[简要案情]
    患者邱大生（化名），男，生于1942年6月，江苏宝应县人，2013年1月18日门诊拟诊胃癌收入江苏省人民医院（以下称医方）肝脏外科Ⅱ病区。1月29日医方予行胃癌根治术（毕2式），术后病理示腺癌。2月1日患者肛门恢复排气，医方予能全力500ml鼻饲，2月5日起医嘱每日予流质低脂饮食。2月5日护理记录示患者术后连续7日未排便。2月6日晚间患者出现腹痛腹胀，排尿困难，护士汇报医生后予导尿。2月7日凌晨，患者持续诉腹胀。2月7日9点，腹腔引流1700ml淡血性液体。2月7日10:00、12:00、13:00患者血压明显下降。2月7日18:00医方会诊考虑炎症性肠梗阻。2月8日4:30至16:30期间血压持续下降，医方予输血、多巴胺升压，无明显好转。2月8日17:30分，医方行剖腹探查术，术中发现胃肠吻合口输出袢20cm以下至距回盲部5cm处小肠肠管发黑坏死，予坏死小肠切除，见明显肠系膜静脉血栓。术后患者转至ICU继续治疗。2013年2月28日患者出院，出院诊断：胃恶性肿瘤、肠坏死。出院医嘱：1、转入南京军区南京总医院继续治疗；2、全胃肠外营养。
    2013年2月28日患者入住南京军区南京总医院普通外科37区，入院诊断：短肠综合征、胃癌术后。3月19日患者出院，出院医嘱：转汤山分院行肠康复治疗。患者每日需行全胃肠外营养治疗。2013年12月后，患者入住宝应县人民医院继续行肠内外营养等对症治疗，直至2014年8月14日死亡（一审诉讼期间）。
    2013年5月，因对医方医疗行为持有异议，患者家属来至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在详阅材料后明确告知，医方术后的诊疗行为存在原则性错误，且与患者目前的损害短肠综合征有直接关系。邱大生遂委托王金宝主任及本所陈鹏律师于2013年6月向南京市鼓楼区人民法院（以下称为鼓楼法院）提起医疗损害赔偿诉讼。
[诉辩意见]
    患方认为：医方术后未采取有效措施预防肠系膜静脉血栓形成；观察病情不仔细，未及时发现肠管坏死征兆；剖腹探查术延迟，导致患者大部分小肠坏死而切除，造成短肠综合征。医方诊疗行为存在过错，与患者发生短肠综合征存在直接因果关系，应承担主要责任。
    医方认为：我院医疗行为符合卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理护理规范常规，不存在过错。
[鉴定意见]
    经原告申请，受鼓楼法院委托，南京医学会于2014年1月8日出具了医疗损害鉴定书。鉴定书分析说明如下：
    患者胃癌诊断明确，有手术指证，无禁忌症，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处，术后予引流、抗炎、补液、抑酸等治疗，处理符合医疗常规。无规范要求进行预防性抗凝治疗。
    患者术后腹腔引流量逐渐减少，但2月5日起腹腔引流量增多，医方2月1日以后仅2月4日、2月7日有病程记录，说明其对患者术后病情重视程度不够；在患者2月6日晚出现腹痛腹胀、2月7日8时发现腹腔引流出1000ml暗红色液体的情况下，对病情异常认识不足；在患者2月7日10时出现血压下降等生命体征不稳的情况下，未及时把握剖腹探查手术时机。医方术后对患者病情疏于观察，延误手术时机，存在医疗过错。

    患者经第二次手术探查，发现肠系膜静脉血栓形成致小肠管坏死，而切除坏死小肠管。肠系膜静脉血栓形成为胃癌根治术后少见的严重并发症，难以防范。
    患者小肠管坏死而切除与术后并发症及未能得到及时诊治存在因果关系。
    医方第二次手术记录关于小肠管切除的范围描述不清，术后病理检查报告坏死小肠长约2米，且患者后期在其他医院行造瘘口回纳术的情况不详，缺少对患者缺损小肠管范围的客观证据，故目前难以对伤残等级作出判断。
    鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为同等因素。患者目前伤残等级尚难确定。
    上述鉴定意见的出后，原告对其予以认可，被告医院则持有异议而申请江苏省医学会进行重新鉴定。
    鼓楼法院经过开庭质证，对被告提出的术后密切观察患者病情，在并发症防范方面不存在过错的辩解未予采信，对被告要求重新鉴定的申请不予准许，上述市级鉴定意见生效。
[一审判决]
    依据南京医学会上述鉴定意见，鼓楼法院于2014年10月20日作出了一审判决，判令被告江苏省人民医院对原告邱大生的损害承担50%的赔偿责任，共计赔偿医疗费、护理费、一次性护理用品费、住院伙食补助费、交通住宿费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等58万余元。
    关于患者的伤残等级，虽然鉴定意见未予明确，但在庭审中，原被告双方根据南京军区南京总医院手术记录的“患者切割后小肠67公分”，正常成人小肠长度为3至5米的事实，协商一致确认患者的伤残等级为三级。
    上述一审判决作出后，被告医院不服而向南京市中级人民法院（以下称为南京中院）提起上诉。二审期间查明患者邱大生已于一审诉讼期间死亡，故2015年1月22日，南京中院裁定将本案发回鼓楼法院重审。
    2015年4月20日，鼓楼法院依据南京医学会鉴定意见以及患方未予变更的诉讼请求，再次作出一审判决，判令被告江苏省人民医院对原告邱大生的损害承担50%的赔偿责任，共计赔偿医疗费、护理费、一次性护理用品费、住院伙食补助费、交通住宿费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等58万余元。
    关于患者虽然在诉讼过程中死亡仍继续判赔残疾赔偿金，鼓楼法院认为：残疾赔偿金是按照抽象损失来进行赔偿的，采取定型化赔偿，设置有固定的赔偿标准和期限，期限在损害结果明确后就根据法律规定明确下来，不受之后其他各种因素的影响。
[二审判决]
    首次一审判决作出后，被告医院不服，向南京中院提起上诉。主要上诉理由为南京医学会的鉴定意见不应作为定案根据；对于术后并发症的处理，该院不存在过错；本案应当重新鉴定，原审法院不予重新鉴定，缺乏程序合法性。
    二审期间，患者邱大生的家属向法院告知，患者已于2014年8月15日死亡，并申请作为二审被上诉人参加诉讼。
    在二审法院召集的谈话中，本所代理人陈述患者去世后，家属未向诉讼代理人告知患者已去世的情况，家属也不了解不告知可能产生的相应法律后果，所以在原审法院诉讼过程中未告知患者已死亡的事实。
    2015年1月22日，南京中院裁定将本案发回鼓楼法院重审。

    再次一审判决作出后，被告江苏省人民医院不服，再次提出上诉。主要上诉理由为：1、南京医学会鉴定意见不应作为定案根据，本案应当重新鉴定；2、残疾赔偿金本质上是侵权人赔偿受害人未来一定期间的预期收入损失，患者在诉讼期间已经死亡，未来预期收入损失并未实际发生，原审法院在对患者死亡原因、原因力大小尚未查清的情况下，径直判决赔偿残疾赔偿金明显缺乏事实和法律依据。
    南京中院经开庭审理后认定：原审法院采信南京医学会鉴定意见而不予重新鉴定有相应的事实和法律依据；患者存在残疾赔偿金的事实是明确的。患者虽在诉讼过程中死亡，但其直至死亡前一直在治疗与本案所涉医疗损害相关疾病，原审法院结合本案实际情况，按照相关规定认定残疾赔偿金并无不当。
    2015年7月2日，南京中院作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
    本所王金宝及陈鹏律师继续担任两次二审患方的委托代理人。
[申诉裁定]
    上述二审判决作出后，江苏省人民医院依然不服，而向江苏省高级人民法院（以下称为江苏高院）申请再审，理由是：一、南京医学会鉴定意见无事实依据，本案应当进行重新鉴定，原审不予准许，侵犯其诉讼权利；二、残疾赔偿金本质上是侵权人赔偿受害人未来一定期间的预期收入损失，患者在诉讼期间已经死亡，未来预期收入损失并未实际发生，原审法院在对患者死亡原因、原因力大小尚未查清的情况下，径直判决赔偿残疾赔偿金明显缺乏事实和法律依据。
    江苏高院经审查认为：残疾赔偿金采用的是“定型化”的计算方式，即采用“劳动能力丧失说”的定型化赔偿模式，而非“收入丧失说”的实际差额化赔偿模式。因此，作为受害人，当其受到损害后残疾等级一旦确定，其相对应的残疾赔偿金的财产权利也相应产生，不因权利主体的死亡而灭失。且本案中，患者虽在诉讼过程中死亡，但其直至死亡前一直在治疗与本案所涉医疗损害相关疾病，其死亡前已经双方协商一致确认残疾等级为三级，一审法院结合本案实际情况，按照相关规定认定残疾赔偿金赔偿数额，并无不当。本案虽然未经鉴定确认患者的死亡原因，但本案系因患者遭受医疗损害导致残疾主张江苏省人民医院承担赔偿责任，并非以患者的死亡作为侵权损害的后果，故江苏省人民医院关于一、二审未查清患者的死因判赔残疾赔偿金缺乏事实和法律依据的主张，二审法院未予支持，亦无不当。
    2016年7月20日，江苏高院作出了“驳回江苏省人民医院的再审申请”的申诉裁定。
    本所王金宝及陈鹏律师继续担任江苏高院申诉复查阶段患方的委托代理人。
[医事法学评析]
    本所代理人认为：医方的医疗行为存在违反医疗规范、诊疗常规的过错，术后病情观察不仔细，未及时发现肠管坏死征兆，剖腹探查术延迟，导致患者大部分小肠坏死切除，造成短肠综合征，医方依法应当承担主要责任。具体详述如下：
    一、术后护理中病情观察存在不足，导致未及时发现肠管坏死征象
    胃癌根治术手术创伤较大加之患者年龄较大，医方在术后应当密切观察病情以便及时处理可能发生的并发症。胃癌手术病人的术后护理要求“定时监测血压、心率、脉搏、呼吸的变化；禁食期间持续胃肠减压，定时冲洗胃管，观察胃液的颜色、性质及量；若病人出现腹胀、恶心、呕吐等梗阻症状，立即通知医生并做好紧急手术治疗的准备；保持引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液量、颜色及性状，发现异常及时通知医生。”（《临床诊疗指南·护理学分册》，人民卫生出版社，2008年版，第126、154、155页。）

    对照前述诊疗规范的要求，在患者术后护理中病情观察存在明显不足：
    （一）腹腔引流液观察不仔细，发生变化后未及时汇报医生
    根据体温单记载，患者术后第1至9日内腹腔引流液量分别为 25ml、50ml、250ml、90ml、50ml、0ml、200ml、340ml、1700ml 。很明显患者术后腹腔引流液量经历了一个渐止后再次发生乃至增多的过程。但是核对护理记录单，自2月2日至6日期间再无腹腔引流液量、颜色及性状的记录，也无相关病情汇报记录。腹腔引流液是观察腹腔内情况的直接征象，特别是本病例腹腔引流液经历了一个停止后再次发生且明显增多的过程，医方应当更加提高警惕。但是由于医方病情观察存在不足，无从判断引流液的颜色及性状，医方也未能及时采取有效的诊疗措施。
    （二）胃肠减压观察不仔细
    2月2日至6日期间，护理记录单无胃液颜色、性质及量的记录，也无相关病情汇报记录，仅体温单记录了胃液量，不利于判断术后胃肠道状况。
    二、病程记录不仔细，未及时记录腹腔引流液变化状况
    《病历书写基本规范》第22条第2款第2项规定“书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”术后医方2月2日、3日、5日、6日无病程记录，特别是2月5日、6日患者腹腔引流液出现明显变化，病程记录无相关处理意见记载，明显不符合规范要求。这与护士未仔细观察腹腔引流液情况，未及时向医生汇报病情有关。未及时发现腹腔引流液变化情况，导致医方未能正确判断肠管血运状况，剖腹探查术明显延迟。此外，临时医嘱记载2月7日大抢救一次，但病程记录中无相关记录。
    三、医方对肠梗阻的诊疗存在不足，导致剖腹探查术明显延迟
    （一）肠梗阻的诊断明显延误
    患者术后2月1日肛门恢复排气，医方予能全力500ml鼻饲，2月5日起医嘱每日予流质低脂饮食。2月5日护理记录记载患者术后连续7日未排便，另据体温单记载患者2月6日亦未排便。
    2月6日晚间患者出现腹痛腹胀，排尿困难，护士汇报医生后予导尿。2月7日凌晨患者仍诉腹胀，医方予停止鼻饲、查电解质。2月7日早间，医方予腹部B超及床边腹部平片检查。B超示肠腔扩张未见腹水，腹平片示未见明显气液平。患者胃癌根治术后、腹痛腹胀、术后连续8日未排便，B超提示肠腔扩张，医方应当考虑肠梗阻可能，但是医方直至7日18:00才考虑炎症性肠梗阻（见2月7日18:00病程记录），明显延误。
    （二）考虑肠梗阻后，未积极寻找梗阻原因，未判断肠管血运状况
    “确诊肠梗阻后，需明确梗阻部位、梗阻原因、肠壁血运。判断肠管是否坏死，是决定治疗方法和手术时机的依据。下列10项诊断指标可供参考，具备其中2项者提示有绞榨性肠梗阻的可能，应施行手术治疗：1）腹痛不缓解或腹胀加重；2）腹胀不对称，可见肠型及蠕动波，隆起的肠管有触痛；3）体温≥38℃；4）脉搏≥100次/分；5）白细胞＞15×109/L；6）血红蛋白＜90g/L；7）有腹膜刺激征；8）出现腹腔积液，尤其血性腹水（叩诊、B超、CT、腹穿证实）；9）影像学检查显示肠袢扩张加重且位置不变；10）休克。”（《临床诊疗指南·外科学分册》，人民卫生出版社，2006年版，第200、201页。）
    患者2月6日晚间即出现腹痛腹胀，2月7日期间无缓解；2月7日2:00起脉搏加快达120次/分以上，呼吸频率加快；白细胞计数持续升高，2月7日2:33为15.09，13:49为16.04，2月8日0:25为19.38；2月7日患者腹腔引流液明显增加达1700ml且为淡血性液体；2月7日患者多次出现一过性血压下降，13:00血压90/48,脉搏150次/分，出现休克症状。2月7日无尿量记载，2月8日尿量记载10ml。2月7日患者多项指标出现异常，提示存在肠壁血运障碍，特别是D-二聚体升高达2.71mg/L，应当考虑手术探查，但是医方并未采取积极的手术治疗方法。

    （三）肠梗阻保守治疗存在过错
    “肠梗阻的一般治疗包括禁食水，持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，应用抗生素防治感染与毒血症，低压灌肠等。”（《临床诊疗指南·外科学分册》，人民卫生出版社，2006年版，第202页。）医方2月5日长期医嘱每日低脂流质饮食一次，该长期医嘱直至2月8日剖腹探查术后才予停止；且2月7日8:21医方临时医嘱能全力500ml鼻饲；医方未予禁食违反诊疗规范。
    四、剖腹探查术明显延迟，导致患者大部小肠坏死切除
    如前文所述，患者2月7日下午即出现了明显的肠管坏死的征兆，医方未予及时手术治疗，存在过错。2月8日8:00病程记录示：医方会诊后准备剖腹探查。医方在2月8日早间即考虑剖腹探查，事实上却延误至16:00才决定行急诊剖腹探查，明显延误。术中发现肠系膜静脉血栓形成，大部小肠坏死，不得不手术切除。
    五、医方未采取有效措施预防肠系膜静脉血栓形成
    “肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流瘀滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第460页。）
    《手术同意书》中明确记载了手术风险包括术后深静脉血栓形成，医方在意识到有深静脉血栓形成的可能情形下，却未采取任何有效的预防措施，其诊疗行为存在明显过错。
    深静脉血栓形成“手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素，给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人做四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第619页。）根据诊疗规范，深静脉血栓形成是已明确被充分认识的术后并发症，该病的治疗原则首在预防，且有一整套的预防处置措施。如果医方按照规范要求尽到高度注意义务，术前、术后采取积极措施对其进行预防，该并发症就完全可以避免。
    患者入院时凝血功能正常，1月19日凝血四项及1月26日D-二聚体检查正常，1月29日胃癌根治术后未进行凝血功能检查，2月7日D-二聚体升高达2.71mg/L，2月8日10:58临时医嘱予使用肝素钠。可见医方在术后并未采取有效诊疗措施，以预防深静脉血栓形成。
    “肠系膜上静脉血栓形成的症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状……本病的诊断主要依靠病史和临床表现，应及早诊断，及早治疗。”（《外科学》人民卫生出版社，第7版，第460页。）若医方密切观察患者病情变化，注意患者的异常体征，则完全有可能早期发现血栓形成，及早手术治疗以避免大部份小肠坏死切除结果的发生。
    六、医方的诊疗过错与患者损害后果之间存在直接因果关系
    患者在医方处行胃癌根治术，术前检查除心动过速外无其他明显异常。术后医方未采取有效措施预防深静脉血栓形成；医方病情观察不仔细，未及时发现肠梗阻症状；2月7日相关指标提示存在肠管坏死可能时，医方未予剖腹探查；特别是医方2月8日考虑行剖腹探查术后仍然无故延迟至当日晚间才予手术。由于医方的手术延误，患者绝大部分小肠已坏死，不得不手术切除，造成短肠综合征的后果。

    综上所述，医方的诊疗行为存在过错，其过错与患者短肠综合征的发生存在直接因果关系，医方依法应当承担主要责任。