续下降，未予积极处置，加重患儿缺氧损伤；未早期建议使用有效药物。家属在治疗无望的情形下办理自动出院，患儿出院后迅即死亡。
