产程处理及生后抢救不当致新生儿一级伤残，

无锡市妇幼保健院赔偿30余万元

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

[简要案情]

    患儿李某，男，无锡市人，2014年6月21日生，死于2017年6月23日。

    原告之母陆某因“停经40+2周，不规则腹痛一小时，伴见红”，于2014年6月10日20:22入住被告无锡市妇幼保健院十八病区。当时该病区没有值班医生，直至当日23:00值班医生才在护士的电话通知下赶到病房，同时开始相关诊疗行为。产妇于6月11日凌晨五点半左右分娩一男婴（原告），出生时Apgar评分1分钟4分、5分钟5分，羊水量400ml，羊水Ⅲ°污染。原告出身后被告给予吸痰、注射VK等处理后，症状未见好转，遂转入该院新生儿科治疗。入院后体格检查除神经反射未引出，其他未见异常，初步诊断：新生儿窒息、缺氧缺血性脑病？修正诊断：新生儿窒息、缺氧缺血性脑病。14日头颅CT示：1、符合新生儿缺血缺氧性脑病（Ⅱ°-Ⅲ°）2、轻度脑水肿。自此，原告一直在被告新生儿科治疗。2017年6月23日16时30分，患儿因支气管肺炎死亡。

    2014年7月，经向本所主任、医学硕士王金宝律师咨询，患儿家长决定委托王金宝律师等向原无锡市崇安区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。

[诉辩意见]

    患方认为：医方在产中处置及新生儿产后的抢救，均存在明显过错，病历记录明显违反规范，与新生儿窒息等严重后果有直接关系，至少应承担主要责任。

    医方认为：患儿罹患脑瘫值得同情，但这是疾病发生、急剧演进的结果，我院的医疗处置不存在违反诊疗规范之处，与患儿损害后果之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。

[鉴定意见]

    一、市医学会鉴定意见

    受原无锡市崇安区人民法院委托，无锡市医学会于2015年6月11日出具了医疗损害鉴定意见：医方的医疗行为存在医疗过错，不能排除因抢救不及时而造成的人身损害后果，构成医疗损害。患者功能障碍的残疾等级为一级，原因力为轻微因素。鉴定书分析认为：医方在胎儿娩出后至入住新生儿科病房期间，医患双方虽均认可已实施抢救，但医方无抢救措施的记录，存在过错，不能排除因抢救不及时而造成的人身损害后果。因此，医方的医疗过错行为在患儿的人身损害后果中的原因力为轻微因素。医学护理学建议：积极进行专科康复治疗。三期鉴定：长期护理依赖。

    市级鉴定意见作出后，原告不服申请重新鉴定，暂时未获得准许。在经过无锡市医学会的鉴定异议答复及多次质证和重新鉴定申请后，一审法院最终决定委托江苏省医学会对本案进行重新鉴定。

    二、省医学会鉴定意见

    受原无锡市崇安区人民法院委托，江苏省医学会于2016年11月11日出具了医疗损害鉴定意见：患儿构成一级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患儿目前的损害后果之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。

    鉴定书分析认定如下：

    医方诊疗行为中存在下列过错：1、医方待产记录仅记录1次，其用产科护理记录单记录第一产程过程，记录内容并不完整，无胎头位置记录；2、患者入院后医方行胎心监护2次，但监护时间记载有误；3、医方予以人工破膜，羊水Ⅱ°，并给予吸氧，但重视不够，破膜前后胎心情况产时记录单未记录；破膜后胎头位置也未记录；4、医方对所行的连续胎心监护未及时评估，也未能做到对可能存在的异常发现和判断；5、新生儿娩出后Apgar评分1分钟4分，5分钟评5分，新生儿窒息诊断成立；对于新生儿复苏抢救，医方产时及病程记录中均未记录；而新生儿1分钟评4分，同时也提示胎儿有宫内缺氧存在。

    鉴定书对因果关系分析如下：

    医方在产妇产程中对于可能存在的胎儿宫内异常情况不排除未能尽早发现，且新生儿娩出后的黄金抢救时间段，具体抢救措施、时间及效果等均无记录，无法证明其抢救过程中的规范性，故认为与患儿目前情况之间有一定因果关系。

    根据无锡市崇安区人民法院2016-06-22补充提交的鉴定依据，患儿存在15q11.1-q11.2染色体区域良性缺失，以及提供的相关文献报道——15q11.2缺失可导致发育迟缓，并增加发生全身癫痫及局灶性癫痫的敏感性，与神经精神障碍、行为障碍、轻度畸形密切关联。

    因此，综合考虑分娩是一个变化较快、风险较高、较复杂的过程，而不同胎儿对同样缺氧的耐受程度也具有个体差异等因素存在，故建议原因力为次要因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿构成一级伤残。

[审理结果]

    经过多次庭审，2017年7月27日，在新组建的无锡市梁溪区人民法院的主持下，原被告双方达成如下调解协议：被告无锡市妇幼保健院一次性赔偿医疗费、营养费、护理费、护理用品费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金共计30余万元。

[医事法学评析]

    一、医方对产妇待产及生产过程的记载明显违反病历书写规范，导致重要案件事实无法查清。

    （一）已经法院及市医学会鉴定予以确定的病历记载不规范情形。

    1、2014年6月10日及6月11日的两份监护报告单不作为鉴定依据。

    2、产妇系2014年6月10日20:22入住，但医方所有诊疗行为开始时间及记录时间却均在23:00以后。

    3、医方对产妇出血后的治疗措施不到位。

    （二）除了两份监护报告单不能作为鉴定依据，患方认为由于医方2014年6月11日产程进展图上图与产程进展图下图、产时记录、产科护理记录单（产前）不一致，导致产妇宫口何时开全、胎儿何时娩出及胎儿娩出方式无法确定，进而无法确定医方在产妇待产过程中的诊疗行为是否规范。

    1、产程进展图上图显示宫口开全时间是2014年6月11日5时，但产时记录、护理记录单记载的却是4:15。

    2、产程进展图上图显示胎儿娩出时间是2014年6月11日5：:30左右，但产时记录、护理记录单记载的却是4:48。

    3、胎儿娩出方式在产程进展图上图标注的是虚线，根据产程图绘制常规，应当理解为胎吸或者产钳助产或剖宫产，但在产时记录中仅有“阴道分娩”。

    4、产程进展图上图中有胎头下降的时间点记载，但在产时记录、护理记录及产程进展图下图均无记载，产时记录仅在4:15时标注“S2+”，且与产程进展图上图不一致。胎头下降是评价产妇分娩难易的重要指标，由于不一致及缺失同样也难以判断分娩难易。

    另外，胎儿娩出时，医方未观察羊水形状，也未观察胎儿皮肤、胎膜、脐带情况，导致无法判断患儿出生时缺氧的严重程度。

    二、根据上述病历记载不规范情形，医方还存在人工破膜后，对孕妇和胎儿未予规范监护，导致延误诊断胎儿宫内窘迫逐渐加重，错失处置良机的过错。

    医方6月11日3:30行人工破膜时，“羊水Ⅱ°污染”，根据人民卫生出版社出版的第八版《妇产科学》教材规定，医方应当立即进行胎心监护，若正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，应当尽快采取措施结束分娩，防止引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿（177-181）。遗憾的是：根据现有证据可以判定医方没有进行胎心监护，因而无法判定患儿当时的客观情况。

    虽然病历中记载医方使用听诊器听取胎心，但其在第一产程活跃期和第二产程分别听取胎心 次，远未达到上述《妇产科学》教材规定的“活跃期应每15-30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。第二产程应每5-10分钟听1次胎心”。而且“此法能方便获得每分钟胎心率，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系。”

    因此，正是医方存在上述过错才直接导致不能及时发现胎儿存在宫内窘迫情形，进而导致新生儿窒息。

    三、医方对新生儿窒息抢救措施不到位进一步加重患儿病情。

    上述《妇产科学》教材明确指出：针对急性胎儿窘迫，无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备，稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后清理上呼吸道，如胎儿活力差则要立即气管插管洗净气道后再行正压通气。（第120页）上述《儿科学》教材也明确要求“出生后立即进行复苏及评分，不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生、助产士（师）及麻醉师共同协作进行”且规定了详细的复苏方案、严格的复苏步骤。

    根据上述规范，医方应当在人工破膜发现羊水Ⅱ°污染时，就应通知儿科医生、麻醉师等做好新生儿抢救准备，且严格按照ABCDE复苏步骤进行抢救。但本案医方一方面未记载患儿出生时医方未观察羊水形状，也未观察胎儿皮肤、胎膜、脐带情况，导致无法判断患儿出生时缺氧的严重程度，另一方面儿科医生是患儿出生后近半小时后才赶到产室进行抢救，而且由于无抢救措施记录，无法得知其复苏步骤。因此，医方的医疗行为明显违反诊疗规范，直接导致新生儿窒息病情进一步加重。

    实际上，根据患儿入住儿科后的表现如阿普加评分无明显变化、使用负荷苯巴比妥抽搐仍无好转，也可以提示患儿出生时缺氧严重，且出生后至儿科进行治疗这段时间医方可能未采取抢救措施导致病情加重。故医方应对患儿的损害后果承担主要责任。